способ лечения злокачественного экзофтальма при тиреотоксикозе

Формула изобретения

Способ лечения злокачественного экзофтальма при тиреотоксикозе, включающий введение кортикостероидов, отличающийся тем, что поочередно вводят инъекционную иглу через конъюнктиву, проводят ее между конъюнктивой и склерой по ходу каждой из четырех прямых мышц глаза: верхней прямой, нижней прямой, внутренней прямой и наружной прямой, и осуществляют введение в область их брюшка суспензии гидрокортизона ацетата с лидокаином гидрохлоридом - препарата "Гидрокортизон-Рихтер" в дозе 0,3 мл на каждую мышцу, курсом 1-2 процедуры через 7 дней.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении злокачественного экзофтальма у больных, страдающих тиреотоксикозом.

Злокачественный экзофтальм представляет собой заболевание, характеризующееся быстро нарастающим двусторонним или односторонним выстоянием глаз, полной или почти полной наружной офтальмоплегией и трофическими изменениями роговицы.

Возраст лиц, у которых обнаруживается злокачественный экзофтальм, колеблется от 30 до 60 лет (И.И.Меркулов, Э.И.Мендриш, Е.П.Тихонова, Н.С.Харон. Клиника и лечение злокачественного экзофтальма. "Эндокринопатии и лечение их гормонами." - Киев. - 1966 г. - Вып.3 - с.102-105).

Злокачественный экзофтальм составляет 2,6% от всех больных, страдающих тиреотоксикозом, причем несколько чаще у женщин (И.А.Шухгалтер. Хирургическое лечение тиреотоксикоза при злокачественном экзофтальме. "Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова".- М. - 1971.- №3. - с.153-157).

До настоящего времени патогенез развития и причины возникновения злокачественного экзофтальма не ясен. Известно, что он появляется у больных с тиреотоксикозом, как до струмэктомии, так и после нее (А.Ф.Бровкина с соавт. "Эутитропная болезнь Грэвса" - Вестник офтальмологии - т.117 - №4 - 2001 г. - с.34-36).

По мнению И.И. Меркулова, Э.И.Мендриш, Е.П.Тихонова, Н.С.Харон: Клиника и лечение злокачественного экзофтальма. "Эндокринопатии и лечение их гормонами." - Киев. - 1966 г. - Вып.3 - с.102-105, правильной точкой зрения на развитие злокачественного экзофтальма является та, которая отстаивает единство нейрогуморальных влияний в сложной регуляторной системе.

Патогистологические изменения в ретробульбарной ткани проявляются отеком, инфильтрацией и гипертрофией экстраокулярных мышц в 5-10 раз, отеком жировой клетчатки, клеточной инфильтрацией (лимфоциты, плазматические клетки). Краснов М.Л., Свядощ Б.И. "Дистанционная лучевая терапия тяжелой инфильтративной формы офтальмопатий при злокачественном экзофтальме". Медицинская радиология. - М. - №7 - 1971 г. - с.21-26.

В настоящее время используется способ лечения злокачественного экзофтальма, заключающийся в том, что на область гипофиза с 3 полей, двух боковых и переднего или теменного проводится облучение. Суммарная доза на курс лечения составляет 2-3 тыс. рентген. Кроме того, одновременно проводилось облучение орбит. Лучевая терапия повторялась в меньших дозировках через 6-9 мес (И.И.Меркулов, Э.И.Мендриш, Е.П.Тихонова, Н.С.Харон: Клиника и лечение злокачественного экзофтальма, "Эндокринопатии и лечение их гормонами". - Киев, - 1966. - Вып.3. - с.102 -105).

Недостатками данного способа являются:

1. R-облучение организма в таких дозировках оказывает отрицательное влияние на человека: выпадение волос, изменения крови, выпадение зубов и др.

2. Положительный эффект получен только у 42% пролеченных.

3. При данном способе необходимо использование дорогостоящей аппаратуры и специальных условий для его выполнения.

4. По данным самих авторов способа прогноз заболевания остается серьезным.

Известен способ хирургического лечения злокачественного экзофтальма в виде декомпрессии орбиты, предложенный Naffziger, путем удаления одной или двух стенок глазницы. Предложены различные модификации декомпрессии орбиты: латеральная декомпрессия в височную ямку путем резекции боковой стенки, декомпрессия верхней стенки глазницы и канала зрительного нерва с образованием окна в переднюю ямку, декомпрессия в синусы (Краснов М.Л., Свядощ Б.И. "Дистанционная лучевая терапия тяжелой инфильтративной формы офтальмопатий при злокачественном экзофтальме". Медицинская радиология. - М. - №7 - 1971 г. - с.21-26).

