способ лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами

Формула изобретения

Способ лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами, заключающийся в выполнении после операции пункций плевральной полости и удаление плеврального выпота, отличающийся тем, что не менее чем за 3 ч до операции дополнительно проводят однократную пункцию плевральной полости и удаление плеврального выпота, и не менее чем через сутки после операции выполняют дополнительные пункции плевральной полости с интервалом не менее суток, причем при выполнении каждой пункции и после удаления плеврального выпота в плевральную полость последовательно вводят 20000 ед контрикала и 300 мг мексидола.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами, которые в 100% случаев сопровождаются плевропульмональными осложнениями.

Известен способ лечения плевропульмональных осложнений, а именно панкреатогенных плевритов (В.И.Филин, А.Л.Костюченко. "Неотложная панкреатология". - СПб.: Питер. - 1994. - С.301) заключающийся в выполнении после операции пункций плевральной полости и удалением плеврального выпота.

Недостатками известного способа является, недостаточная эффективность выполняемой процедуры, так как: плевральная полость пунктируется после операции и лишь при функционально значимом плеврите, т.е. при уже существенном снижении жизненной емкости легких, оксигенации крови и выраженном нарушении вентиляционно-перфузионных отношений.

Кроме того, в 70% случаев наблюдаются упорные рецидивы плевритов, которые требуют многократных повторных пункций плевральной полости. Высокий процент рецидивов плевритов обусловливает дорогостоящее наблюдение за плевральными полостями, включающими частые рентгенографии грудной клетки и ультразвуковое исследование. Нередко плевральные выпоты инфицируются (гематогенным или лимфогенным путем), что приводит к эмпиеме плевральной полости, которую необходимо дренировать из нескольких точек. Дренажи требуют тщательного ухода за ними и в 9-15% приводят к флегмоне грудной клетки. Эмпиема плевры часто осложняется остаточным полостями, отшвартованиями, которые требуют оперативного лечения из торакотомического доступа, нередко заканчивающиеся декортикацией легкого.

Предлагаемое изобретение просто в использовании, не требует дополнительного оборудования и приспособлений, надежно и эффективно решает задачу лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами.

Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности лечения. Использование предлагаемого способа, включающее многократное пункционное последовательное введение в плевральную полость поликомпонентного лекарственного раствора, состоящего из ингибитора протеаз - контрикала (20000 ед) и синтетического ингибитора свободнорадикальных процессов (мембранопротектора) - мексидола (300 мг), позволяет снизить в плевральной полости уровень ферментов поджелудочной железы (в первую очередь - амилазы), калликреина и продуктов перекисного окисления липидов (ППОЛ). Это снимает эндотоксический бронхоспастический эффект и спазм легочных вен, обусловливает снижение давления в легочной артерии и уменьшает объем внутрилегочного шунтирования, тем самым улучшает венталяционно-перфузионные отношения в легких, которые приводят к быстрому и надежному купированию панкреатогенных плевритов.

Возможность многократного пункционного внутриплеврального введения поликомпонентного лекарственного раствора, включающего контрикал и мексидол, как до операции так и в послеоперационном периоде, позволяет повысить эффективность лечения.

Многократное пункционное введение поликомпонентного лекарственного раствора в плевральную полость, включающего контрикал и мексидол, обеспечивает улучшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких и, что очень важно, имеет длительное терапевтическое действие - не менее 24 часов. Снижение уровня амилаземии, калликреина и ППОЛ в экссудате плевральной полости защищает плевру и альвеолокапиллярные мембраны легких от деструкции, предупреждает эмболизацию и тромбоз легочных артериол, снижает легочную гипертензию, уменьшает артериовенозное шунтирование, артериальную гипоксемию.

Предлагаемый способ профилактики и лечения безопасен, прост и доступен для использования врачом-хирургом любой квалификации.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами, заключающемся в выполнении за 3 часа до операции дополнительно однократной пункции плевральной полости и удалении плеврального выпота, и не менее чем через сутки после операции выполняют дополнительные пункции плевральной полости с интервалом не менее суток, причем при выполнении каждой пункции и после удаления плеврального выпота в плевральную полость последовательно вводят 20000 ед. контрикала и 300 мг мексидола.

Способ лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами осуществляют следующим образом.

Для приготовления растворов для введения в плевральную полость в стерильных условиях разводят 20000 ед. контрикала в 20 мл воды для инъекций и забирают в 20 мл шприц, в другом шприце 300 мг (6 мл - 5%) мексидола разводят в 10 мл физиологического раствора и также забирают в 20 мл шприц.

