способ оперативного лечения осложненного перелома пяточной кости

Формула изобретения

Способ оперативного лечения осложненного перелома пяточной кости, отличающийся тем, что выявляют экзостоз медиальной стенки пяточной кости, определяют фиксированный к нему большеберцовый нерв и сухожилие длинного сгибателя первого пальца, удаляют экзостоз, его основание шлифуют и затирают воском, а освобожденные сухожилие и нерв укладывают в анатомически правильном положении.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при переломах пяточной кости, осложненных невритом большеберцового нерва и сгибательной контрактурой 1-го пальца стопы.

Известны различные осложнения переломов пяточной кости: деформирующий артроз подтаранного сустава (Ерецкая М.Ф. Лечение переломов пяточной кости // Дис. докт. мед. наук. - Ленинград. - 1967; Кошкарева З.В. Лечение переломов пяточной кости и их последствий // Дисс. канд. мед. наук. - Новосибирск. - 1979; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы // М., Медицина. - 1995. - С.51-68; Фишкин И.В. О лечении переломов пяточной кости // Ортопедия, травматология и протез. 1986. №3. С.61-62); болезненный залодыжечный конфликт (Giachino A., Uhthoff H. Current Concepts Review: Intra-Articular Fractures of the Calcaneus // J. Bone Joint Surg. Am. 1993. Vol.75. N.3. P.355-362), симпатическая рефлекторная дистрофия или болезнь Зудека (McGlamry D. Fundamentals of Foot Surgery // Williams & Wilkins, 1993. 689 р.). Данные явления хорошо изучены, и в литературе описаны способы их лечения (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы // М., Медицина. - 1995. - С.51-68; Sanders R., Gregory P. Operative treatment of intraarticular fractures of calcaneus // Orthop. Clin. North America. 1995. Vol.26. P.203-214; Sanders R. Fractures and fractures-dislocations of the calcaneus // In "Surgery of the Foot Ankle" St. Louis, Mosby 1999. Vol.2. P.1422-1464).

Об осложнении, сопровождающемся ирритацией ветвей большеберцового нерва и появлением в связи с этим болей с внутренней стороны пяточной кости, есть лишь упоминания и нет описания этого симптомокомплекса и способа его лечения (Myerson М., Quill G. Late complications of fracture of calcaneus // J. Bone Joint Surg. Am. 1993. Vol.75. N.3. P.331-341).

Задача изобретения - предложить способ, улучшающий результаты лечения перелома пяточной кости путем создания оптимальных условий для регенерации сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца и большеберцового нерва.

При решении поставленной задачи создаются условия для восстановления проводимости большеберцового нерва и его ветвей, скольжения сухожилия длинного сгибателя 1-го пальца, чем достигается положительный лечебный эффект. При решении задачи имеет место экономический эффект за счет сокращения срока временной нетрудоспособности, выхода на инвалидность; социальный эффект - улучшение качества жизни.

Технический результат достигается за счет восстановления анатомической структуры пяточной кости, обеспечивающего функцию стопы.

Поставленная задача решается за счет того, что выявляют экзостоз медиальной стенки пяточной кости, отделяют фиксированный к нему большеберцовый нерв и сухожилие длинного сгибателя первого пальца, удаляют экзостоз, его основание обрабатывают воском, а освобожденные сухожилие и нерв укладывают в анатомически правильное положение

Способ осуществляют следующим образом. Пациента укладывают в положение "на спине". Больную ногу укладывают на валики в положение наружной ротации 10-15°, коленный сустав сгибают до 160-165°. Обрабатывают операционное поле и производят разрез из точки 5 см краниальнее внутренней лодыжки и отступя 2 см дорсально. Рассекают мягкие ткани до кости, огибая внутреннюю лодыжку и отступя от ее полюса 2 см, после чего разрез направляют к ладьевидной кости, где и заканчивают. Рассекают дельтовидную связку, локализуют сухожилия, нервы, экзостоз и фиксированные к нему анатомические образования.

При ревизии выявляют экзостоз медиального отдела пяточной кости и фиксированные к нему рубцами задний большеберцовый нерв и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца стопы. Отмечают степень внедрения костной ткани в ткань нерва и сухожилия. Попеременно тупым и острым путем осуществляют отделение нерва и сухожилия от экзостоза, по показаниям проводят тенолиз сухожилия или невролиз заднего большеберцового нерва. Следующим этапом удаляют экзостоз, основание экзостоза шлифуют и затирают воском. Освобожденные сухожилие и нерв укладываются в анатомически правильное положение. Рана зашивается.

Пример конкретного применения. Больной Б., 25 лет, история болезни №1572/02, при падении с высоты 2 метров получил оскольчатый чрессуставной перелом правой пяточной кости со смещением фрагментов 15.07.01. Получал лечение скелетным вытяжением в течение 2 недель, затем методом внешней иммобилизации гипсовой повязкой до 2-х месяцев. Осмотрен на амбулаторном приеме 05.10.01 с жалобами на боль, деформацию заднего отдела стопы, нарушения чувствительности подошвенной части стопы, невозможность разгибания 1-го пальца (фиг.1).

При клинико-рентгенологическом обследовании у пациента выявлен консолидированный в порочном положении перелом пяточной кости, разгибательная контрактура 1 пальца правой стопы в положении порочной фиксации пальца 10° подошвенной флексии, полная анестезия подошвы. В глубине тканей медиального отдела пяточной кости пальпировалось образование костной плотности 0,5×0,5 см. Отмечено, что традиционная рентгенография была неэффективна для диагностики морфологического субстрата данного повреждения (фиг.2), и пациенту проводилась компьютерная томография, с помощью которой выявлен морфологический субстрат патологии: медиальный проминирующий фрагмент левой пяточной кости, перелом внутренней стенки пяточной кости справа без смещения фрагментов (фиг.3).

После проведения диагностических мероприятий и уточнения диагноза больной был оперирован. Пациенту был проведен корригирующий подтаранный артродез по Carr, внутренняя фиксация винтами типа АО из внутреннего доступа. Под общим обезболиванием проведен разрез мягких тканей, был визуализирован экзостоз, осуществлено отделение нерва и сухожилия от него и удален медиальный проминирующий экзостоз величиной 2×3×1 см, проведены тенолиз длинного сгибателя 1-го пальца и невролиз заднего большеберцового нерва. Основание экзостоза зашлифовано и обрабтано воском. Освобожденные сухожилие и нерв уложены в анатомически правильном положении. Рана ушита послойно. Заживление первичным натяжением к 10-му дню после операции. После снятия швов Больному наложена циркулярная гипсовая повязка в среднефизиологическом положении стопы, до коленного сустава. Начиная с 3-го дня после операции пациент отметил отчетливое улучшение чувствительности подошвенной части стопы и увеличение объема пассивных и активных движений 1-м пальцем оперированной стопы. Клинические признаки восстановления утраченных в результате травмы функций нарастали, и при осмотре через 8 месяцев после операции отмечалось восстановление чувствительности подошвенной части стопы и активная тыльная флексия пальца до 13°. По данным контрольных рентгенограмм от 24.04.02 артифициальный подтаранный костный анкилоз в правильном положении, перестройка трансплантатов, незначительные дегенеративные изменения в костях и суставах стопы. Результат расценен как хороший.