способ проведения энзимотерапии

Формула изобретения

Способ проведения энзимотерапии у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией или травматическим поражением глаз, заключающийся во введении колализина через инъекционную иглу, вкол которой осуществляют в склеру на расстоянии 3-4 мм от лимба, отличающийся тем, что иглу далее проводят по периферии стекловидного тела, а затем подводят к эпиретинальному пространству и коллализин в дозе 2-10 КЕ однократно вводят непосредственно в фиброзную ткань или изливают на нее, а при наличии грубых фиброзных изменений введение фермента осуществляют через иглу с изогнутым под углом 30-40° кончиком которой одновременно проводят механическое отделение эпиретинальных мембран или швартотомию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, офтальмологии и касается способов проведения энзимотерапии.

Известны различные способы энзимотерапии, заключающиеся в интраокулярном введении ферментных препаратов: в переднюю камеру, в хрусталик (интралентально) и в стекловидное тело (интравитреально) [1-3]. Все эти методы являются инъекционными и предназначены для создания необходимой терапевтической концентрации ферментного препарата в патологически измененной структуре глазного яблока с минимальным воздействием его на пограничные ткани глаза.

Все известные способы проведения энзимотерапии путем интраокулярного введения препарата подразделяются в зависимости от локализации патологических изменений в глазу. Если патологический очаг возник в роговице, радужке или в передней камере глаза, то фермент непосредственно вводится в переднюю камеру [1-3]. Так, при помутнениях роговицы различной этиологии (кератиты, ранения и ожоги роговицы, болезнь роговичного трансплантата) препарат вводится в переднюю камеру в последнюю очередь. Это связано с тем, что контакт фермента с роговицей может быть с двух сторон: как снаружи, так и изнутри. В этом случае энзимотерапию начинают проводить с менее инвазивных экстраокулярных методов введения, к которым относятся следующие: использование глазных лекарственных пленок, инсталляционные, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции [4-7]. При пластическом иридоциклите, когда страдает радужка, цилиарное тело и при вторичной катаракте необходимо лизировать задние синехии, воспалительный экссудат в передней камере и сформировавшуюся пленку в области зрачка. Для этого в переднюю камеру вводят протеолитические ферменты [1-3, 4-7]. Первичная открытоугольная глаукома, как свидетельствуют морфологические и гистологические методы исследования, вызывает дистрофические и склеротические изменения в путях оттока водянистой влаги [8, 9]. Это приводит к образованию рубцовой ткани с нарушением активности собственной ферментной системы, в связи с чем проводится заместительная протеолитическая энзимотерапия в виде введения коллализина в переднюю камеру, по данным И.А.Воеводиной (1998 г). Кроме того, при гифеме (кровоизлиянии в переднюю камеру) введение ферментов в переднюю камеру считается более рациональным, чем под конъюнктиву. Особенно при тотальном кровоизлиянии, приводящем к вторичной глаукоме [10, 7]. О высокой эффективности промывания передней камеры ферментными растворами при гифеме сообщали многие авторы: Rakusin (1971 г.), D' Abbrosio et al. (1975 г.), T.Starck et al. (1995). Создание внутри хрусталика повышенной концентрации протеаз за счет их внесения извне может способствовать полному удалению хрусталиковых волокон. Это - так называемый интралентальный метод введения. С этой целью в экватор капсульного мешка хрусталика многие исследователи вводили лекозим и коллализин при экстракапсулярной экстракции катаракты. Отдаленные результаты показали высокую эффективность ферментов [11, 12].

Известен способ проведения энзимотерапии, при котором ферментные препараты интравитреально вводят в стекловидное тело. В последнее время этот метод стали использовать при гемофтальме (кровоизлиянии в стекловидное тело) и витреоретинальном фиброзе (фиброзе стекловидного тела и сетчатки) различного генеза [1-7, 13-20]. Эти патологические изменения являются наиболее частыми и тяжелыми осложнениями при сахарном диабете и травме глаза. Связано это с тем, что при почти тотальном гемофтальме применение ферментов в виде субконъюнктивальных инъекций и инъекций под тенонову капсулу не давало эффективных результатов [21-23]. В связи с этим возникла необходимость введения ферментных препаратов непосредственно в стекловидное тело глазного яблока.