Техника внутриплевральной пункции не отличается от классической и выполняют ее в VII межреберье по заднеподмышечной линии. После приготовления растворов за 3 часа до операции проводят обезболивание обычной иглой посредством введения 0,5% раствора новокаина по верхнему краю VIII ребра, после провала в плевральную полость игла меняется на иглу диаметром 1,5 мм с затупленным концом, чтобы не ранить ткань легкого, которая проводится в плевральную полость. Вначале эвакуируется выпот из плевральной полости, затем через эту же иглу последовательно вводится 20000 ед. контрикала на 20 мл воды для инъекций и 300 мг мексидола на 10 мл физиологического раствора. После операции не менее чем через сутки и с интервалом не менее суток выполняют пункцию плевральной полости, удаление плеврального выпота и при каждой пункции вводят 20000 ед. контрикала и 300 мг мексидола.

После введения лекарственных препаратов раствор распространяется по плевральной полости и окутывает корень легкого.

Способ зарекомендовал себя высокоэффективным, дешевым, легким в исполнении и исключающим недостатки в приведенном прототипе.

После введения лекарственных препаратов в плевральную полость по предлагаемому способу у всех больных отмечалось снижение частоты дыхательных движений (ЧДД), увеличивались жизненная емкость легких (ЖЕЛ), дыхательный объем (ДО), резервный объем вдоха (РОвд), резервный объем выдоха (РОвыд) и средняя объемная скорость при выдохе (СОС), также существенно возрастала оксигенация крови (SpO₂).

Наблюдения показали, что у 90% больных для надежного купирования плеврита было достаточно выполнить пункцию плевральной полости с введением лекарственных препаратов по предлагаемому способу до операции и один раз после операции.

В табл.1 приведены показатели вентиляционно-перфузионной функции легких, характеризующие эффективность лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами.

Клинический пример: больной К., 57 лет, поступил в МУЗ КБ №25 26.02.2002. в 16 ³⁰ с жалобами на острые боли в верхних отделах живота "опоясывающего" характера, вздутие живота, тошноту, многократную рвоту, одышку. Больным считает себя в течение 3 суток, когда после приема обильной жирной пищи с употребление алкоголя внезапно появились сильные боли в эпигастрии и левом подреберье, иррадиирующие в левый реберно-позвоночный угол. Последние сутки присоединилась высокая температура тела - до 39°С, стала нарастать слабость, сухость в ротовой полости, вздутие живота. Самостоятельно принимал аналгетики и спазмолитики - без эффекта. Доставлен скорой помощью в стационар.

Объективно: состояние тяжелое. АД 80/40 мм рт.ст., пульс 126 в 1 мин. ЧДД - 28 в минуту. Грудная клетка слева отстает в дыхании. В легких справа дыхание жесткое, слева прослушивается лишь на верхушке. Перкуторно укорочение звука слева до V ребра. Кожный покров бледный, на животе с пятнами Мондора. Носогубный треугольник цианотичен. Склеры глаз слегка иктеричны. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, напряжен и резко болезнен в верхних отделах и по правому флангу. Перистальтика не определяется, положителен симптом Щеткина-Блюмберга, Керте, Мейо-Робсона. В течение суток стула не было, газы практически не отходят, диурез резко снижен.

Биохимические анализы определяли гепатонефропатию I ст. тяжести. В показателях гемостаза прослеживалась активация свертывания крови по типу I стадии ДВС-синдрома за счет плазменных факторов.

Исследование вентиляционно-перфузионной функции легких (аппарат "ЭТОН-СПИРОН"): ЖЕЛ составляла 3,35 л, ДО - 2,9 л, РОвд - 1,25 л, РОвыд - 1,15 л, СОС - 2,45 л. SpO₂ составляла - 82% (гемооксиметр "NONIN 950". Заключение: значительное снижение вентиляционной способности легких за счет нарушения проходимости мелких бронхов. Рестриктивно-обструктивный тип.

На рентгенографии грудной клетки определялось жидкость в реберно-диафрагмальном синусе слева до V ребра.

На УЗИ грудной клетки: жидкость в плевральной полости слева объемом до 550 мл.

УЗИ брюшной полости: Панкреонекроз. Отек забрюшинной клетчатки. Жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости. Изменения гепаторенальных структур I ст. Билиарная гипертензия.

Клинический диагноз: Инфицированный панкреонекроз. Оментобурсит. Перитонит. Механическая желтуха. Панкреатогенный шок. Панкреатогенный плеврит слева.

Прогноз тяжести течения по Ranson составлял 4 балла ст. (возраст свыше 55 лет, глюкоза крови - 14,8 ммоль/л, лейкоциты - 20×10⁹, Алат - 1,15 ммоль/л) + 6 клинических синдромов (болевой синдром + гастроэнтеральный синдром + гемодинамический синдром + гепаторенальный синдром + респираторный синдром + перитонеальный синдром).

