способ лечения наркотических зависимостей

Формула изобретения

Способ лечения опиоидной зависимости, включающий этапы: диагностическую беседу с пациентом и родителями, детоксикацию в стационаре, запретительную и реабилитационную терапию, отличающийся тем, что перед началом этапа детоксикации пациенту вводят базисную терапию, включающую клофелин, геминеврин, тизерцин, галоперидол, лоперамид, проводят ультрабыструю опиоидную детоксикацию, после окончания которой в течение 1-2 дней осуществляют терапию витаминами и кардиопротекторами, на этапе запретительной терапии чередуют через день атропинокамотозную и электросудорожную (ЭКС) терапию, всего проводят 5-6 процедур, на этом же этапе ежедневно проводят озонотерапию в режиме 80 мг/л при скорости 0,1 л/мин, при этом перед ЭКС терапией проводят премидикацию 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата, 2,0 мл 2%-ного раствора дитилина, 10-15 мл 20%-ного раствора натрия оксибутирата, на этапе реабилитации проводят транскраниальную электростимуляцию, в течение всего периода один раз в две недели проводят ЭСТ и два раза в 10-14 дней - озонотерапию на фоне введения антидепрессантов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно наркологии, и может быть использовано при лечении наркотических зависимостей.

В последние годы проблема наркомании среди молодежи и лиц трудоспособного возраста становится одной из самых актуальных для Российского общества. Средняя продолжительность жизни этой категории населения стремительно сокращается как за счет токсического действия наркотиков на головной мозг и другие внутренние органы (печень, почки, желудочно-кишечный тракт и др.), так и за счет возникающих осложнений, преимущественно инфекционного и психосоматического характера. Стремительное распространение наркомании в России свидетельствует о слабой эффективности медикаментозных программ, которые способствовали бы прерыванию наркотической зависимости, что стимулирует поиски эффективных способов коррекции острого абстинентного синдрома (ОАС). В МКБ-10 отсутствуют термины "алкоголизм", "наркомания", "токсикомания". В один ряд поставлены психоактивные вещества, употребление которых традиционно широко распространено, т.е. алкоголь и табак, вещества, которые широко распространены, используются в быту и контроль за их употреблением не по назначению практически невозможен (летучие растворители) и наркотические вещества, подлежащие строгому контролю, т.е. опиаты, кокаин и т.д. Нарушения, соответствующие критериям отдельных синдромов, должны быть отчетливо связаны с приемом психоактивного вещества.

Таким образом, к данной рубрике можно отнести часть случаев интоксикационных психозов, вызванных употреблением психоактивных веществ.

Вся собственно наркологическая синдромология укладывается в:

- наркотическое (токсикоманическое) опьянение,

- синдром измененной реактивности;

- синдром психической зависимости,

- синдром физической зависимости,

- токсические последствия злоупотребления психоактивными веществами.

В соответствии с этим в настоящее время применение лекарственных средств направленно на купирование собственно наркологической симптоматики:

- острой интоксикации (наркотического опьянения);

- психического влечения к наркотику;

- купирование состояния отмены, лечение физической зависимости;

- лечение последствий интоксикации.

Таким образом, все лечебные мероприятия, используемые наркологами, можно разбить на группы в зависимости от цели их применения.

В терапии психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением опиатов, приходится сталкиваться в основном с лечением острой интоксикации (частые передозировки), купированием опийного абстинентного синдрома, лечением синдрома зависимости, личностных и поведенческих нарушений, тесно связанных с синдромом зависимости, коррекцией последствий интоксикации (прежде всего за счет примесей к наркотическим препаратам и инфекционных осложнений при инъекционном употреблении наркотиков). Практически не встречаются психотические нарушения, связанные с употреблением опиатов, выраженное интеллектуально-мнестическое снижение, судорожный синдром. Когнитивные нарушения, которые могут встречаться у опийных наркоманов, обусловлены либо выраженными астеническими явлениями, либо энцефалопатией, вызванной интоксикацией примесями к потребляемому наркотику или сочетанным употреблением с другими психоактивными веществами. Судорожный синдром может встречаться лишь при передозировке отдельных синтетических опиоидов, например трамадола.

Важным принципом лечения лиц с психическими нарушениями, вызванными употреблением психоактивных веществ, является его этапность.

I этап - детоксикация (дезинтоксикация и/или купирование абстинентного синдрома).

II этап - коррекция соматоневрологических, психических нарушений и первичная противорецидивная терапия.

III этап - поддерживающая, противорецидивная терапия.