При этом методе введения используются различные протеолитические ферменты: коллализин, гемаза, стрептодеказа, урокиназа, фибринолизин и др. [1-3, 13,15, 18, 20-30]. Сейчас широко используется коллагеназа, обладающая способностью лизировать фиброзную ткань [1-7, 13-20]. Этот фермент известен в отечественном производстве под названием "коллализин" и изучен при субконъюнктивальном, парабульбарном, ретробульбарном методах введения; а также с помощью электрофореза и фонофореза [1-3].

Что касается дозировки разового интравитреального введения коллализина, то в литературных источниках встречаются различные данные: от 1-2-х КЕ до 10 КЕ [1-4, 13-16, 31].

Согласно известным литературным данным многие исследователи интравитреально вводят другие лекарственные средства (антибиотики, гормоны и т.д.) при различных заболеваниях глаз [24, 32-34].

Основными недостатками способов энзимотерапии посредством введения протеолитических ферментов в стекловидное тело является то, что данный метод не обеспечивает необходимую биодоступность препарата в задний отрезок глаза (остается интактным эпиретинальное пространство, где в основном и формируется фиброзная ткань). В связи с этим обстоятельством многим исследователям приходится повторять введение фермента [1-3, 15, 17]. А при повторном введении препаратов в стекловидное тело есть вероятность его повреждения и связанных с этим последствий.

Наиболее близким к предлагаемому предмету изобретения является способ проведения энзимотерапии путем интравитреального введения коллализина с целью консервативного лечения травматического гемофтальма, предложенный Даниличевым В.Ф. [2], согласно которому ферментный препарат коллализин в дозе 1 КЕ многократно вводят в стекловидное тело с целью ликвидации массивных кровоизлияний в стекловидное тело. Эту манипуляцию проводят под местной анестезией путем инстилляции 1% раствора дикаина, фиксируется глазное яблоко с помощью наложения на него векорасширителя, затем производится вкол инсулиновой иглы в склеру в 3-4 мм от лимба (в месте проекции плоской части цилиарного тела). Далее игла проводится к центральным отделам стекловидного тела и коллализин в дозировке 1 КЕ вводится непосредственно в его центр. При клинической необходимости манипуляцию повторяют.

Однако эта методика обладает следующими недостатками:

1. При инъекции в стекловидное тело есть вероятность его повреждения и возникновения связанных с этим последствий.

2. Коллализин вызывает энзимное растворение стекловидного тела и практически не действует на эпиретинальную ткань: витреоретинальные шварты и эпиретинальные мембраны.

3. Низкая дозировка фермента не обеспечивает необходимого эффекта лизирования фиброзной ткани.

4. В связи с тем, что биодоступность препарата ниже, чем при эпиретинальном введении препарата, приходится повторять введение от одного до нескольких раз, что может привести к такому осложнению, как кровотечение из поврежденных сосудов.

5. Практически всегда следует за интравитреальным введением коллализина витрэктомия - хирургическое удаление стекловидного тела, поэтому предлагаемый способ недостаточно эффективен.

Новая техническая задача - снижение количества рецидивов, осложнений во время и после инъекций ферментных препаратов; сокращение сроков лечения пациентов; получение более стойкого лечебного эффекта; возможность отсрочки или исключения проведения внутриглазной операции пациентам с пролиферативной диабетической витреоретинопатией и травматическим поражением глаз.

Для решения поставленной задачи в способе проведения энзимотерапии, заключающемся во введении коллализина через инъекционную иглу, вкол которой осуществляют в склеру на расстоянии 3-4 мм от лимба, которую далее проводят по периферии стекловидного тела, а затем подводят к эпиретинальному пространству, и ферментный препарат в дозе 2-10 КЕ однократно вводят непосредственно в фиброзную ткань или изливают на нее, а при наличии грубых фиброзных изменений введение фермента осуществляют через иглу с изогнутым под углом 30-40 градусов кончиком, которой одновременно проводят механическое отделение эпиретинальных мембран или швартотомию.

Способ осуществляют следующим образом.

