способ хирургического лечения стволо-мошоночной гипоспадии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения стволо-мошоночной гипоспадии, включающий выполнение окаймляющего разреза вокруг головки полового члена с переходом на продольный разрез кожи по вентральной поверхности ствола полового члена до гипоспадического меатуса, окаймление последнего, мобилизацию кожи ствола полового члена до основания, иссечение фиброзной хорды, выкраивание прямоугольного лоскута на сосудистой ножке на дорзальной поверхности мобилизованной кожи, сшивание сформированного лоскута в трубку на уретральном катетере, создание в проксимальной части образованной прямоугольной кожной раны отверстия, равного по диаметру стволу полового члена, перемещение его через это отверстие на дорзальную сторону, сшивание проксимального конца артифициальной уретры с гипоспадическим меатусом, а дистального конца с вершиной головки полового члена, сшивание краев раны вокруг головки с краями раны дорзальной поверхности, ушивание дефекта на вентральной поверхности, отличающийся тем, что часть вентральной поверхности кожи препуциального мешка, прилежащей к артифициальной уретре, не использованной в ее формировании, деэпидермизируют на высоту головки с сохранением подлежащих тканей, содержащих лимфатические и кровеносные сосуды, питающие уретру, после чего мобилизуют края эректильной ткани головки и сшивают их между собой над артифициальной уретрой и деэпидермизированной поверхностью узловыми швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии.

Стволо-мошоночная гипоспадия характеризуется, как правило, отсутствием задней стенки мочеиспускательного канала на всем протяжении ствола полового члена до стволо-мошоночного угла с вентральным искривлением ствола и расщеплением заднего листка крайней плоти по вентральной поверхности. Наружное отверстие уретры при этой патологии располагается в стволо-мошоночном углу.

Причиной данной патологии считают гормональные сдвиги в организме, развивающиеся в результате воздействия на организм множества экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к нарушению формирования наружных половых органов.

В настоящее время известно большое количество методов хирургической коррекции гипоспадии. Поиск новых методов обусловлен неудовлетворенностью урологов результатами лечения. По данным разных авторов послеоперационные осложнения в ряде клиник достигают 50 процентов.

Известен способ лечения гипоспадии, предложенный Duplay (Оперативная урология / Под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова. - Л.: Медицина, 1986, с.479).

Операцию выполняют в 2 этапа. В ходе первого этапа продольным разрезом рассекают кожу на вентральной поверхности ствола полового члена. Иссекают рудиментарную уретру (хорду). Затем по обе стороны от продольного разреза под углом к нему 60-80° производят два боковых разреза, образуя два встречных треугольных лоскута. Нижний лоскут перемещают в верхний угол раны, а верхний - в нижний. Края лоскутов и раны сопоставляют и сшивают, формируя при этом Z-образную линию кожного шва.

Через 6-12 месяцев проводят второй окончательный этап хирургического лечения гипоспадии - пластику уретры. Для этого на вентральной поверхности ствола полового члена производят U-образный разрез кожи с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю, отступя 2-3 мм от его края. В дистальном отделе разрезы производят до головки полового члена. Ширина формируемого лоскута равна длине окружности создаваемой уретры. Затем в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер, на котором производят сшивание краев сформированного лоскута, после чего внешние края раны сшивают между собой.

Недостатком способа является двухэтапность лечения. При этом оптимальный срок проведения второго этапа лечения - 13-15-летний возраст пациентов, что приводит к психологической травме подростка.

Ограниченность доступа не позволяет полностью иссечь фиброзную хорду. Артифициальную уретру при данной технологии создают из кожи вентральной поверхности ствола полового члена, которая у подавляющего большинства пациентов с гипоспадией имеет признаки врожденной дисплазии. Уретра, сформированная из кожи вентральной поверхности, получает питание только за счет сосудов перфорантов из кавернозных тел, что снижает регенеративные возможности ткани в процессе заживления созданной уретры и ограничивает ее рост во время физиологического развития кавернозных тел.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения стволо-мошоночной формы гипоспадии (Hodgson N.B. A one-stage hipospadias repair // J.Urol, 1970, N 104, рр.281-284). Способ заключается в том, что выполняют окаймляющий разрез вокруг головки полового члена, отступя 3-4 мм от венечной борозды, продолжают его по вентральной поверхности ствола до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступя 2-3 мм от его края. Глубина разреза достигает фасции Buck. Кожу ствола полового члена мобилизуют до основания. Производят тщательное иссечение фиброзной хорды, расположенной по вентральной поверхности и иногда с переходом на боковую поверхность. Затем производят измерение расстояния от вершины головки до гипоспадического меатуса, соответствующее дефициту уретральной трубки. На дорзальной поверхности мобилизованной кожи выкраивают прямоугольный лоскут на широкой сосудистой ножке с сохранением питающих его сосудов. Сформированный лоскут равен по длине дефициту уретры, а по ширине - длине окружности создаваемой уретры. Прямоугольный лоскут сшивают в трубку на уретральном катетере. На вентральной поверхности головки полового члена вправо и влево от центральной линии деэпидермизируют две поверхности в виде прямоугольных треугольников, с вершинами, обращенными к вершине головки полового члена, и катетами, обращенными к центральной линии, получая раневую поверхность в виде равнобедренного треугольника. В проксимальной части прямоугольной кожной раны на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена создают отверстие путем разведения тканей, равное по диаметру стволу полового члена, который перемещают через это отверстие на дорзальную сторону, после чего проксимальный конец артифициальной уретры сшивают с гипоспадическим меатусом по типу "конец в конец". Дистальный конец артифициальной уретры подшивают к вентральной поверхности головки полового члена тремя швами, при этом первый шов накладывают между дорзальным краем артифициального меатуса и вершиной треугольной деэпидермизированной поверхности. Два других шва накладывают между боковыми краями артифициального меатуса и боковыми краями вершины. Края незадействованной в уретропластике кожи препупиального мешка, перемещенного с дорзальной поверхности, подшивают к боковым краям треугольной поверхности. Рану на дорзальной поверхности ствола полового члена ушивают непрерывно до венечной борозды. Края раны вокруг головки полового члена сшивают с краями раны дорзальной поверхности. Дефект кожи на вентральной поверхности ствола полового члена ушивают в продольном направлении.

