способ лечения врожденного вывиха надколенника

Формула изобретения

1. Способ лечения врожденного вывиха надколенника, включающий мобилизацию и смещение четырехглавой мышцы кнутри, рассечение сухожильно-связочного аппарата надколенника с его внутренней стороны с образованием двух лоскутов и их соединением в виде дубликатуры, перемещение собственной связки надколенника с костной площадкой бугристости до установления надколенника в свое ложе с фиксацией, дозированную разработку движений в коленном суставе с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, отличающийся тем, что после установки надколенника в анатомически правильное положение фиксирующие его спицы проводят со стороны верхнего полюса косопродольно, с перекрестом по фронтальной плоскости и, огибая собственную связку, выводят наружу на уровне места ее крепления с фиксацией концов спиц на внешней опоре аппарата.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что у детей и у взрослых пациентов перемещенную собственную связку надколенника фиксируют поднадкостнично.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при лечении больных с патологией коленного сустава.

Известен способ лечения врожденного вывиха надколенника, заключающийся в продольном разрезе по средней линии бедер, отсечения широкой мышцы от капсулы сустава, отделении ее от прямой мышцы и в менее натянутом положении подшивании к ней, отсечении собственной связки надколенника с костной пластинкой и перенос ее кнутри с подшиванием к новому ложу, подшивании по внутреннему краю прямой мышцы к внутренней широкой мышце фасции, иммобилизации гипсовой лонгетой (Многотомное руководство по ортопедии и травматологии/ том 2 - Ортопедия, под ред. М.В.Волкова, - М.: Медицина, - 1968 г., с.652).

Однако известный способ травматичен, поскольку предусматривает большой разрез мягких тканей. Отсечение наружной широкой мышцы от капсулы коленного сустава уменьшает мышечную силу. Подшивание прямой мышцы к внутренней широкой мышце кетгутовыми швами недостаточно укрепляет внутренний край надколенника. Фиксация надколенника гипсовой лонгетой не исключает частичный возврат надколенника кнаружи, вследствие наступления ретрации мышц после анестезии.

Известен также способ лечения врожденного вывиха надколенника, включающий мобилизацию четырехглавой и наружной широкой мышц бедра, смещение четырехглавой мышцы кнутри, рассечение сухожильного растяжения внутренней широкой мышцы и ее мышечного брюшка до средней трети с образованием двух лоскутов и их соединения в виде дубликатуры, перемещение собственной связки надколенника с костной площадкой бугристости большеберцовой кости кнутри до установки по средней линии, укрепление внутренней широкой мышцы, фиксацию и дозированную разработку движений в коленном суставе с помощью компрессионно-дистракционного аппарата (Патент РФ №2190364, опубл. 10.10.02, Бюл. №28).

Однако при использовании известного способа в ходе дозированной аппаратной разработки движений в коленном суставе, в ряде случаев возможен отрыв собственной связки надколенника, что обусловлено ее неадаптированностью к изменившимся условиям статико-динамической нагрузки.

Задачей изобретения является разработка способа лечения врожденного вывиха надколенника, обеспечивающего предупреждения отрыва собственной связки за счет ее механического укрепления на период разработки движений в коленном суставе.

Указанная задача решается тем, что в способе лечения врожденного вывиха надколенника, включающем мобилизацию и смещение четырехглавой мышцы кнутри, рассечение сухожильно-связочного аппарата надколенника с его внутренней стороны с образованием двух лоскутов и их соединением в виде дубликатуры, перемещение собственной связки надколенника с фиксацией ее по средней линии, а также дозированную разработку движений в коленном суставе с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, после установки надколенника в анатомически правильное положение фиксирующие его спицы проводят со стороны верхнего полюса косопродольно, с перекрестом во фронтальной плоскости и, огибая собственную связку, выводят наружу на уровне места ее крепления.

При этом предусматривается, что:

- при тяжелых формах вывиха и у взрослых пациентов собственную связку надколенника перемещают и фиксируют вместе с частью бугристости большеберцовой кости;

- у пациентов детского возраста и у взрослых с легкой формой вывиха перемещенную собственную связку надколенника фиксируют поднадкостнично.

Предлагаемый способ лечения врожденного вывиха надколенника поясняют описанием, примером его клинического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг.1 - компьютерная томограмма коленного сустава больной до лечения:

Фиг.2 - рентгенограмма коленного сустава в ходе дозированной разработки движений с помощью компрессионно-дистракционного аппарата и фиксации надколенника косопродольно, перекрестно проведенными спицами;

Фиг.3, 4, 5 - рентгенограммы коленного сустава больной после лечения;

Фиг.6, 7 - вид больной после лечения; функциональный результат.

