способ определения ретенции во время экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой

Формула изобретения

Способ определения ретенции внутриглазной жидкости во время экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой, заключающийся в том, что при проведении операции после удаления катаракты, перед этапом повышения внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза гониоскопически интраоперационно определяют ретроградное заполнение шлеммова канала кровью, и при этом в случае гониоскопического наблюдения отсутствия крови в просвете шлеммова канала диагностируют непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание интрасклеральной и трабекулярной непроходимости; в случае гониоскопического наблюдения крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию диагностируют частичную непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости, при этом дополнительно после повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала и при уменьшении окрашивания кровью шлеммова канала диагностируют сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости, а при отсутствии крови в шлеммовом канале при повторном обследовании диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата; при гониоскопическом наблюдении заполнения шлеммова канала кровью по всей окружности в виде гомогенной линии перед этапом повышения внутриглазного давления диагностируют полную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости, при этом дополнительно после повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала и при отсутствии крови в шлеммовом канале при повторном обследовании диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для интраоперационной диагностики ретенции у больных при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы.

Известно, что существует непрерывный ток жидкости из задней камеры глаза в переднюю, а затем через угол передней камеры за пределы глаза. Его основной движущей силой является разность давлений в полости глаза и шлеммовом канале, а также превышение давления в шлеммовом канале в эпи- и интрасклеральных венозных сосудах.

Таким образом, в обычных условиях кровь не поступает в шлеммов канал, поэтому для ее поступления необходимо снизить офтальмотонус или повысить давление в венах переднего отдела глаза. Для этой цели предлагались различные методики: пункция передней камеры глаза, снижение офтальмотонуса за счет компрессии офтальмодинамометром, осуществляемой прикладыванием присасывающей чашки типа «Kukan», повышение венозного давления путем сдавления яремных вен шеи (Kronfeld P.C. - "Arch. Ophthal.", 1949, v.41, р.393-405; Потапова А.П. - В кн. Материалы к 1-й Итоговой научно-практической конференции офтальмологов г. Москвы, М., 1965, с.49-50). Данные способы причиняли пациентам значительные неудобства.

Известно проведение исследования ретроградного заполнения шлеммова канала кровью с использованием модели гониолинзы для вакуум-компрессии в виде косоу сеченного цилиндра (Алексеев Б.Н., Каретникова Т.И. «Вестник офтальмологии, М., 1976, №1, с.12-14). Для осуществления данной диагностической манипуляции под контролем щелевой лампы гониолинза устанавливалась вогнутой поверхностью на роговую оболочку. Через трубочку линза соединялась с прибором, создающим вакуум. При достижении отрицательного давления происходило пережатие эписклеральных сосудов, в результате чего давление в них поднималось, и кровь ретроградно поступала в шлеммов канал. Однако эта манипуляция проводилась в эксперименте, и каких-либо диагностических параметров, имеющих клиническую ценность, выявлено не было.

В качестве ближайшего аналога предлагаемого способа можно рассматривать способ гониоскопического исследования шлеммова канала при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы (RU 94028945 А, 27.08.1996). Известный способ включает гониоскопическое исследование заполнения шлеммова канала до и после операции экстракции катаракты. При этом диагностические находки представляли собой следующее: открытый угол передней камеры, усиление пигментации, заполнение шлеммова канала глыбками пигмента.

Таким образом, при анализе уровня техники выявлено, что ни в одном из вышеуказанных способов, включая ближайший аналог, не проводят интраоперационное определение ретроградного заполнения шлеммова канала кровью при операции экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой. И тем более, нет никаких указаний относительно возможности суждения о патогенезе ретенции по уровню и характеру заполнения шлеммова канала при данном оперативном вмешательстве. Следовательно, интраоперационное определение ретроградного заполнения шлеммова канала кровью, основанное на снижении офтальмотонуса в ходе операции экстракции катаракты, создающем возможность рефлюкса крови из эпи- и интрасклеральных венозных сосудов в просвет шлеммова канала, осуществлено впервые.

Технический результат, достигаемый изобретением, состоит в надежности и простоте определения патогенеза ретенции по уровню и характеру заполнения шлеммова канала, без создания отрицательного давления, и при отсутствии необходимости в анестезии и дополнительном оборудовании.

Указанный технический результат достигается тем, что при проведении операции экстракции катаракты, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически интраоперационно определяют ретроградное заполнение шлеммова канала кровью, по уровню и характеру его заполнения определяют патогенез ретенции, причем в случае гониоскопического наблюдения отсутствия крови в просвете шлеммова канала диагностируют непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание интрасклеральной и трабекулярной непроходимости; в случае гониоскопического наблюдения крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию диагностируют частичную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости; при гониоскопическом наблюдении заполнения шлеммова канала по всей окружности в виде гомогенной линии диагностируют полную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости; а в случае, если гониоскопическое наблюдение перед введением жидкости в переднюю камеру глаза выявило наличие крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию, дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала, причем при уменьшении окрашивания кровью шлеммова канала диагностируют сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости; если гониоскопическое наблюдение перед введением жидкости в переднюю камеру глаза выявило наличие крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию, либо - по всей окружности шлеммова канала в виде гомогенной линии, дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала, причем при отсутствии крови в шлеммовом канале диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата.