Любой вид декомпрессии орбиты является очень серьезным вмешательством и применяется лишь по строгим показаниям.

Недостатки способа:

Временный непродолжительный эффект.

Непатогенетический характер воздействия.

Возможность операционных трудноустранимых осложнений.

Наиболее близким к заявляемому методу является способ лечения офтальмопатий ретробульбарным введением кортикостероидов, опубликован в статье Т.А.Андрианова, Т.В.Лукашина, Г.А.Котова, Е.К.Летова "Результаты лечения эндокринной офтальмопатии ретробульбарными инъекциями дексазона". Проблемы эндокринологии. - №5 - 1980 - с.26-29.

Техника ретробульбарных инъекций выполнялась по общепринятой методике. Во время каждой вводился 1 мл раствора, содержащий 4 мг дексазона. Курс 6-12 инъекций. При двухстороннем экзофтальме инъекции делают одновременно в оба глаза, интервал между инъекциями 1-3 дня, при продолжительности курса 4 недели. Глаз после удаления иглы повязкой не закрывался. Одновременно больные получали рентгенотерапию с разовой дозой 150-200 р., суммарной дозой 3000-4000 р. и большие дозы преднизолона (40-60 мг/сут) per os.

Недостатками данного способа является то, что:

1. Раствор дексазона быстро всасывается и тем самым оказывает в большей степени общее воздействие на организм, не создавая депо, достаточно длительное воздействие на местные ткани.

2. Данный способ применялся совместно с рентгенотерапией на межуточно-гипофизарную область в суммарной дозе 3000-4000 р. и больших доз преднизолона внутрь (40-60 мг/сут).

3. Ретробульбарное введение дексазона не оказывают локального действия на каждую прямую мышцу, нижнюю и верхнюю косые мышцы, так как быстро всасывается тканями орбиты.

Задача изобретения заключается в повышении эффективности лечения экзофтальма с использованием кортикостероидов на развивающуюся гипертрофию экстраокулярных мышц, за счет точного воздействия препарата на зоны поражения в них и снижении осложнений от лечебных мероприятий за счет снижения дозы препаратов.

Поставленная задача достигается тем, что при тиреотоксикозе осуществляют введение кортикостероидов. Вводят инъекционную иглу через конъюнктиву, проводят ее между конъюнктивой и склерой по ходу верхней прямой, нижней прямой, внутренней прямой и наружной прямой мышц глаза в область их брюшка и осуществляют введение суспензии глюкокортикостероида "Гидрокортизон-Рихтер" в дозе 0,3 мл на каждую мышцу курсом 1-2 процедуры через 7 дней.

Новизна способа:

- В качестве кортикостероида вводят суспензию глюкокортикостероида "Гидрокортизон-Рихтер", с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии.

- Введение инъекционной иглы осуществляют через конъюнктиву, проводят ее между конъюнктивой и склерой по ходу верхней прямой, нижней прямой, внутренней прямой и наружной прямой мышц глаза в область их брюшка и вводят суспензию в мышцу.

- Доза препарата 0,3 мл на каждую мышцу.

Введение глюкокортикостероидного препарата осуществляется в область увеличенных наружных глазных мышц.

Эта совокупность признаков позволяет получить следующий новый результат:

Создать депо гидрокортизона непосредственно в самой мышце и более длительно оказывать противовоспалительное, противоотечное и склерозирующее действие на каждую мышцу, уменьшить ее объем и уменьшить экзофтальм.

Медленное всасывание препарата позволяет оказывать положительный эффект на отечные ткани орбиты.

Уменьшить вредное воздействие на организм человека общих больших доз кортикостероидов.

Упростить введение патогенетически направленного лекарства к основной зоне поражения мышц.

Достаточно точно создать депо препарата в зоне наибольшего скопления мышечных волокон.

Изобретение поясняется чертежами.

На Фиг.1 показан вид глазного яблока правого глаза сбоку.

На Фиг.2 показан вид глазного яблока правого глаза спереди.

1 - верхняя прямая мышца глаза, 2 - внутренняя прямая мышца глаза, 3 - нижняя прямая мышца глаза, 4 - наружняя прямая мышца глаза, 5 - склера, 6 - конъюнктива.

Сущность способа заключается в следующем. В качестве кортикостероида используют суспензию препарата "Гидрокортизон-Рихтер" с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии. Инъекционную иглу шприца поочередно вводят через конъюнктиву, направляя ее между конъюнктивой и склерой по ходу каждой из четырех прямых мышц глаза: в верхнюю прямую мышцу глаза 1, внутреннюю прямую мышцу глаза 2, нижнюю прямую мышцу глаза 3, наружнюю прямую мышцу глаза 4, в область основной мышечной массы, т.е. в область брюшка прямых мышц, и вводят препарат в количестве 0,3 мл в каждую. При введении необходимо учитывать, что линии прикрепления мышц находятся на разном расстоянии от лимба: внутренней прямой в 5,5-5,75 мм, нижней - 6,0-6,5 мм, наружной - 6,9-7,0 мм и верхней 7,7-8,0 мм. Для предупреждения повреждения склеральной оболочки косой срез иглы направлен при введении в сторону глазного яблока и скользит по мышце.