Известный способ позволяет пациенту мочиться по мужскому типу уже спустя 10 дней после произведенного оперативного вмешательства.

Однако он имеет выраженный косметический недостаток. Вентральная поверхность головки полового члена представлена кожей препуциального мешка, что без сомнения обращает на себя внимание и приводит психологической травме пациента, особенно в процессе становления половых отношений.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения стволо-мошоночной гипоспадии, позволяющего получить более высокий косметический результат.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения стволо-мошоночной гипоспадии, включающем выполнение окаймляющего разреза вокруг головки полового члена с переходом на продольный разрез кожи по вентральной поверхности ствола полового члена до гипоспадического меатуса, окаймление последнего, мобилизацию кожи ствола полового члена до основания, иссечение фиброзной хорды, выкраивание прямоугольного лоскута на сосудистой ножке на дорзальной поверхности мобилизованной кожи, сшивание сформированного лоскута в трубку на уретральном катетере, создание в проксимальной части образованной прямоугольной кожной раны отверстия, равного по диаметру стволу полового члена, перемещение его через это отверстие на дорзальную сторону, сшивание прямоугольного лоскута в трубку на уретральном катетере, сшивание проксимального конца артифициальной уретры с гипоспадическим меатусом, а дистального конца с вершиной головки полового члена, сшивание краев раны вокруг головки с краями раны дорзальной поверхности, ушивание дефекта на вентральной поверхности, часть вентральной поверхности кожи препуциального мешка, прилежащей к артифициальной уретре, не использованной в ее формировании, деэпидермизируют на высоту головки с сохранением подлежащих тканей, содержащих лимфатические и кровеносные сосуды, питающие уретру, после чего мобилизуют края эректильной ткани головки и сшивают их между собой над артифициальной уретрой и деэпидермизированной поверхностью узловыми швами.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным и надежным. Он позволяет получить одновременно высокий косметический и хороший функциональный результат уже в раннем возрасте у детей со стволо-мошоночной формой гипоспадии, что обеспечивает высокое качество жизни пациента, предупреждает психологическую травму, что особенно важно в период становления половых отношений.

Исключается возможность рецидивов искривления кавернозных тел и вирилизации артифициальной уретры.

Снижается вероятность возникновения вторичных послеоперационных осложнений - расхождения и нагноения краев раны, некроза лоскутов, образования свищей и стриктур. Все это снижает выраженность психических изменений у пациентов и их родственников. Время пребывания пациента в стационаре минимальное, что является экономически выгодным для обеих сторон.

Технический результат достигается за счет создания артифициальной уретры из кожи, лишенной волосяных фолликулов, что исключает в дальнейшем вероятность формирования уретральных конкрементов. Созданная уретра имеет широкие сосудистые ножки, способствующие успешной регенерации тканей в послеоперационном периоде за счет снижения степени ишемии и позволяющие свободный рост артифициальной уретры в перспективе по мере физиологического роста кавернозных тел.

Деэпидермизация прилегающей к артифициальной уретре не использованной при ее формировании части вентральной поверхности кожи препуциального мешка с сохранением подлежащих тканей, содержащих лимфатические и кровеносные сосуды, питающие уретру, обеспечивает в сочетании с мобилизацией эректильной ткани головки полового члена замыкание последней путем сшивания ее краев над артифициальной уретрой. В результате вся поверхность головки полового члена представлена эректильной тканью и имеет естественный внешний вид.

Замыкание головки и продольное расположение меатуса позволяет достичь высокого косметического результата, позволяющего защитить психоэмоциональный статус ребенка в период становления половых отношений.

Способ осуществляется следующим образом (Фиг.1-8). Операцию по предложенному способу выполняют мальчикам с стволо-мошоночной формой гипоспадии.

Операцию производят под общим эндотрахеальным наркозом в комбинации с каудальной анестезией.