Способ осуществляется следующим образом. Пациенту с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы производят операцию экстракции катаракты одним из традиционных способов, либо методом факоэмульсификации. Во время операции экстракции катаракты, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, на роговицу пациента под контролем операционного микроскопа устанавливают гониоскоп «Goldman» или «van Beuningen», и гониоскопически интраоперационно определяют ретроградное заполнение шлеммова канала кровью. При этом патогенез ретенции по уровню и характеру его заполнения определяют следующим образом. При гониоскопическом наблюдении отсутствия крови в просвете шлеммова канала диагностируют непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание интрасклеральной и трабекулярной непроходимости. В случае гониоскопического наблюдения крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию диагностируют частичную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости. При гониоскопическом наблюдении заполнения шлеммова канала по всей окружности в виде гомогенной линии диагностируют полную проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости.

В случае, если гониоскопическое наблюдение перед введением жидкости в переднюю камеру глаза выявило наличие крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию, дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала, причем при уменьшении окрашивания кровью шлеммова канала диагностируют сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости. Если гониоскопическое наблюдение перед введением жидкости в переднюю камеру глаза выявило наличие крови в просвете шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию, либо - по всей окружности шлеммова канала в виде гомогенной линии, дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза также повторно проводят гониоскопическое обследование шлеммова канала, причем при отсутствии крови в шлеммовом канале диагностируют наличие проходимости трабекулярного аппарата.

Заявляемый способ поясняется чертежами, на которых представлена гониоскопическая картина шлеммова канала, где на фиг.1 - отсутствие заполнения кровью шлеммова канала (1 - роговица; 2 - шлеммов канал, не заполненный кровью; 3 - радужка), на фиг.2 - заполнение шлеммова канала по всей окружности в виде гомогенной линии (1 - роговица; 2 - шлеммов канал, равномерно заполненный кровью; 3 - радужка), на фиг.3 - заполнение шлеммова канала в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию (1 - роговица; 2 - шлеммов канал, частично заполненный кровью; 3 - радужка).

Изобретение поясняется следующими примерами.

1. Пациентка Н., 1935 г.р. Диагноз: OD - зрелая возрастная катаракта, открытоугольная II-III В глаукома, OS - зрелая катаракта, открытоугольная IV А глаукома.

Vis OD движение рук у лица н/к.

Vis OS счет пальцев у лица.

ВГД (по Маклакову) OD 31 мм рт.ст. OS 28 мм рт.ст

При электронном тонографическом исследовании

	OD	OS
Истинное внутриглазное давление (Ро)	28.9	23.8
Коэффициент легкости оттока (С)	0.05	0.04
Минутный объем камерной влаги (F)	0.95	0.61
Коэффициент Беккера	579	585

Произведена экстракция катаракты методом факоэмульсификации на OD по стандартной методике. При проведении факоэмульсификации, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически проведено исследование угла передней камеры глаза с целью оценки симптома ретроградного заполнения кровью шлеммова канала. Выявлено отсутствие заполнения шлеммова канала кровью. Диагностирована непроходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание интрасклеральной и трабекулярной непроходимости.

При обследовании через 1.5 месяца после операции

Vis OD 0.7-0.8 н/к.

Vis OS счет пальцев у лица.

ВГД (по Маклакову) OD 20 мм рт.ст. OS 28 мм рт.ст.

При электронном тонографическом исследовании

	OD	OS
Истинное внутриглазное давление (Ро)	14.5	23.8
Коэффициент легкости оттока (С)	0.26	0.04
Минутный объем камерной влаги (F)	1.19	0.61
Коэффициент Беккера	56	585

2. Пациент Б., 1922 г.р., Диагноз: OD - начальная катаракта, открытоугольная I-II В глаукома. OS - начальная катаракта, открытоугольная I А глаукома.

Vis OD 0.06 sph-3.0=0.1.

Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.

ВГД (по Маклакову) OD 27 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.

При электронном тонографическом исследовании

	OD	OS
Истинное внутриглазное давление (Ро)	22.2	15.8
Коэффициент легкости оттока (С)	0.13	0.21
Минутный объем камерной влаги (F)	1.61	1.23
Коэффициент Беккера	172	76

Произведена экстракция катаракты традиционным способом на OD по стандартной методике. При проведении операции, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически проведено исследование угла передней камеры глаза с целью оценки симптома ретроградного заполнения кровью шлеммова канала. Шлеммов канал заполнен кровью неравномерно. В назальном, нижнем и височном отделе имеет вид «бус» с тенденцией к слиянию. В верхнем отделе шлеммов канал без признаков заполнения кровью. Диагностирована частичная проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости.