Необходимо отметить, что в настоящее время имеется широкий арсенал немедикаментозных методов лечения (различные варианты рефлексотерапии, лазеротерапия, внутривенное лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация, поверхностная управляемая краниоцеребральная гипотермия, воздействие импульсами электрического тока, сорбционные методы лечения: малая и большая гемосорбция, энтеросорбция и др.), которые используются на всех этапах лечения лекарственной зависимости.

Неосложненная опийная интоксикация обычно не требует медикаментозного лечения. Важна на этом этапе психотерапевтическая работа с больным и получение его согласия на лечение. При тяжелой интоксикации, угрозе нарушения дыхания и других жизненно важных функций вводится внутривенно (при необходимости повторно через 20 минут) налоксона гидрохлорид 0,4 мг. Назначаются дыхательные аналептики, лекарственные препараты, оказывающие стабилизирующие влияние на сердечно-сосудистую деятельность, неспецифические дезинтоксикационные средства. Детоксикация не является лечебным процессом в полном смысле слова, это лишь временный, вспомогательный этап на долгом пути лечения наркомании. Пройдя детоксикацию и не пройдя этап запретительной терапии, наркоман на 99% обречен на скорый срыв и дальнейшую наркотизацию.

Опийный абстинентный синдром отличается тяжестью и требует взвешенного медицинского подхода к его купированию. Современные комплексные схемы купирования с использованием психофармакологических средств (внутривенно капельное введение амитриптилина, прием карбамазепина, диазепама, при компульсивном влечении к наркотику использование нейролептиков), вегетотропных препаратов, спазмолитиков (папаверин, платифиллин, но-шпа), болеутоляющих средств (анальгин, кеторолак, диклофенак, реопирин, кратковременно трамадол). Терапия длительным медикаментозным сном. Заместительная терапия с применением наркотических анальгетиков и постепенной их отменой (за рубежом детоксикация метадоном, у нас используется бупренорфин, трамадол). Правильно подобранные психотропные препараты (тизерцин, сонапакс, эглонил, хлорпротиксен, клопиксол, амитриптилин, диазепам, карбамазепин) и средства для наркоза (оксибутират натрия, тиопентал натрия), обладающие психоактивными свойствами, способствуют редукции психопатологической симптоматики абстинентных состояний, уменьшают степень аффективного напряжения, подавляют влечение к наркотику. Для коррекции психопатоподобной симптоматики допустимо осторожное применение нейролептиков - галоперидол, неулептил. При уменьшении аффективной напряженности снижаются соматовегетативные проявления абстинентного синдрома. Важным является изменение отношения к проявлениям абстинентного синдрома, редукция страха перед проявлениями состояния отмены. Многие психотропные препараты, обладая выраженным вегетотропным действием, существенно снижают соматовегетативные проявления абстинентного синдрома. Эффективным оказывается сочетанное использование нейролептиков (тизерцин), антидепрессантов с седатйвным действием (амитриптилин); транквилизаторов (диазепам; нитразепам) и средств для наркоза (оксибутират натрия, тиопентал натрия). В целом данная модель лечения быстро (5-8 дней) и безболезненно позволяет преодолеть состояние отмены, а раннее применение психотерапевтических методов лечения - создать предпосылки для дальнейших этапов лечения (Кузьминов В.Н., Абросимов А.С. Наркомании, токсикомании: фармакотерапия наркологических заболеваний // Лекарственные средства в наркопсихофармакологии. / Под ред. В.А.Шаповаловой и В.В.Шаповалова. - Харьков: Прапор, 2002. - С.68-107).

В последние годы широкое распространение получил метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации (УБОД) или ускоренная опиоидная детоксикация (Rapid opioid detoxification). Отличительными особенностями данного подхода являются ранняя адаптация к опиоидам-антагонистам (налоксону и налтрексону), применение клонидина в сочетании со средствами для неингаляционного наркоза и сжатые сроки (1-3 сут) практически полной редукции соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома. Антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон) назначают в первые сутки активной терапии. Резкое усиление абстиненции (преципитированный абстинентный синдром), обусловленное блокадой опиатных рецепторов антагонистами, вызывает крайне тягостное субъективное и объективное состояния, проявляющиеся нарушениями гемодинамики (в первую очередь изменяются ЧСС, в меньшей степени АД), возможно и респираторной функции (тахипноэ), острой вегетативной дисфункцией (гипергидроз, резкий озноб, изменение кишечной перистальтики и т.д.). Рекомендовано в связи с тяжестью состояния и угрозой сердечно-сосудистой и дыхательной декомпенсации проведение этих методов детоксикации в условиях ПИТ (палаты интенсивной терапии или реам. зал), с возможностью при необходимости проведения ИВЛ (искусственной вентиляции легких. По сути, оказание медицинской помощи представляет собой анестезиологический мониторинг. Параллельно с блокаторами опиатных рецепторов назначают клонидин, седативные препараты.

