способ формирования гладкомышечной манжетки вокруг промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки

Формула изобретения

Способ формирования гладкомышечной манжетки вокруг промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки, включающий освобождение дистальной части сигмовидной кишки от жировых подвесков и брыжейки, выделение серозно-мышечного цилиндра из освобожденного участка кишки, рассечение его, создание гладкомышечного жома на низводимой кишке, низведение сигмовидной кишки в рану промежности и формирование промежностной колостомы, отличающийся тем, что из низводимой сигмовидной кишки выкраивают серозно-мышечный цилиндр протяженностью 3-4 см, рассекают его по противобрыжеечному краю вдоль кишки, в брыжейке низводимой сигмовидной кишки сразу над выделенным цилиндром формируют отверстие, через которое проводят во встречном направлении рассеченные концы серозно-мышечного лоскута, растягивают их в 2,0-2,1 раза и фиксируют на брыжеечном крае друг над другом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии, и может быть использовано при операциях на прямой кишке с удалением ее запирательного аппарата.

Известен способ формирования гладкомышечной манжетки, при котором, после экстирпации прямой кишки, сигмовидную кишку мобилизуют и низводят на промежность через полость малого таза и формируют промежностную колостому. Для формирования манжетки вокруг престомального отдела толстой кишки используют свободный гладкомышечный лоскут, выкроенный из ее стенки. (Е.Schmidt, Crelich M. Kontinente kolostomie durch freie transplantation autologer dickdarmmuskulatur. Chimrg. - 1979, - V.50, - №2. - Р 96-100).

Недостатком данного способа является полная денервация лоскута и скудное кровоснабжение, которое осуществляется за счет вторичной реваскуляризации. Всего один оборот вокруг низведенной кишки с двукратным натяжением лишь отчасти создает необходимый градиент давления между приводящим участком кишки и манжеткой. Хотя гладкомышечный лоскут остается длительно жизнеспособным, но в условиях постоянной гипоксии и денервации только частично выполняет функцию внутреннего анального сфинктера.

Известен способ формирования гладкомышечной муфты вокруг промежностной колостомы, при котором выполняют экстирпацию прямой кишки, освобождают от брыжейки и жировых подвесков дистальную часть сигмовидной кишки на протяжении 10-12 см. Острым путем отделяют слизистую оболочку и подслизистую основу от серозно-мышечного слоя на всем участке кишки, освобожденном от жировых подвесков. Спиралевидным разрезом из серозно-мышечного цилиндра выкраивают лоскут на ножке шириной 3 см и длиной 15 см. Его растягивают в поперечном и продольном направлении и оборачивают спиралевидно вокруг терминальной части низведенной кишки так, чтобы каждый последующий виток перекрывал предыдущий на 1/3, формируя гладкомышечную манжетку протяженностью 5 см, с оставлением избытка слизистой оболочки над кожей длиной 5 см, который отсекают после заживления промежностной раны (В.Д.Федоров, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков, Л.Ф.Подмаренкова, С.А.Фролов. Формирование гладкомышечной муфты вокруг промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки. Хирургия - 1990, - №2. - С 128-131).

Однако известный способ имеет существенные недостатки.

1. Способ предполагает выделение достаточно длинного серозно-мышечного лоскута, в связи с чем низводимая часть кишки дополнительно мобилизуется на протяжении 10-12 см, что значительно увеличивает продолжительность и травматичность данного этапа операции.

2. Оборачиваемый вокруг кишки лоскут сдавливает не только кишку, но и ее брыжейку, и поэтому создать зону необходимого повышенного давления в низведенной кишке представляется проблематичным. Низкий градиент давления в кишке не позволяет в должной мере удерживать в ней кал и газы, тем самым резко ограничивает социальную активность оперированных больных.

Задачей заявленного способа является снижение травматичности оперативного вмешательства и улучшение функции держания за счет создания зоны стойкого повышенного давления в области гладкомышечной манжетки.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что для формирования манжетки серозно-мышечный цилиндр рассекают по противобрыжеечному краю вдоль кишки и сразу над цилиндром, в брыжейке низводимой сигмовидной кишки, формируют отверстие, через которое проводят во встречном направлении рассеченные концы серозно-мышечного лоскута, растягивают их в 2,0-2,1 раза и фиксируют на брыжеечном крае друг над другом.

Практическое осуществление способа состоит в том, что в ходе выполнения экстирпации прямой кишки при подготовке сигмовидной кишки к низведению дистальную ее часть освобождают от жировых подвесков на протяжении 4 см. Далее серозно-мышечный слой выделенного участка кишки отделяют от слизисто-подслизистого острым путем. Полученный серозно-мышечный цилиндр рассекают по середине противобрыжеечного края в продольном направлении на всем протяжении. В бессосудистой зоне брыжейки подготовленной к низведению кишки формируют отверстие так, чтобы короткие краевые сосуды остались неповрежденными. В сформированное отверстие проводят расщепленные концы серозно-мышечного лоскута навстречу друг другу, растягивая их в 2,0-2,1 раза, а затем сшивают между собой и со стенкой кишки на ее брыжеечном крае, формируя таким образом гладкомышечный жом протяженностью 3-4 см. Кишка низводится на промежность, где формируется промежностная стома путем фиксации дистальной части жома к перианальной коже. Слизистый цилиндр, выведенный в виде избытка над кожей, отсекают после заживления промежностной раны.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Пример. Больная С., 37 лет, перенесла по поводу рака брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием гладкомышечной муфты. Из дистальной части низводимой сигмовидной кишки выкроили серозно-мышечный цилиндр длиной по 4 см, рассекли его по середине противобрыжеечного края продольным разрезом, в бессосудистой зоне брыжейки низводимой кишки сформировали отверстие, сквозь которое во встречном направлении провели рассеченные концы серозно-мышечного лоскута, растягивая их в продольном направлении в два раза, после чего сшили между собой и с кишкой на ее брыжеечном крае. Послеоперационный период протекал гладко. Избыточный слизистый цилиндр был отсечен на 12-е сутки. Выписана из стационара на 14-й день. Через 6 месяцев больная дифференцировала газы и кал, чувствовала приближение опорожнения кишки за 10-15 минут до его наступления, была способна удержать и кал, и газы. Через 1 год после операции состояние остается удовлетворительным, функция держания сохраняется.

Способ не требует подготовки серозно-мышечного лоскута длиной 15 см, что уменьшает травматичность операции, позволяет использовать его у большего числа пациентов, а дополнительное отверстие в брыжейке кишки делает возможным сохранение кровотока в ней при достаточно плотном, необходимом для создания зоны повышенного давления в кишке, сжатии ее серозно-мышечными лоскутами. Все это позволяет значительно улучшить функциональные результаты за счет достаточно быстрого восстановления резервуарной функции низведенной сигмовидной кишки, которая становится возможной благодаря достаточному градиенту давления в низведенной кишке, координированной деятельности низведенной кишки и гладкомышечной манжетки, что и улучшает результаты лечения.

Предложенный способ реализован в колопроктологическом отделении ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН, не имел осложнений при его выполнении, дал возможность провести трудовую и социальную реабилитацию оперированных больных и найдет широкое применение в клинической практике.