Энзимотерапию согласно предлагаемому способу проводят в условиях процедурного кабинета под контролем налобного бинокулярного офтальмоскопа (НБ0-2) с линзой +20,0 Д. Предварительно разводится ферментный препарат коллализин в дозировке от 2 до 10 КЕ в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида. После чего готовый ферментный раствор набирают в инсулиновый шприц, на который надевают внутрикожную иглу от двухмиллилитрового шприца размером 0,63·32 мм. При достижении максимального мидриаза пациенту трехкратно инстилируют анестетик с интервалом 3-5 минут (0,5% p-p дикаина или 0,4% p-p инокаина). Потом фиксируют глазное яблоко с помощью наложения на него векорасширителя. Затем производят вкол иглы в склеру в 3-4 мм от лимба (в месте проекции плоской части цилиарного тела) на 10-11 часах (фиг.1). Далее иглу проводят в эпиретинальное пространство (фиг.2) и фермент вводят непосредственно в эпиретинальный фиброз (мембраны, шварты) или просто изливают на них (фиг.3). Если имеют место грубые фиброзные изменения, то кончик внутрикожной иглы перед введением препарата загибают под углом 30-40 градусов (фиг.4), что позволяет во время введения препарата одновременно механически провести отделение эпиретинальных мембран или швартотомию.

Для введения лекарственного средства (ферментного препарата коллализина) заявителями была выбрана анатомическая область глаза - эпиретинальное пространство, которое вмещает в себя объем жидкости до 0,1 мл. В этом пространстве при сахарном диабете и травме в основном и образуются фиброзные изменения в виде витреоретинальных шварт и эпиретинальных мембран. При введении в эпиретинальное пространство коллализин доставляется в задний сегмент глаза, что способствует повышению его биодоступности в связи с максимальным приближением препарата к патологически измененным структурам, в то же время стекловидное тело остается практически интактным.

Дозировка коллализина (2-10 КЕ) выбрана на основании анализа данных, полученных во время клинического применения способа (в зависимости от степени и распространенности фиброзных изменений), как наиболее оптимальная и терапевтически более эффективная. Доза менее 2 КЕ была недостаточной для лизирования фиброзной ткани, а доза более 10 КЕ не давала дополнительного терапевтического эффекта. Как показали клинические испытания, предлагаемый способ позволяет получить стойкий лечебный эффект при однократном введении лекарственного средства, что способствует значительному снижению травматичности способа.

Предлагаемый способ успешно может быть использован с целью растворения коллагена - основного внеклеточного компонента витреоретинальных шварт, эпиретинальных мембран, вследствие ретракции которых возникает тракционная дислокация и отслойка сетчатки, и в меньшей степени - для рассасывания гемофтальма.

Согласно предлагаемому способу было пролечено 86 пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и травматическим поражением глаз, из них: 23 человека с гемофтальмом (парциальный и тотальный); 2 человека с преретинальными кровоизлияниями и 61 человек с пролиферативными изменениями (витреоретинальный фиброз различной степени выраженности и распространенности - у 10-ти из них встречались эпиретинальные мембраны). Срок наблюдения за больными составил 3 года. Установлена высокая эффективность лечения таких пациентов за счет снижения количества рецидивов заболевания по сравнению с контрольной группой на 65,2% и осложнений - на 48,5%. В 26-ти случаях была отсрочена операция (на срок от 1,5 месяца до 2-х лет); а 60-ти пациентам оперативное лечение вообще не потребовалось (повышение остроты зрения в этой группе произошло во всех случаях от 0,1 до 1,0). Полное рассасывание преретинальных кровоизлияний и гемофтальма было зафиксировано у 14-ти больных, частичное - у 11-ти; у всех пациентов (86 человек) отмечалось лизирование витреоретинального фиброза (от 30 до 95% от исходного); во всех 10-ти случаях с эпиретинальными мембранами нам удалось отделить и удалить их. Кроме этого, не было отмечено ни одного случая анатомического повреждения окружающих это пространство нормальных структур глаза.

Пример 1. Больная Б., 54 года. Диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия, тракционная отслойка сетчатки левого глаза. Острота зрения левого глаза = 0,02 с коррекцией Sph+2Д=0,08. 25 декабря 2003 г. ей была проведена предлагаемая методика согласно формуле изобретения. Инъекция ферментного препарата в дозе 2 КЕ проводилась в амбулаторных условиях под местной анестезией (инстилляции 0.5% р-ра дикаина). При осмотре 26 декабря 2004 г. левый глаз спокоен, глазное дно: сетчатка прилежит на всем протяжении, тракционный механизм уменьшился (на 40%) от исходного в связи с размягчением, разрыхлением и рассасыванием фиброзной ткани, что подтверждается на ультразвуковом В-сканировании глазного яблока. Наблюдение за больной 2 года. Состояние стабильное, острота зрения при последнем осмотре = 0,4 с коррекцией Sph+2Д=0,6; сетчатка прилежит на всем протяжении.