Общий объем лечебного препарата составляет 1,2 мл, на один глаз, так как большее количество лекарства в орбитальной полости увеличит напряжение орбитальных тканей и увеличит экзофтальм. Введенный препарат создает депо и по мере всасывания оказывает длительное воздействие на наружные мышцы глаза, жировую и соединительную ткани орбиты. Курс 1-2 процедуры через 7 дней.

Пример №1.

Больная К., 42 года, врач. Лечение амбулаторное. Обратилась 17.03.2000 г. Жалобы на увеличение экзофтальма в последние 2 недели, боль при движении глаз, отек слизистой. В анамнезе: тиреотоксикоз. Объективно:

Движения глазных яблок в полном объеме, слизистая гиперемирована, отечная. Проходящие среды глаз не изменены. На глазном дне признаки гипертензивной ангиопатии. Экзофтальм по Гертелю. OD=23 мм, OS=21 мм.

Диагноз: злокачественный экзофтальм, миопия слабой степени, тиреотоксикоз.

17.03.00 г. инъекции суспензии глюкокортикостероида "Гидрокортизон-Рихтер" с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии в прямые мышцы правого глаза по 0,3 мл в каждую, 18.03.00 г. инъекции в прямые мышцы левого глаза, так же по 0,3 мл в каждую.

24.03.00 г. отек слизистой уменьшился. Экзофтальм OD=23 мм, OS=21 мм. Процедура повторена 24.03.00 г. и 25.03.00 г. на обоих глазах. Через 2 недели отек и гиперемия слизистой исчезли. Экзофтальм OD=16 мм, OS=15 мм.

При осмотре через 1 год жалоб нет. Экзофтальм OD=14 мм, OS=12 мм. Состояние стабильное в течение 4 лет наблюдения.

Пример 2.

Больной Р., 56 лет, амб. Обратился 12.01.01 г. с жалобами на боль в глазах при движении, резкий отек слизистой справа в последний месяц.

Объективно:

Движение правого глазного яблока ограничено во все стороны, слизистая гиперемирована, отечна, ущемлена в области глазной щели справа. Экзофтальм по Гертелю: OD=28 мм, OS=14 мм. Проходящие среды обоих глаз не изменены.

Диагноз: Злокачественный экзофтальм OD, тиреотоксикоз.

12.01.01 г. Введен "Гидрокортизон-Рихтер" с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии в прямые мышцы правого глаза по 0,3 мл в каждую.

19.01.01 г. Отек слизистой резко уменьшился. Экзофтальм OD=26 мм, OS=14 мм. В правый глаз вновь введен препарат "Гидрокортизон-Рихтер" во все четыре прямые мышцы по 0,3 мл в каждую.

19.02.01 г. Жалоб на состояние глаз нет. Экзофтальм OD=16 мм, OS=14 мм.

При наблюдении в течение 3 лет состояние стабильное.

Пример 3.

Больная Э., 48 лет, амб. Обратилась 02.04.03 г. с жалобами на увеличение экзофтальма слева, отек слизистой, после лечения радоновыми ваннами. Страдает тиреотоксикозом 5 лет. Объективно:

OS - не резко выраженный отек слизистой, движения глаз в полном объеме. Проходящие среды не изменены. На глазном дне - признаки гипотонической гипотензивной ангиопатии. Экзофтальм по Гертелю. OD=14 мм, OS=21 мм.

Диагноз: Злокачественный экзофтальм слева, тиреотоксикоз.

02.04.03 введен "Гидрокортизон-Рихтер" с содержанием: гидрокортизона ацетата - 125 мг, лидокаина гидрохлорида - 25 мг в 5 мл суспензии в прямые мышцы левого глаза по 0,3 мл в каждую.

При осмотре через 7 дней экзофтальм OD=14 мм, OS=19 мм, отек слизистой резко уменьшился.

30.04.03 г. Отек слизистой исчез, экзофтальм OD=13,5 мм, OS=15 мм. Лечение прекращено. Состояние стабильно 1,5 года.

При использовании предложенного способа лечения во всех случаях наблюдается уменьшение экзофтальма на 3-5 мм, исчезновение отека конъюнктивы, сохранение остроты зрения, увеличение подвижности глазных яблок, отсутствие рецидива увеличения экзофтальма.