Способ осуществляют следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами проводят фиксирующие спицы на уровне проксимальной и средней трети голени, которые в натянутом состоянии крепят на внешних опорах, соединяемых между собой резьбовыми стержнями. После этого производят разрез мягких тканей, через который отделяют наружную широкую мышцу от фасций и мышц, расположенных сзади от нее. При этом сухожилие наружной широкой мышцы не отделяют от сухожилия прямой мышцы. Четырехглавую мышцу перемещают кнутри и одновременно с этим возвращают надколенник в его ложе, устанавливая в анатомически правильное положение. Вдоль волокон рассекают сухожильно-связочный аппарат с внутренней стороны надколенника с формированием двух лоскутов. Сформированные лоскуты накладывают один на другой и в виде дубликатуры фиксируют между собой.

Далее при тяжелых формах вывиха и у взрослых отделяют бугристость большеберцовой кости и вместе с прикрепленной к нему собственной связкой надколенника смещают кнутри до установки по средней линии. Перемещенный таким образом участок бугристости большеберцовой кости фиксируют спицами с упорными площадками, концы которых крепят на внешней опоре. Одновременно с этим установленный в анатомически правильное положение надколенник фиксируют аналогичными спицами, которые проводят со стороны его верхнего полюса косопродольно, с перекрестом во фронтальной плоскости и, огибая собственную связку, выводят наружу на уровне места ее крепления. Одни концы этих спиц также фиксируют на внешней опоре аппарата, а другие скусывают и погружают под кожу.

У детей и подростков, а также при легких формах вывиха у взрослых, производят отделение только собственной связки, которую после смещения и центрации фиксируют поднадкостнично. Фиксацию надколенника в этом случае также производят описанным выше способом.

На завершающем этапе операции производят ушивание ран, выполняют контрольную рентгенографию и стабилизируют системы аппарата.

В послеоперационном периоде в течение трех-четырех недель осуществляют аппаратную фиксацию коленного сустава. Одновременно с этим, начиная с третьего-пятого дня, в указанном суставе производят активно-пассивную разработку движений в диапазоне сгибание-разгибание при постепенно увеличивающейся амплитуде.

После достижения сращения перемещенного фрагмента бугристости большеберцовой кости с подлежащим участком и достижения возможности активного сгибания и разгибания коленного сустава в диапазоне 50-60 градусов аппарат демонтируют. Больному назначают курсы ЛФК и физиотерапии для дальнейшей разработки движений в суставе.

Практическое выполнение способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Больная С., 22 лет, поступила в клинику с диагнозом: врожденный вывих надколенника; амплитуда движений в коленном суставе, активно: сгибание до 40, разгибание - до 170 градусов.

Для нормализации анатомических взаимоотношений и амплитуды движений в коленном суставе больной выполнена операция: реконструкция мышечно-связочного аппарата коленного сустава, динамическая разработка движений в суставе с помощью аппарата внешней фиксации.

В ходе операции осуществлено проведение фиксирующих спиц на уровне проксимальной и средней трети голени, которые в натянутом состоянии закрепили на внешних опорах, соединяемых между собой резьбовыми стержнями. После этого произвели разрез мягких тканей, через который отделили наружную широкую мышцу от фасций и мышц, расположенных сзади от нее, сохранив связь сухожилия наружной широкой мышцы с сухожилием прямой мышцы. Четырехглавую мышцу переместили кнутри и возвратили надколенник в его ложе. Вдоль волокон рассекли сухожильно-связочный аппарат с внутренней стороны надколенника и сформировали два лоскута, которые в виде дубликатуры фиксировали между собой.

Далее отделили собственную связку надколенник от бугристости большеберцовой кости и сместили кнутри до установки по средней линии. В приданном положении ее фиксировали швами поднакостнично. Одновременно с этим установленный в анатомически правильное положение надколенник фиксировали спицами, которые провели со стороны его верхнего полюса косопродольно, с перекрестом во фронтальной плоскости. Одни концы этих спиц, огибая собственную связку, вывели наружу на уровне места ее крепления и фиксировали на внешней опоре аппарата, а другие погрузили под кожу.

На завершающем этапе операции произвели ушивание ран, выполнили контрольную рентгенографию и стабилизировали системы аппарата.

В послеоперационном периоде в течение 21 дня осуществляли аппаратную фиксацию коленного сустава. Одновременно с этим, начиная с третьего дня, производили в нем активно-пассивную разработку движений в диапазоне сгибание-разгибание при постепенно увеличивающейся амплитуде. Признаков отрыва собственной связки надколенника не отмечалось.

После достижения возможности активного сгибания и разгибания коленного сустава в диапазоне 50-60° аппарат демонтировали. Больная прошла курсы ЛФК и физиотерапии. На момент выписки: ось конечности правильная, надколенник и анатомически правильном положении, движения в коленном суставе активно: сгибание - до 80, разгибание - до 180 градусов. На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат лечения сохраняется: движения в коленном суставе в полном объеме.

Использование предложенного способа лечения врожденного вывиха надколенника в клинике РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова показало, что его применение обеспечивает сохранность собственной связки надколенника в ходе ранней дозированной разработки движений в коленном суставе за счет ее механического укрепления.