Описан способ лечения опиатного абстинентного синдрома, согласно которому начальная детоксикация включала 4-7 дневной курс применения аналгетиков, транквилизаторов, седативно-снотворных и ноотропных препаратов. После исчезновения острого абстинентного синдрома (болей в мышцах и суставах, потливости и познабливания, диареи, чихания и т.д.) вводили активированный димефосфон (АД) внутривенно в суточной дозе 30-60 мг/кг в течение 2-4 недель. Этот курс терапии повторяли с интервалом 1,5-2 месяца в течение 1-1,5 лет. Результаты показали, что АД устраняет общую слабость и инсомнию, уменьшает выраженность психического дистресс-синдрома, подавляет влечение к наркотику у героиновых наркоманов (В. Г. Малышев //Новый способ лечения опиатного абстинентного синдрома (ОАС), 2002).

Описан способ ускоренной опиоидной детоксикации с применением ИВЛ. Лекарственное обеспечение метода осуществлялось с использованием следующей фармакологической триады: антагонисты опиатных рецепторов - налоксон и налтрексон; центральный ₂ - адреномиметик клонидин (клофелин); средства для неингаляционного наркоза - мидозалам (дормикум, флормидал) и пропофол (диприван); реже применялись короткодействующие барбитураты - тиопентал натрия и метогекситал (бриетал).

Налоксон вводили дробно в суточной дозе 2-16 мг, налтрексон назначался в суточной дозе 100-250 мг с последующим снижением до 50 мг. Суточные дозы клонидина составляли 0,15-0,75 мг. Средства для наркоза вводили в режиме мониторируемой седации с применением инфузионных дозаторов со следующими диапазонами суточной дозы: мидозолам - 30-90 мг, пропофол - 8-32 мг, тиопентал натрия - 300-2000 мг, метогекситал - до 500-1000 мг.

Выраженность ПВН оценивалась в диапазоне (от 0 до 4 баллов) в соответствии с самоотчетами больных (Сиволап Ю.П. // О терапевтических возможностях ускоренной опиоидной детоксикации.- Анестезиология и реаниматология. - 2002.- N 6.- С.55-58).

Известен способ лечения опиумно-морфинной наркомании по А.С. СССР №1670840 (1989). Лечение осуществляют путем медикаментозной терапии, для чего орошают слизистую оболочку полости рта 2% раствором папаверина гидрохлорида в дозе 1-4 мл 2-3 раза в день в течение 7-10 дней.

Известен способ лечения алкогольной, никотиновой и наркотической зависимости по патенту РФ №№2034576 (1995), согласно которому посредством многоэтапной психотерапии, подкрепленной рефлексотерапией, создают положительную установку на отказ от принятия алкоголя, никотина, наркотиков, изменяя процессы обмена веществ в организме пациента.

Известен способ психотерапевтического воздействия на организм человека по патенту РФ №2070821(1996). Для лечения отбирают контингент ориентированных на освобождение от устойчивых негативных установок, внушают невосприятие внешних мешающих факторов до достижения успокоения. Осуществляют суггестивное воздействие. После чего кодируют выработанный рефлекс с раздражением рефлексогенных зон. При этом выбирают соотношения минимальных и максимальных значений временных интервалов между воздействиями, соотношение минимальных и максимальных значений площадей рефлексогенных зон и величину воздействия, вызывающего у пациента болевое ощущение. Затем раздражают точки выхода большого затылочного нерва воздействием с параметрами, аналогичными для раздражения вышеуказанных рефлексогенных зон.

Способ лечения наркомании и алкоголизма Патент РФ №2055602 (1996). Способ позволяет повысить эффективность лечения больных наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом на втором этапе их лечения, после проведения дезинтоксикационной, общеукрепляющей и стимулирующей терапии в сочетании с исключением наркотического вещества, а также ликвидировать проявления психологической и физической зависимостей. Для этого в качестве физиогенного (стрессового) воздействия используют электрический ток с параметрами, вызывающими развитие унилатерального судорожного припадка.

