способ лечения больных нефролитиазом с крупными и коралловидными камнями

Формула изобретения

1. Способ лечения больных нефролитиазом с крупными или коралловидными камнями посредством проведения трансуретральной литотрипсии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, отличающийся тем, что первоначально через ригидный или полуригидный уретероскоп проводится трансуретральная контактная нефролитотрипсия камня или его части, доступной для инструментального воздействия, до мелкодисперсных фрагментов с отмыванием их через рабочий канал уретероскопа и установка внутреннего стента, затем, при необходимости, через несколько дней проводится дистанционная ударно-волновая литотрипсия оставшихся фрагментов или частей камня с последующим удалением стента после полной санации чашечно-лоханочной системы почки или при наличии остаточных фрагментов камня с максимальным размером не более 3 мм.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дистанционная ударно-волновая литотрипсия проводится низкоэнергетичными ударно-волновыми импульсами длительностью в диапазоне 0,3-0,6 мкс.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицинской технологии и может найти применение при лечении больных нефролитиазом с крупными и коралловидными камнями.

Известен способ лечения больных нефролитиазом посредством дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) [1]. В этом способе разрушение камня в почке до фрагментов, размеры которых достаточны для их выхода из мочевой системы естественным путем, осуществляют воздействием сфокусированных ударных волн на камень. Данный способ успешно применяется для лечения больных с конкрементами, размер которых не превышает 1,5-2 см. У пациентов с крупными и коралловидными камнями применение этого способа не всегда позволяет достигнуть желаемого результата.

Известен также способ комбинированной терапии больных с крупными и коралловидными камнями посредством комбинации перкунтантной (через кожный прокол в поясничной области) нефролитотомии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии [2]. Перкунтантная хирургия как самостоятельный метод удаления крупных и коралловидных камней почек, так и в комбинации с дистанционной ударно-волновой литотрипсией, либо сочетание открытого оперативного вмешательства и дистанционной ударно-волновой литотрипсии считаются наиболее оптимальными. Однако при внутрипочечном расположении лоханки, полном заполнении коралловидным камнем чашечно-лоханочной системы, а также при крупных конкрементах и отсутствии расширения чашечно-лоханочной системы применение этого спосба сопровождается значительными техническими трудностями, высокой потенциальной травматичностью и длительным последующим лечением, направленным на полную санацию почки от конкрементов.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения больных нефролитиазом с крупными и коралловидными камнями посредством проведения трансуретральной литотрипсии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии [3]. В этом способе при трансуретральной литотрипсии используется фиброоптическая литотрипсия с подведением мощного лазерного излучения к камню через тонкий волоконно-оптический световод (диаметр 2,6 мм). Это позволяет уменьшить травмирование мочепроводящих путей и при комбинации с дистанционной ударно-волновой литотрипсией достичь полной санации в большинстве случаев нефролитиаза с частичным или полным простым коралловидным камнем. В случае нефролитиаза с полным сложным коралловидным камнем полная санация достигается лишь у ограниченного количества больных. Это, по-видимому, связано с недостаточно эффективным преобразованием энергии лазерного излучения в ударно-волновое воздействие внутри камня.

Технический (клинический) результат от использования предлагаемого изобретения заключается в повышении эффективности и качества лечения.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения больных нефролитиазом с крупными и коралловидными камнями посредством проведения трансуретральной литотрипсии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии предлагается первоначально проводить через полуригидный уретероскоп трансуретральную контактную нефролитотрипсию камня или его части (доступной для инструментального воздействия) до мелкодисперсных фрагментов, с отмыванием их через рабочий канал уретероскопа и установку внутреннего стента, затем, при необходимости, через 5-7 дней проводить дистанционную ударно-волновую литотрипсию оставшихся фрагментов или частей камня (от 1 до 3 сеансов), с последующим удалением стента после полной санации чашечно-лоханочной системы почки или при наличии остаточных фрагментов камня с максимальным размером не более 3 мм.

Предлагается также проводить дистанционную ударно-волновую литотрипсию низкоэнергичными ударно-волновыми импульсами длительностью в диапазоне 0,3-0,6 мкс.

Сущность изобретения заключается в том, что на первом этапе лечения производится ретроградная пиелолитотрипсия с разрушением лоханочной части конкремента, и по возможности верхней и средней чашечек с последующим максимальным удалением фрагментов разрушенного камня и установкой внутреннего стента. Для этой цели используются ригидные или полуригидные уретероскопы, которые имеют более широкий операционный канал для проведения различных инструментов для литотрипсии и литоэкстракции фрагментов, а также более широкое поле зрения. Для контактной литотрипсии используется аппарат Литокласт с пневматической системой, как наименее травматичный, поскольку при литотрипсии не наблюдается термическое воздействие на ткани.

На втором этапе лечения через 5-7 дней после установки стента проводится дистанционная ударно-волновая литотрипсия остаточных фрагментов камня (1-3 сеанса) ударно-волновыми импульсами субмикросекундного диапазона длительностей. При проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии предпочтительно используются ударно-волновые импульсы с длительностью от 0,3 до 0,6 мкс, что позволяет разрушать камни до мелкодисперсных фракций и значительно уменьшить отрицательное воздействие ударных волн на ткань почки.