Пример 2. Больной Ш., 51 год. Диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия, преретинальное кровоизлияние в макулярной области левого глаза. Острота зрения левого глаза=0,01 эксцентрично. 20 сентября 2004 г. ему была проведена предлагаемая методика введения фермента (10 КЕ) согласно формуле изобретения. Данная методика проводилась в амбулаторных условиях под местной анестезией (инстилляции 0,4% р-ра инокаина). При осмотре на следующий день левый глаз спокоен, в стекловидном теле лизированная кровь, глазное дно пока не просматривается. 21 сентября гемофтальм полностью лизировался (на 90%), глазное дно хорошо визуализируется, что подтверждается на ультразвуковом В-сканировании глазного яблока. Наблюдение за пациентом составило 1 год 5 месяцев, острота зрения при последнем осмотре 0,5 с коррекцией Sph+1Д=1,0.

Пример 3. Больная Ш., 20 лет. Диагноз: пролиферативная диабетическая ретинопатия, парциальный гемофтальм, эпиретинальная мембрана правого глаза. Острота зрения правого глаза = 0,1 не коррегирует. 21 марта 2004 г. ей была проведена предлагаемая методика согласно формуле изобретения. Препарат вводился в дозе 10 КЕ. Данное вмешательство проводилось в амбулаторных условиях под местной анестезией (инстилляции 0,4% р-ра инокаина изогнутой (под 30-40 градусов) внутрикожной инъекционной иглой. Во время манипуляции под воздействием фермента произошло размягчение эпиретинальной мембраны. Нам удалось отделить ее от сетчатки и удалить. При осмотре 22 марта 2004 г. правый глаз спокоен, гемофтальм стал рассасываться, глазное дно стало лучше просматриваться, эпиретинальная мембрана отсутствует, а значит вероятность развития грубой фиброзной ткани исключена, что подтверждается на ультразвуковом В-сканировании глазного яблока. Наблюдение за пациенткой составило 1 год 9 месяцев. Отмечается положительная динамика на протяжении всего срока наблюдения. Острота зрения при последнем осмотре =0,6 с коррекцией Sph-2Д=0,8.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет снизить количество рецидивов заболевания, осложнений во время и после инъекций ферментных препаратов; сократить сроки лечения пациентов; получить более стойкий лечебный эффект; отложить или исключить проведение внутриглазной операции пациентам с пролиферативной диабетической витреоретинопатией и травматическим поражением глаз; а также он является перспективным для введения иных лекарственных средств.

Литература

1. Даниличев В.Ф. Офтальмология, энзимотерапия и экстракорпоральная гемокоррекция, 2-е изд. - СПб, 2002 г. - 310 с.

2. Даниличев В.Ф. Патология глаз, ферменты и ингибиторы. - СПб.: Стройпечать, 1996 г. - 235 с.

3. Даниличев В.Ф., Кнорринг Г.Ю. Протеолитическая энзимотерапия при патологии глаз: метод. рекомендации. - СПб., 2005 г. - С.32.

4. Полунин Г.С. Основные направления ферментотерапии в офтальмологии. - Тез. докл. IV Всерос. съезда офтальмологов. М., 1982 г. - С.424-425.

5. Полунин Г.С., Анджелов Д.В. и др. Ферментотерапия в комплексном лечении гемофтальма у больных сахарным диабетом. // Вестн. офтальм. - 2004 г. - С.14-16.

6. Полунин Г.С., Кулиева И.А. Применение коллализина в офтальмологии. // Вестн. офтальм. - 2000 г. - № 3. - С.45-47.

7. Слобожанкина И.К., Яндеев И.М. Фибринолические препараты в лечении экспериментальной травматической гифемы. // Вестн. офтальмол. - 1973 г. - № 3. - С.75-78.

8. Затулина Н.И. Соединительная ткань и патогенез первичной открытоугольной глаукомы // VI Всесоюз. съезд офтальмологов: Тез. докл. - М., 1985 г. - Т.2. - С.26.

9. Захарова Г.П. Морфологические изменения в тканях глаза при первичной открытоугольной глаукоме // Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1975 г. - 24 с.

10. Кроль А.Г. Лечение гифемы и гемофтальма после механической травмы глазного яблока. // Офтальмол. журн. - 1972 г. - № 5. - С.330-335.

11. Иванов И.И., Коровкин Б.Ф., Маркелов И.М. Введение в клиническую энзимопатию. - Л.: Медицина, 1974 г. - 277 с.