Описан способ лечения наркотической зависимости по патенту РФ №2079309 (1997). Лечение наркотической зависимости пациента по данному способу включает предварительную беседу, период воздержания от приема наркотического средства, групповую и индивидуальную психотерапию. На первой стадии групповой психотерапии вербально с помощью приемов рациональной и эмоционально-стрессовой психотерапии убеждают пациента в возможности излечения и повышают мотивацию к лечению путем формирования у пациента представления о существующей в его сознании информационной патологической программе на употребление наркотического средства, а также добиваются осознания пациентом необходимости и возможности уничтожения указанной патологической программы. На второй стадии групповой психотерапии вводят пациента в состояние аутогенного погружения и осуществляют вербальное суггестивное воздействие с многократным произнесением формулы внушения и акцентированием ключевых слов формулы внушения голосом и резким звуковым ударом. На стадии индивидуальной психотерапии вводят пациента в состояние аутогенного погружения и устанавливают с ним биоэнергетический тепловой контакт, после чего вводят пациента в состояние транса путем неожиданного резкого захвата головы пациента с наложением больших пальцев рук на надбровные дуги и охватом остальными пальцами головы пациента на уровне висков и последующего жесткого потряхивания головы пациента с одновременным произнесением формулы внушения. После паузы в 3-5 с, возобновляют жесткое потряхивание головы пациента с большей амплитудой и одновременно произносят срок освобождения от наркотической зависимости.

Известен способ лечения наркотических зависимостей по патенту РФ №2165270 (2001). Исключают наркотик, купируют абстинентный синдром с помощью анестезии, которую проводят ингаляцией смеси кислорода с инертным газом ксеноном при соотношении (50:50)-(30:70) в течение 1-5 мин 1-7 раз в сутки в течение 5-7 суток. При этом одновременно применяют лекарственные препараты, а в последующем осуществляют физиотерапевтические процедуры и проводят сеансы психотерапии.

Описан способ лечения наркотической и алкогольной зависимости по патенту РФ №2205665 (2003), согласно которому воздействие на пациента осуществляют одновременно: импульсным током напряжением от 0,1 до 204 В, длительностью импульса 0,15-0,75 мс, частотой их следования от 15030 до 2000400 Гц с электродов, расположенных в области лба, световыми импульсами длительностью 8-12 мс, лежащими в диапазоне волн видимой части спектра; звуковыми сигналами от инфразвука до 15 кГц интенсивностью от порога слышимости до 80 дБ. Суггестивное воздействие проводят в конце сеанса на фоне релаксирующей мелодии. При этом осуществляют внушение с установкой на отказ от алкоголя и наркотических веществ, вызывающих психическую зависимость. Продолжительность сеанса 40 мин, количество сеансов от 1 до 10.

Описан способ лечения алкогольной и наркотической зависимости, заявка на патент РФ №2001129622 (2003). Способ предполагает замещение: вместо спиртного и наркотиков - искусственная эйфория, которая автоматически возникает в ситуациях, провоцирующих к приему спиртного или употреблению наркотических средств, искусственное состояние эйфории, временный уход от реальности без нарушения координации движений и пространственной ориентации, сопровождающееся мышечной релаксацией и появлением внутреннего тепла и комфорта, состояние характеризуется внутренним покоем, чувством умиротворения и самодостаточности, без проявления агрессии, даже если она имела место в анамнезе, естественно не возникает интоксикации со всеми вытекающими из этого последствиями, ощущения радости, счастья, беззаботности, непричастности имеют чисто субъективные величины, так как ассоциативно не подкреплены и не имеют физических оснований по вкусовому и тактильному органам чувств, существующий условный рефлекс по отношению к спиртному или наркотическим средствам, не имея реального подкрепления с течением времени затухает, при этом сохраняется чувство счастья или эйфории, не связанное анатомически с патологической доминантой, психическая (психологическая и эмоциональная) зависимость компенсируется состоянием измененного сознания, на которое влияют эндорфины, обладающие морфиноподобным действием, выделенные в результате связывания в состоянии гипноза (транса), эффекта произведенного на сознание в результате приема алкоголя или употребления наркотических средств, с факторами, способными спровоцировать к приему алкоголя или употреблению наркотических средств, зафиксированная дуга позволяет сохранять (при необходимости) свойство коммуникабельности как факт, подтверждающий отсутствие отчужденности и ущербности нового состояния, вполне вероятно, и этому есть подтверждение, что традиционное кодирование, которое только запрещает спиртное и наркотики, ничего не давая взамен, провоцирует к замещению спиртного наркотическими средствами, а при отмене наркотиков в ряде случаев они замещаются спиртными напитками, в обоих случаях замещение происходит в силу того, что сохраняется потребность организма в состоянии эйфории, которую возможно компенсировать искусственно создаваемой эйфорией, параллельно с полной отменой спиртных напитков или наркотических средств.