После 8-часовой подготовки в условиях реанимации больной выведен из панкреатогенного шока. За 3 часа до операции больному была выполнена плевральная пункция слева VII межреберье по заднеподмышечной линии, эвакуировано 450 мл светлой серозной жидкости. Амилаза в ней составляла 47 мг/с.л, гидроперекиси липидов - 18,2 ммоль/л (в периферической крови - амилаза 35 мг/с.л, гидроперекиси липидов - 14,5 ммоль/л). Введено в плевральную полость по описанной выше методике последовательно 20000 ед. контрикала и 300 мг мексидола. Дыхание слева (жесткое) стало прослушиваться по всем полям. ЧДД снизилось до 22 мин. Улучшились вентиляционно-перфузионные функции легких, ЖЕЛ составляла 3,85 л, ДО - 3,4 л, РОвд - 1,55 л, РОвыд - 1,42 л, СОС - 2,95 л, SpO₂ - 88%. Отмечено существенное улучшение вентиляции мелких бронхов.

В срочном порядке было выполнено лапароскопическое исследование брюшной полости. Верифицирована инфицированная форма панкреонекроза. Конверсия на верхне-срединную лапаротомию. Выявлены диффузный ферментативный перитонит, оментобурсит, гнойное расплавление тканей поджелудочной железы в области ее хвоста и парапанкреатической клечатки с переходом на брыжейку толстой кишки. Поджелудочную железу абдоминизировали. Выполнено криовоздействие на поджелудочную железу. Парапанкреатическая клетчатка широко дренирована дренажами Пенроза и 2-просветными дренажами через желудочно-ободочную связку и дополнительный люмботомический разрез с последующим формированием проточной системы дренирования сальниковой сумки. Сальниковая сумка марсупилизована. Наложена холецистостома. Проведен назоинтестинальный зонд до илеоцекального угла. Дренированы пупочная вена и паховый лимфатический узел справа для последующих введений лекарственных препаратов. Грудной лимфатический проток дренирован с целью экстракорпоральной электрохимической детоксикации лимфы.

Послеоперационный диагноз: Инфицированный панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства. Диффузный ферментативный перитонит. Панкреатогенный шок. Панкреатогенный плеврит слева.

Через 24 часа после операции была выполнена пункция левой плевральной полости в VII межреберье, эвакуировано 120 мл светлой серозной жидкости и (по описанному выше способу) было введено 20000 ед. контрикала и 300 мг мексидола. На 3 сутки после операции стало прослушиваться везикулярное дыхание с обеих сторон по всем полям. Грудная клетка слева при дыхании перестала отставать, ЧДД - 22 в мин. Вентиляционно-перфузионные функции легких претерпели значительное улучшение, так ЖЕЛ увеличилась до 4,45 л, ДО - 3,9 л, Ровд - 2,15 л, РОвыд - 1,73 л, СОС - 3,65 л, SpO₂ - 94%. Отмечена проходимость мелких бронхов - практически норма. На контрольных рентгенограммах и УЗИ грудной клетки данных за пневмонию или плеврит не получено.

Начиная с 4 сут общее состояние начинало улучшаться. Гнойный процесс в ПЖ и забрюшинной клетчатке удалось ограничить. На контрольных рентгенограммах и УЗИ грудной клетки плевропульмональные осложнения не наблюдались, так ЧДД составляло 20 в мин, ЖЕЛ увеличилась до 4,62 л, ДО - 4,1 л, Ровд - 2,34 л, РОвыд - 1,79 л, СОС - 3,94 л, SpO₂ - 95%. Больной активизировал режим, нормализовался сон, появился аппетит. Диурез полностью восстановился. Стул самостоятельный. На 7 сут явления гепатонефропатии были купированы. Показатели гемостаза к этому сроку пришли полностью к норме. На 15 сутки с момента первой операции выполнена плановая секвестрэктомия через бурсостому. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей.

Дренаж из желчного пузыря удален на 22 сут. Наступило выздоровление. Больной в удовлетворительном состоянии на 34 сут пребывания в стационаре выписан под наблюдение врача по месту жительства.

Способ позволил снизить развитие плевропульмональных осложнений, а именно плевритов, у больных панкреонекрозами с 74% до 32%, а летальность связанную с ним - с 22,5% до 16,7%.

Таблица 1. Динамика вентиляционно-перфузионной функции легких после проведения внутриплевральных введений контрикала и мексидола у больных панкреонекрозами с плевропульмональными осложнениями (панкреатогенными плевритами) (N-28).
Показатели	Норма	До лечения	После лечения
Частота дыхательных движений, ед./мин	16±2	24±2	20±1*
Жизненная емкость легких, л	4,5±0,3	3,3±0,2	3,9±0,1*
Дыхательный объем, л	0,6±0,2	0,3±0,05	0,5±0,05*
Резервный объем вдоха, л	1,9±0,1	1,3±0,1	1,7±0,1*
Резервный объем выдоха, л	1,9±0,1	1,3±0,1	1,5±0,1
Средняя объемная скорость при выдохе, л/сек	3,9±0,3	2,7±0,2	3,6±0,3*
Оксигенация крови, %	96±2	84±2	93±2*
Примечания:
* - достоверные различия с показателями, полученными до лечения;
- норма получена от средних данных у 20 нетренированных людей (возраст 18-24 лет).