Операцию начинают с выполнения окаймляющего разреза вокруг головки полового члена, отступя 3-4 мм от венечной борозды с переходом на продольный разрез по вентральной поверхности ствола полового члена до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступя 2-3 мм от его края (Фиг.1). Глубина разреза достигает фасции Buck.

Затем производят мобилизацию кожи ствола полового члена до основания. Фиброзную хорду иссекают до полного расправления кавернозных тел под контролем теста искусственной эрекции (Фиг.2). На дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена выкраивают прямоугольный лоскут на широкой сосудистой ножке. Сформированный лоскут равен по длине дефициту уретральной трубки, а по ширине - длине окружности создаваемой уретры. Боковые сосуды, питающие его, сохраняют (Фиг.3). Лоскут сшивают в трубку на уретральном катетере непрерывным швом (Фиг.4).

В проксимальной части прямоугольной кожной раны, образованной при формировании лоскута, создают отверстие путем разведения тканей, равное по диаметру стволу полового члена, который перемещают через это отверстие на дорзальную сторону (Фиг.5). Проксимальный конец артифициальной уретры, созданной из прямоугольного кожного лоскута, сшивают с гипоспадическим меатусом по типу "конец в конец" узловыми швами (PDS 7/0) (Фиг.6).

Дистальный конец артифициальной уретры сшивают с вершиной головки полового члена в области ладьевидной ямки узловыми швами. Часть вентральной поверхности кожи препуциального мешка, прилежащей к артифициальной уретре, не задействованной в ее формировании, деэпидермизируют на высоту головки с сохранением подлежащих тканей, содержищих лимфатические и кровеносные сосуды, питающие уретру. После этого мобилизуют края эректильной ткани головки и сшивают их между собой над артифициальной уретрой и деэпидермизированной поверхностью узловыми швами (Фиг.7). Края раны вокруг головки полового члена сшивают непрерывно с краями раны дорзальной поверхности, дефект кожи на вентральной поверхности ушивают в продольном направлении после резекции излишков кожи препуциального мешка.

Края раны вокруг головки полового члена сшивают непрерывно с краями раны дорзальной поверхности, дефект кожи на вентральной поверхности ушивают в продольном направлении после резекции излишков кожи препуциального мешка (Фиг.8).

Пример. Больной Б. 3 года поступил в отделение урологии с жалобами на искривление ствола полового члена в сторону мошонки, расщепление крайней плоти по вентральной поверхности, эктопию меатуса в области стволо-мошоночного угла и мочеиспускание по женскому типу.

При осмотре: наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мошонка развита правильно. Яички мягкоэластической консистенции располагаются в мошонке, безболезненные при пальпации. Половой член развит соответственно возрасту ребенка. Препуциальный мешок расщеплен по вентральной поверхности, развит достаточно, полностью закрывает головку полового члена по дорзальной и латеральной поверхностям. Гипоспадический меатус расположен в области стволо-мошоночного угла. Калибр меатального отверстия равен №8 СН. Мочеиспускание осуществляется по женскому типу, широкой струей.

Диагноз: Гипоспадия, стволо-мошоночная форма, стеноз меатуса.

Больной оперирован по предложенному способу.

Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена с переходом на продольный разрез кожи по вентральной поверхности полового члена до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего. Кожу ствола полового члена мобилизуют до основания. Иссекают фиброзную хорду, деформирующую половой член. На дорзальной поверхности ствола полового члена выкраивают прямоугольный кожный лоскут на сосудистой ножке. Сформированный лоскут сшивают в трубку на уретральном катетере. Формируют в проксимальной части прямоугольной кожной раны отверстие путем разведения тканей, равное по диаметру стволу полового члена, который перемещают через него на дорзальную сторону. Накладывают уретральный анастомоз по типу "конец в конец" на катетере. Сшивают проксимальный конец артифициальной уретры, созданной из прямоугольного лоскута, с гипоспадическим меатусом, а дистальный конец с вершиной головки полового члена. Деэпидермизируют часть не использованной в формировании уретры кожи препуциального мешка, перемещенного с дорзальной поверхности, на высоту головки. Мобилизуют края эректильной ткани головки и сшивают их между собой над дистальным отделом артифициальной уретры. Края раны вокруг головки полового члена сшивают непрерывно с краями раны дорзальной поверхности, дефект кожи на вентральной поверхности ушивают в продольном направлении после резекции излишков кожи препуциального мешка.

Уретральный катетер №8 Ch подшит к коже головки полового члена атравматической нитью PDS 5/0.

Операция завершена наложением компрессионной повязки с глицерином.

На 11-е сутки удален уретральный катетер. Ребенок помочился свободно широкой струей. Швы удалены на 14-е сутки. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Достигнут высокий косметический эффект, и получен хороший функциональный результат.

Мальчик осмотрен через 1 год после оперативного вмешательства. Половой член развит по возрасту. Отмечен рост полового члена. При эрекции искривления кавернозных тел не выявлено. Калибр уретры №11 СП. Мочится свободно широкой струей.

Таким образом, данный способ позволяет достичь хорошего функционального и косметического результата в один этап и может быть рекомендован к применению у больных с стволо-мошоночной гипоспадией в любом возрасте при сохранной крайней плоти.