Недостатки описанных способов:

1) Частичная блокада и конкурентное связывание с опиатными рецепторами при отсутствии установки на прекращение приема психоактивных веществ с целью достижения эйфории является причиной передозировок опиатами и путем к полинаркотизму.

2) Слабыми сторонами заместительной терапии являются: длительность детоксикации, тенденция к формированию зависимости от опиоидов-заместителей и их частое немедицинское употребление. Существует две крайности в применении заместительных опиоидных анальгетиков.

3) У большинства пациентов после окончания ультрабыстрой опиоидной детоксикации /УБОД/ имеют место выраженные аффективные нарушения в виде тревоги, раздражительности, диссфорические состояния (часто как проявление обострения влечения к приему наркотиков), сверхценные опасения, связанные с ожиданием новой волны абстинентных проявлений, аггравационное поведение.

4) Необходимо отметить абортивное действие на состояние отмены любых стрессовых методов лечения: ЭСТ - электросудорожной терапии, атропино-коматозной, инсулинокоматозной терапии и фармакологических делириев. Риск от проведения лечебных мероприятий (об этом свидетельствует сам факт анестезиологического и реанимационного прикрытия проводимых лечебных мероприятий) часто превышает риск и тяжесть самого состояния, по поводу которого они проводятся.

5) Осложнения психофармакотерапии можно разделить на специфические - связанные с их нейротропной активностью. Это неврологические и психические осложнения психофармакотерапии, серотониновый синдром. Вторая группа (неспецифические осложнения) - это токсические и аллергические реакции.

Предлагаемый нами способ лечения наркотических зависимостей не имеет указанных недостатков.

Задача изобретения - разработать доступный эффективный способ лечения, который позволит снизить число рецидивов и увеличить продолжительность ремиссии.

Поставленная задача решается тем, что заявляемая методика включает несколько этапов, таких как диагностическая беседа с пациентом и родителями; детоксикация в стационаре; запретительная терапия и реабилитационная программа, при этом второй этап осуществляют путем проведения ультрабыстрой опиоидной детоксикации, перед началом которой назначают базисную терапию (клофелин 0,15 мг - 3 таб., геминеврин - 3 капс., тизерцин - 1 таб., галопередол - 0,05, лоперамид - 3 капс.), а после окончания ультрабыстрой опиоидной детоксикации последовательно 1-2 дня проводят пациенту инфузионную терапию, затем на третьем этапе осуществляют атропинокамотозную и электросудорожную терапию, перед которой проводят премедикацию р-ра 0,1% атропина сульфата - 0,5 мл, р-р 2% дитилина - 2,0 мл, р-р 20% натрия оксибутирата - 10-15 мл, после чего проводят озонотерапию, причем атропинокамотозную и электросудорожную терапию чередуют: день атропинокамотозная, на следующий день - электросудорожная терапия /всего 5-6 процедур на курс/, а озонотерапию в режиме 80 мг/л, при скорости 0,1 л/мин проводят ежедневно, на четвертом этапе осуществляют воздействие на пациента электросудорожной терапией и озонотерапией 2 раза в 10-14 дней на фоне антидепрессантов.

Способ позволяет расширить арсенал методов лечения наркотической зависимости и повысить эффективность лечения. Ускоренная детоксикация по нашей методике позволяет существенно сократить продолжительность купирования соматовегетативных проявлений абстинентных состояний при опийной наркомании. За счет электросудорожной и атропинокамотозной терапии улучшается: фон настроения, предупреждается возникновение компульсивного влечения к наркотику. Озонотерапия дает иммуномодулирующий эффект, что улучшает общее соматическое состояние и самочувствие, а, следовательно, и улучшение настроения.

Таким образом, сочетание электросудорожной, и атропинокамотозной терапии, и озонотерапии позволяет значительно увеличить срок ремиссии и улучшает социальную адаптацию пациентов с наркотической зависимостью, позволяет существенно снизить дозу антидепрессантов (что выгодно экономически). Таким образом, целью терапии являются прекращение приема других опиоидов (в первую очередь героина) и редукция психических проявлений наркотической зависимости.

Подробное описание способа и пример его конкретного выполнения.

Для снижения риска процедуры УБОД необходимо выполнение следующих условий:

1) Процедуру УБОД должен проводить квалифицированный (сертифицированный) анестезиолог в условиях, соответствующих противошоковой палате отделения интенсивной терапии.

2) Назначает процедуру УБОД нарколог после консультации с анестезиологом.

3) Больной должен быть обследован до процедуры согласно перечню минимального обследования больного.

4) Методом анестезии обязательно должен быть эндотрахеальный наркоз.