При повторном гониоскопическом исследовании шлеммова канала после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления за счет введения жидкости в переднюю камеру глаза отмечалось уменьшение его окрашивания кровью, что говорило о сочетании частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости.

При обследовании через 1.5 месяца после операции

Vis OD 0.5 sph-0.5 cyl-0.5 ax 40=0.8.

Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.

ВГД (по Маклакову) OD 22 мм рт.ст.OS 20 мм рт.ст.

При электронном тонографическом исследовании

	OD	OS
Истинное внутриглазное давление (Ро)	17.6	15.8
Коэффициент легкости оттока (С)	0.22	0.21
Минутный объем камерной влаги (F)	1.61	1.23
Коэффициент Беккера	88	76

3. Пациент Т., 1931 г.р. Диагноз: ОИ - начальная катаракта, открытоугольная I В глаукома.

Vis OD 0.06 sph-5.0=0.1.

Vis OS 0.4 sph-2.0=0.8.

ВГД (по Маклакову) OD 27 мм рт.ст. OS 21 мм рт.ст.

При электронном тонографическом исследовании

	OD	OS
Истинное внутриглазное давление (Ро)	20.6	16.3
Коэффициент легкости оттока (С)	0.13	0.21
Минутный объем камерной влаги (F)	1.37	1.23
Коэффициент Беккера	158	76

Произведена экстракция катаракты методом факоэмульсификации на OD по стандартной методике. При проведении факоэмульсификации, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически проведено исследование угла передней камеры глаза с целью оценки симптома заполнения кровью шлеммова канала. Шлеммов канал заполнен кровью равномерно во всех отделах. Диагностирована полная проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости.

Дополнительно после факоэмульсификации и повышения уровня внутриглазного давления за счет введения жидкости в переднюю камеру глаза, при гониоскопическом исследовании шлеммова канала отмечалось уменьшение его окрашивания кровью через 30 сек., далее - практически полное исчезновение окрашивания крови в шлеммовом канале, что свидетельствовало о наличии проходимости трабекулярного аппарата. При обследовании через 1.5 месяца после операции

Vis OD 0.7 cyl+0.75 ax 140=0.9.

Vis OS 0.4 sph-2.0=0.8.

ВГД (по Маклакову) OD 23 мм рт.ст. OS 21 мм рт.ст.

При электронном тонографическом исследовании

	OD	OS
Истинное внутриглазное давление (Ро)	18.0	16.3
Коэффициент легкости оттока (С)	0.16	0.21
Минутный объем камерной влаги (F)	1.17	1.23
Коэффициент Беккера	108	76

4. Пациент М., 1930 г.р. Диагноз: OD - начальная катаракта, открытоугольная I-II В глаукома. OS - начальная катаракта, открытоугольная I А глаукома.

Vis OD 0.06 sph-3.0=0.1.

Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.

ВГД (по Маклакову) OD 27 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.

При электронном тонографическом исследовании

	OD	OS
Истинное внутриглазное давление (Ро)	22.2	15.8
Коэффициент легкости оттока (С)	0.13	0.21
Минутный объем камерной влаги (F)	1.61	1.23
Коэффициент Беккера	172	76

Произведена экстракция катаракты традиционным способом на OD по стандартной методике. При проведении операции, после удаления катаракты, на фоне операционной гипотензии, перед этапом повышения уровня внутриглазного давления введением жидкости в переднюю камеру глаза, гониоскопически проведено исследование угла передней камеры глаза с целью оценки симптома ретроградного заполнения кровью шлеммова канала. Шлеммов канал заполнен кровью неравномерно. В назальном, нижнем и височном отделе имеет вид «бус» с тенденцией к слиянию. В верхнем отделе шлеммов канал без признаков заполнения кровью. Диагностирована частичная проходимость интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или сочетание частичной интрасклеральной и частичной трабекулярной непроходимости.

Дополнительно после экстракции катаракты и повышения уровня внутриглазного давления за счет введения жидкости в переднюю камеру глаза, при гониоскопическом исследовании шлеммова канала отмечалось уменьшение его окрашивания кровью через 30 сек, далее - практически полное исчезновение окрашивания крови в шлеммовом канале, что свидетельствовало о восстановлении проходимости трабекулярного аппарата.

При обследовании через 1.5 месяца после операции

Vis OD 0.5 sph-0.5 cyl-0.5 ax 40=0.8.

Vis OS 0.2 sph-2.0=0.9.

ВГД (по Маклакову) OD 22 мм рт.ст. OS 20 мм рт.ст.

При электронном тонографическом исследовании

	OD	OS
Истинное внутриглазное давление (Ро)	17.6	15.8
Коэффициент легкости оттока (С)	0.22	0.21
Минутный объем камерной влаги (F)	1.61	1.23
Коэффициент Беккера	88	76

Таким образом, клинические исследования показали высокую эффективность, простоту и безопасность применения способа интраоперационной диагностики ретенции путем оценки заполнения кровью шлеммова канала.