После достижения качественного разрушения конкремента пациент выписывается из стационара и продолжает лечение в амбулаторных условиях под наблюдением уролога поликлиники.

На третьем этапе лечения через 3-4 недели проводится контрольное обследование и, при необходимости, повторные сеансы литотрипсии. Удаление стента производится после полной санации почки или если максимальные размеры остаточных фрагментов менее 3 мм.

Примеры использования предлагаемого способа для лечения больных с крупными и коралловидными камнями, проведенного автором в ФГУ «7 Центральный Военный Клинический Авиационный Госпиталь», приведены ниже.

1. Крупные камни, «плотные» камни лоханки внутрипочечного типа.

Лоханка внутрипочечного типа, при котором она располагается внутри синуса и полностью закрыта почечной паренхимой, встречается у 33% населения. Как правило, сформировавшийся камень полностью заполняет всю лоханку, при этом расширение чашечно-лоханочной системы почки незначительное или отсутствует, а в области лоханочно-мочеточникового сегмента часто отмечаются рентгенологические признаки его сужения. Выполнение в такой ситуации открытой нефролитотомии или перкутантной нефролитолапаксии технически сложно, риск возникновения осложнений высок. Использование метода дистанционной литотрипсии для разрушения крупных камней большой «плотности» ограничивается количеством использования высокоэнергетичных импульсов, риском получения крупнодисперсной фрагментации с угрозой развития обструктивных осложнений. Нами исследована возможность использования в лечении больных с указанной патологией метода трансуретральной контактной пиелолитотрипсии.

Обследовано и проведено лечение 37 больных с «плотными» камнями размером от 2 до 3 см (22 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 36 до 72 лет. У 23 пациентов плотность конкрементов составляла 1000-1100 (Н, единиц по шкале Хаунсфилда), у 14 - более 1200. Трансуретральная контактная пиелолитотрипсия производилась пневматическим литотриптером «Литокласт» (EML, Швейцария), составной частью которого является уретерореноскоп конической формы (меньший размер - 8, наибольший - 9,8 по шкале Шарьера). Под контролем зрения осуществлялось мелкодисперсное разрушение камня и и отмывание его фрагментов. Операция завершалась внутренним дренированием почки J-J стентом №7 или 8 по шкале Шарьера, который удалялся амбулаторно на 14-21 сутки. Осложнений во время операции не было. В 7 случаях проводилась ДЛТ фрагментов, мигрировавших во время операции в нижнюю группу чашечек. Послеоперационный период составил 3-6 дней.

Таким образом, лечение крупных «плотных» камней лоханки внутрипочечного типа с использованием метода трансуретральной контактной пиелолитотрипсии может выступать альтернативой открытому оперативному вмешательству, перкутантной хирургии и малоэффективной в данном случае ДЛТ.

2. Коралловидные камни.

При полном или частичном выполнении коралловидным камнем нерасширенной чашечно-лоханочной системы почки, а также при высокой прочности конкремента (более 1200 единиц по шкале Хауннсфилда) применение перкунтантной хирургии как самостоятельного метода удаления конкремента, так и в комбинации с ДЛТ нередко сопровождается осложнениями и длительным последующим лечением. Эта категория больных требует наиболее щадящих способов удаления коралловидных камней.

Изучены результаты лечения 31 больного с коралловидным нефролитиазом в возрасте от 25 до 67 лет (средний 51,4 лет), у которых дефицит канальцевой секреции не превышал 70%, а хронический пиелонефрит находился в латентной фазе. У 10 пациентов отмечался внутрипочечный тип лоханки, у 15 - более 1/3 объема коралловидного конкремента составляла каменная масса с плотностью более 1200 единиц по шкале Хаунсфилда. На фоне антибактериальной терапии первично проводилась трансуретральная контактная пиелолитотрипсия аппаратом «Lithoclast», максимальная санацией чашечно-лоханочной системы почки от фрагментов, внутреннее дренирование почки JJ-стентом №7 или 8 по шкале Шарьера. Осложнений во время операции не было. При необходимости, на 5-7 сутки после операции проводилась ДЛТ. В 9 случаях отмечалось обострение хронического пиелонефрита, купировалось консервативно. К открытым оперативным вмешательствам не прибегали. Послеоперационный период в среднем составил - 8,8 суток, пациенты в ранние сроки приступали к труду. Перед выпиской остаточные фрагменты имели место у 49% больных, которым в последующем проведено 1-3 сеанса ДЛТ амбулаторно. В отдаленный период наблюдения (3-6 мес.) у 62% из числа обследованных констатировано улучшение функции почек. Остаточные фрагменты коралловидных камней наблюдались в 3 (8%) случаях, проводилась ДЛТ.

Лечение коралловидного нефролитиаза у больных с использованием трансуретральной контактной пиелолитотрипсии имеет ряд преимуществ перед классической нефролитотомией и перкутантной нефролитотрипсией: отсутствует операционная травмы паренхимы, более короткий срок реабилитации, метод психологически приемлем для пациентов.

Источники информации

1. Патент РФ №2177354, кл. А61В 17/22, приоритет 2001.12.25.

2. Bianchi G., Malossini G., Beltrami P. et all. / Arch. Exp. Urol. Apr., 51(3), 306-309, 1998.

3. Magiya S., Suzuki K., Ushiyama Т. et all. / Int. J. Urol. Mar., 5(2), 129-133, 1998.