5) Необходим тщательный мониторинг жизненно важных функций и стандартный арсенал медикаментов анестезиологическо-реанимационной практики (ЧСС, АД, ЭКГ и ST-сегмент, сатурация методом пульоксиметрии, частота дыхания, минутная вентиляция легких, дыхательных объем, пиковое давление в дыхательных путях, вдыхаемая концентрация кислорода, градиент температуры, почасовой диурез, продукция деградации героина). Начало проведения лечения определяется наркологом индивидуально по клинической картине после диагностической беседы с больным и его родителями или родственниками. От больного берется расписка о его согласии на проведение лечения. В среднем временной интервал после приема последней дозы наркотического препарата и началом купирования абстинентного синдрома под наркозом составляет 6-12 часов. Методом выбора может быть подготовка больного клофелинорм (клонидин) в суточной дозе до 0,09 мг под контролем АД (90/60 мм рт. ст.) и бензодеазипинами.

Далее лечение наркотической зависимости осуществляется в три больших этапа. Детоксикация - "снятие ломки" проводится по современной методике - методом ультрабыстрой опиатной детоксикации, что означает освобождение организма от опиатов: под наркозом вводят внутривенно антоганист опиатов - налоксон или налтрексон. Особенностью применения данного метода в нашей клинике является то, что перед процедурой УБОД обязательно даем "базисную терапию" (клофелин 0,15 мг - 3 таб., геминеврин 3 капс., тизерцин 1 таб., галопередол 0,05, лоперамид 3 капс.), что сглаживает вегетативную бурю в процессе УБОД. Схема проведения общей анестезии при проведении УБОД:

1. Премедикация: антигистаминные препараты, атропин в стандартных дозировках.

2. Вводный наркоз.

а) гипнотик: тиопентал натрия 5-7 мг/кг, или метоксигексенал 2-4 мг/кг, или мидозолам 2-4 мг/кг (до 30 мг), или пропофол 2-4 мг/кг;

б) местная (поверхностная) анестезия голосовых связок - лидокаин (распылитель 10% - 2 дозы);

в) прекураризация - аинтидеполяризующий релаксант в субапноэтической дозе;

г) миоплегия - сукцинилхолин 2-3 мг/кг;

д) интубация трахеи, раздувание манжеты;

е) установка назогастрального зонда;

ж) катетеризация мочевого пузыря.

3. Поддержание анестезии:

а) типентал натрия, метоксигексенал, мидазолам, пропофол - болюсно, или методом постоянной инфузии (дозы подбираются индивидуально);

б) поддержание миоплегии - антидеполяризующий релаксант в обычной дозировке (ардуан, павулон);

в) искусственная вентиляция легких (смесь кислорода с воздухом).

4. Экстубация проводится по стандартным показаниям.

5. Детоксикация

а) налоксон в/в 0,4 мг, 0,8 мг, 1,6 мг, 3,2 мг, 6,4 мг каждые 15 минут в течение первого часа после интубации (общая доза налоксана 12,4 мг), затем капельно 0,4-0,8 мг/час в течение 24 часов в первые сутки (таким образом, начало инфузии налоксана начинается во время наркоза и продолжается в ближайшем постдетоксикационном периоде);

б) налтрексон перорально в дозе 50 мг вводится через 24 часа после начала УБОД по окончании инфузии налоксана. Время УБОД и общей анестезии составляет 6-8 часов. Критерием окончания УБОД является регрессия симптомов абстинентного синдрома: нормализация АД и пульса, уменьшение отделяемого по назогастральному зонду, снижение температуры, уменьшение слезоотделения, уменьшение диареи. Преимущество УБОД состоит в том, что пик развития абстинентного синдрома приходится на период быстрой детоксикации, когда пациент находится под наркозом и не ощущает симптомов абстиненции. Неспецифическое, глубокое торможение ЦНС облегчает купирование абстинентного синдрома. Надежность детоксикации обусловлена применением больших доз антагонистов опиоидных рецепторов, что позволяет вытеснить героин во время проведения самой процедуры. Применение налтрексона препятствует обратному связыванию героина с опиоидным рецептором, обеспечивая их длительную блокаду, и следствие этого прием опиатов не вызывает эйфорию. Безопасность процедуры обусловлена проведением последней под эндотрахеальным наркозом и применением вспомогательных медикаментозных средств, направленных на ограничение и устранение симптомов абстиненции.

В ближайшем постдетоксикационном периоде симптоматическая терапия направлена на устранение вегетативного абстинентного симптомакомплекса - клонидин, бензодеазепины, нейролептики.