12. Краснов М.М., Федоров С.Н. Достижение в области микрохирургии глаза и перспективы ее дальнейшего развития // Вестник офтальмологии. - 1982 г. - № 6. - С.7-5.

13. Евграфов В.Ю., Алябьева Ж.Ю. Внутриглазные кровоизлияния диабетического генеза: современные представления о патогенезе и ферментотерапии. // Вестн. офтальм. - 2001 г. - № 3. - С.35-38.

14. Краснов М.М., Ларюхина Г.М. Интравитреальное ферментное лечение помутнений стекловидного тела: метод. рекомендации. - М., 1995 г.

15. Куглеев А.А. Травматические кровоизлияния в стекловидное тело: Дис. д-ра мед. наук. - Л., 1985 г.

16. Лыскин П.В., Письменская В.А. Интраоперационное применение коллализина в хирургическом лечении витреоретинальной патологии. // Офтальмохирургия. - 2003 г. - № 3. - С.38-42.

17. Лыскин П.В. "Бесциркляжная" тактика хирургического лечения отслоек сетчатки. // Офтальмохирургия. - 2002 г. - № 2. - С.24-27.

18. Тахчиди Х.П., Захаров В.Д. и др. Применение гемазы для стимуляции задней отслойки стекловидного тела на глазах с отслойкой сетчатки. // Офтальмология. - 2003 г. - № 4. - С.14-16.

19. Федоров С.Н., Глинчук Я.И., Захаров В.Д. и др. Витрэктомия в лечении тяжелых форм диабетической ретинопатии. // Офтальмол. журн. - 1980 г. - № 8 - С.464-467.

20. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Глинчук Я.И. и др. Результаты операций закрытой витрэктомии в клинике. // Офтальмол. журн. - 1976 г. - № 7 - С.487-492.

21. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. - М.: Медицина, 1986 г. - 367 с.

22. Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. Проникающие ранения и контузии глаза. - М.: Медицина, 1975 г. - 312 с.

23. Штырова Л.И. Применение фибринолизина при травматических кровоизлияниях в стекловидное тело. // Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1975 г. - 24 с.

24. Гусев Ю.А., Глинчук Я.И., Малышев В.Б. и др. Исследование токсичности и фармокинетики некоторых антибиотиков при их интравитреальном введении в эксперименте. // Офтальмохирургия - № 2, 1992 г. - С.56-61.

25. Глинчук Я.И., Киселев А.В. Хирургическое лечение фибробластических изменений центральных отделов сетчатой оболочки. // Офтальмохирургия - 1993 г. - № 3. - С.31-37.

26. Чазов Е.И., Гундорова Р.А., Ромащенко А.Д. и др. Иммобилизованная стрептокиназа (стрептодекза) в лечении внутриглазных кровоизлияний. // Вестн. офтальмол. - 1982 г. - № 4. - С.61-64.

27. Chapman-Smith J.S., Crock G.W. Urokinase in the Managment of Vitreous Haemorrage. - Brit. - J.Optalm., 1977, Vol.1, № 8.

28. Dugmore W.N., Raichand M. Intravetrial Urokinase in the Treatment of Vitreous Hemorrage. - Amer. J. Ophtalm., 1973. Vol.1, № 5. p.779-781.

29. Forrester J.V. Aprospective clinical study of urokinase in treatment of vitreous hemorrage. - 2^nd International Symposium on Urokinase. Geneva. 1981, p.19.

30. Mosgov A.A., Egorov E.A. Ophthalmological indications for urokinase therapy. - 2^nd International Symposium on Urokinase. Geneva. 1981, p.14.

31. Азнабаев М.Т., Вавилова О.В. Хирургия стекловидного тела при диабетической ретинопатии и тракционной отслойке. // Новое в офтальмологии - 2003 г. - С.31-35

32. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии. // Клиническая офтальмология - Том 4 № 3 - 2003 г. С.96-101.

33. Глинчук Я.И., Гусев Ю.А., Нещадим Г.Н. Клинические результаты комплексного хирургического лечения послеоперационных эндофтальмитов методом субтотальной витрэктомии и интравитреального введения антибиотиков. // Офтальмохирургия - № 2, 1995 г. - С.21.

34. Jonas J.B. et. al. International injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy. // Am. J. Opthalmol. - 2001. - Vol. 131. - p. 468-471.