После УБОД 1-2 дня проводят пациенту инфузионную терапию препаратами, способствующими быстрейшему восстановлению хорошего самочувствия (витамины, кардипротекторы и т.п.). Затем переходим к следующему этапу в лечении медикаментозной психокоррекции - запретительной терапии, которая содержит сочетание процедур "подтирающих в памяти" пациента ощущение наркотического " прихода и кайфа". Это атропинокамотозная (АКТ) и электросудорожная терапия (ЭСТ). Эти процедуры перемежаются: день атропинокамотозная /всего 5-6 процедур на курс/ проводится по общепринятой методике, описанной в "Руководстве по наркологии", под редакцией Иванца И.А., 2001 г., на следующий день - электросудорожная терапия: проводится аппаратом "Эликон 01" (в соответствии с "Руководством по использованию", 1998 г.). Совместно работают в реамзале психиатр-нарколог и анестезиолог. Перед ЭСТ проводят премедикацию лекарственной смесью, содержащей: р-р 0,1% атропина сульфата - 0,5 мл, р-р 2% дитилина - 2,0 мл, р-р 20% натрия оксибутирата - 10-15 мл.

Обязательно вводят оральный воздуховод. Во время процедуры больной находится в наркозе на удобной функциональной кровати, ведется наблюдение за жизненно важными функциями с помощью специального монитора. Количество процедур на курс от 5 и более. ЭС-терапия является немедикаментозным методом и позволяет от 2 до 5 раз сократить количество используемых медикаментозных препаратов, включая анальгетики, инфузионные жидкости, антибиотики, иммуномодуляторы, антидепрессанты, некоторые гормональные средства, и нередко полностью от них отказаться. На этом же этапе - ежедневно как после АКТ, так и после ЭСТ проводится во второй половине дня озонотерапия. Чаще всего используется режим 80 мг/л при скорости 0,1 л/мин. Длительность процедуры - 30 минут, количество процедур на этапе медицинской психокоррекции до 8.

Для проведения озонотерапии можно использовать аппарат Аот-НСК-01-"С (А-16)" для производства озоно-кислородной смеси с низкой и средней концентрацией озона из медицинского кислорода (Основные принципы и тактика озонотерапии // Пособие для врачей.-Москва.-2000). Системная озонотерапия (озонирование крови больного, внутривенное введение озонированных растворов) оказывает выраженный дезинтоксикационный эффект. Механизм действия медицинского озона следующий: улучшение активности ферментных детоксикационных систем печени и почек, улучшение кровообращения, повышение фагоцитарной активности клеток (связывание, переработка и удаление токсинов, чужеродных антигенов и т.д.).

Последний этап - реабилитация. Для улучшения качества и удлинения фазы ремиссии - неупотребление наркотика - на этом этапе также используется ЭСТ, которое улучшает фон настроения, предупреждает компульсивное влечение к наркотику; проводится в течение всего периода реабилитации до года не реже 1 раза в 2 недели. Озонотерапия дает имунномодулирующий эффект, что подтверждается иммуногораммой (берется 1 раз в три месяца), улучшает общее соматическое состояние самочувствие, а следовательно, вместе с антидепресантами и фон настроения. Сейчас в клинике в качестве антидепрессантов используется блокатор обратного захвата серотанина - феварин. Озонотерапия на третьем этапе - реабилитации - проводится 2 раза в 10-14 дней. На этапе реабилитации применяется также транскраниальная электростимуляция. Транскраниальная электростимуляция как физиотерапевтический метод используется в наркологии при алкогольной и наркотической зависимости для стимуляции выработки эндорфинов (гормонов удовольствия) в ЦНС на этапе психокоррекции во время нахождения в стационаре. Это достигается воздействием на кожные покровы головы слабых электрических импульсов специальных характеристик с использованием специальной аппаратуры, например аппарата "Трансаир 01", который предназначен для транскраниальной электростимуляции и обеспечивает импульсный биполярный ток до 5 мА. Таким образом, обеспечивается возможность получения устойчивой и воспроизводимой избирательной активации защитных (эндорфинных) механизмов мозга с помощью неинвазивных электрических воздействий. Клинический пример.

Больной С-ко, 27 лет, поступил в клинику 14.07.2002 г. История болезни №374. Диагноз: наркотическая зависимость.

При диагностической беседе с родителями и сыном выявлен анамнез и настрой помочь избавиться от зависимости употребления наркотиков. Последние пять лет он производит себе в/в введение героина в вены нижних конечностей.

Анамнез. Родился от I родов, I беременности, доношенным с двухкратным обвитием пуповины в синей асфиксии, с весом 3550,0 с длиной - 52 см. Рос и развивался с опережением. В детстве перенес корь, паротит. В школе учился легко до 9 класса. Начиная с 9 класса (14,5 лет) родители обратили внимание на то, что у сына снизилась успеваемость, появилось безразличие к учебе. Наряду с этим они стали замечать некоторые нарушения координации движений (сын качался при стоянии). Кроме того, у него отмечался повышенный аппетит и сильное чувство голода. Иногда им казалось, что сын пьян, но запаха алкоголя не чувствовалось. Наблюдался также очень длительный сон. После окончания школы (17 лет) ни работать, ни учиться больной не стал. Родители еще за год до завершения учебы в школе обнаружили на нижних конечностях следы от инъекций и были убеждены, что сын употребляет наркотики.

С 13 лет начал курить марихуану, смешивая с табаком, жевал листья конопли. На этом фоне ощущал беззаботность, веселость, яркие красочные галлюцинации. Но вскоре для достижения такого же эффекта необходимо было курить чаще и чаще. Друзья предложили попробовать внутривенное введение героина. После чего уже больше не мог обходиться без соответствующей дозы. Скрывал от родителей. Пытался сам бросить употребление данного наркотика, но безуспешно.

Жалобы на сильную слабость, боли в правом подреберье, частую тошноту и рвоту по утрам, боли в суставах, частое мочеиспускание, жажду. Отмечает, что часто строит какие-то планы, но реализовать их не может из-за сильной усталости или приступов раздражительности. Отмечает эректильную дисфункцию, которая усилилась за последние 3 месяца.

Объективно: больной среднего роста, худой, видимые слизистые бледные, сухие. На нижних конечностях и на тыльной стороне в области сгиба локтевого сустава левой конечности имеются рубцы от проводимых инъекций. Тело с синюшным оттенком. Глаза бегающие, взгляд боязливый, движения замедленные. Верхние конечности холодные. АД 100/60, пульс 100 уд. в 1 мин. Печень выступает из-под реберья на 2 см, при пальпации болезненна. С-м Пастернацкого положительный с обеих сторон. Сухожильные рефлексы снижены. На вопросы отвечает примитивно, так как беспокоит страх.

Проведено лечение наркотической зависимости по заявляемой методике. Стационарный этап закончился на 18 сутки. В дальнейшем в течение года больной получал амбулаторно ЭСТ и антидепрессантную терапию феварином, после чего перешел на психокоррекцию в группу анонимных наркоманов, сохраняя трезвость.

Положительный эффект от применения нашего способа: повышение эффективности лечения больных наркотическими зависимостями на втором этапе их лечения, ликвидация проявлений психологической и физической зависимости. Снижение осложнений и повышение терапевтической эффективности лечения.

Заявляемым способом было пролечено 347 больных с наркотическими зависимостями.

Сравнительная эффективность лечебных мероприятий оценивалась по продолжительности редукции основных абстинентных проявлений; выраженности резидуальных проявлений опийного абстинентного синдрома (ОАС) на 15 сутки воздержания от наркотиков; выраженности психопатологических расстройств на 7 сутки воздержания; интенсивности ПВН на 7 сутки воздержания.

В оценке состояния больных использовались следующие методы: клинико-катамнистическое наблюдение, стандартизованные самоотчеты больных, патопсихологическое исследование с применением опросника ММР1 (в модификации Ф.Б. Березина и соавт., 1994). Наблюдение за больными в течение 12-18 месяцев не выявило рецидивов у 290 больных, 7 больных изменили место жительства и наблюдение за ними было прервано, остальные больные получают немедикаментозную и поддерживающую противорецидивную терапию в амбулаторном режиме. Таким образом, заявляемый метод показал свою высокую эффективность, которая в предлагаемом варианте не зависит от пола, возраста, длительности наркотической зависимости, суточной дозы препарата. Нами не выявлены витальные осложнения и смертельные исходы, связанные с предлагаемой методикой. Степень анестезиологического риска соответствует таковому в общей анестезиологической практике.

В отличие от других методов лечения купирование абстинентного синдрома достигается значительно быстрее, ремиссия дольше, а рецидивы - реже. Преимущества заявляемого метода.

1. Быстрое выведение опиатов.

2. Безболезненное купирование "наркотической ломки".

3. Начало терапии пролонгированным антагонистом опиоидов-налтрексоном с первого дня госпитализации.

4. Снижение сроков госпитализации.

Заявляемый способ лечения наркотических зависимостей апробирован на достаточном по объему клиническом материале, показал свою безопасность и эффективность и может широко использоваться в наркологической практике.