способ профилактики отслойки сосудистой оболочки в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа

Формула изобретения

Способ профилактики отслойки сосудистой оболочки в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа, отличающийся тем, что после вскрытия передней камеры глаза при выполнении проникающих фильтрующих вмешательств, либо после появления фильтрации через обнаженный участок трабекуло-десцеметовой мембраны в случаях проведения операций непроникающего типа выполняют сквозной прокол склеральной капсулы глаза и плоской части цилиарного тела инъекционной иглой, расположенной под острым углом, и вводят в полость стекловидного тела воздушно-газовую смесь (ВГС) в объеме, обеспечивающем уровень внутриглазного давления (ВГД) в пределах 24-25 мм рт.ст., и далее в процессе завершения операции при необходимости производят повторные введения ВГС, поддерживая ВГД на достигнутом уровне.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и предназначено для профилактики отслойки сосудистой оболочки (ОСО) в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций (АГО) фильтрующего типа.

Основным осложнением раннего послеоперационного периода АГО фильтрующего типа являются отек и отслойка сосудистой оболочки. Особенно склонны к развитию этого осложнения больные, страдающие различными формами вторичной глаукомы, а также дети. Помимо того отмечена прямая зависимость частоты развития этого осложнения от стадии глаукомы, что связано с тяжестью сопутствующих изменений органа зрения. Основной причиной развития ОСО в послеоперационном периоде АГО единодушно признан интраоперационный перепад внутриглазного давления (ВГД). Многие авторы отмечают негативное влияние ОСО на эффективность АГО, что связано с бездействием хирургически сформированных путей оттока на фоне гипотонии, сопутствующей ОСО. В этих условиях создается благоприятная ситуация для активного развития межтканевых сращений в экстраокулярной зоне хирургического вмешательства. После купирования патологии сосудистой оболочки, сформировавшиеся склеро-конъюнктивальные межтканевые сращения блокируют отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), приводя к несостоятельности проведенного хирургического вмешательства и вызывая необходимость повторных антиглаукоматозных операций у значительной части больных.

Пусковым фактором развития ОСО по единодушному мнению офтальмохирургов выступает интраоперационный перепад ВГД, возникающий при вскрытии передней камеры глаза в процессе операции.

Известен способ профилактики ОСО при антиглаукоматозных операциях фильтрующего типа, заключающийся во введение визитила в переднюю камеру сразу же после ее вскрытия (III Всероссийская школа офтальмолога. - М., 2004. - С.130-132. / А.В.Свирин, Б.В.Обруч, Е.С.Буздалина. Методика профилактики цилиохориоидальной отслойки при проведении фистулизирующих антиглаукоматозных операций).

Однако данный способ не обеспечивает стабильного ВГД и отсутствия перепада на протяжении всего хирургического вмешательства, в связи с чем ОСО продолжает оставаться основной проблемой раннего послеоперационного периода и, по данным некоторых исследователей, при проведении ультразвукового исследования выявляется с частотой до 100% случаев (Мелянченко Н.Б. // Дис....к.м.н. - Кемерово, 1988. - 178 с.).

Задачей изобретения явилось создание эффективного способа профилактики развития ОСО в послеоперационном периоде АГО фильтрующего типа, обеспечивающего отсутствие перепада ВГД в процессе хирургического вмешательства.

Техническим результатом является отсутствие послеоперационной патологии сосудистой оболочки и опосредованной послеоперационной гипотонии, стабильно нормализованный офтальмотонус в ранние послеоперационные сроки, беспрепятственная функция хирургически сформированного пути оттока и, как следствие, предотвращение опосредованного развития конъюнктивально-склеральных сращений в зоне антиглаукоматозного хирургического вмешательства, приводящие к пролонгированию гипотензивного эффекта операции и снижению частоты повторных хирургических вмешательств.

Технический результат достигается тем, что в способе профилактики ОСО в послеоперационном периоде АГО фильтрующего типа согласно изобретению после вскрытия передней камеры глаза (при выполнении проникающих фильтрующих вмешательств) либо после появления фильтрации через обнаженный участок трабекуло-десцеметовой мембраны (в случаях проведения операций непроникающего типа) выполняют сквозной прокол склеральной капсулы глаза в проекции плоской части цилиарного тела. Прокол осуществляют инъекционной иглой, расположенной под острым углом (во избежание травматизации хрусталика), через которую в полость стекловидного тела вводят воздушно-газовую смесь (ВГС), например перфторциклобутана, в объеме, обеспечивающем уровень ВГД в пределах 24-25 мм рт.ст. В процессе завершения хирургического вмешательства при необходимости производят повторные введения ВГС в полость стекловидного тела, поддерживая ВГД на необходимом уровне (24-25 мм рт.ст.).

Технический результат достигается за счет следующего.

1. Введение ВГС в процессе АГО обеспечивает интраоперационную нормотонию и устраняет интраоперационный перепад ВГД, являющийся пусковым фактором развития послеоперационной ОСО.

2. Интраоперационная нормотония, обусловленная наличием в полости стекловидного тела ВГС, облегчает проведение хирургического вмешательства и сокращает его длительность за счет упрощения проведения всех хирургических манипуляций.

3. Дополнительные введения ВГС в процессе и в конце хирургического вмешательства создают возможность контроля над уровнем офтальмотонуса и обеспечивают желаемый уровень ВГД по окончании хирургического вмешательства.

4. В послеоперационном периоде ВГС, находящаяся в полости стекловидного тела, оказывает механическое давление на сосудистую оболочку, препятствуя развитию послеоперационной ОСО и сопутствующей гипотонии.

5. Нормотония, присутствующая с первых дней после операции, обеспечивает непрерывность секреции ВГЖ цилиарным телом и функциональную активность хирургически сформированного пути оттока.

6. Активный отток ВГЖ по сформированному дренажному пути с первых дней после операции исключает соприкосновение структур дренажного пути и, таким образом, служит профилактикой развития межтканевых сращений в раннем послеоперационном периоде, характеризующемся максимальным риском развития гиперпластического процесса.

7. Различное соотношение компонентов ВГС создает возможность контроля над длительностью ее рассасывания, что обеспечивает желаемую, соответствующую различным клиническим ситуациям длительность пребывания ВГС в полости стекловидного тела.

Способ осуществляется следующим образом. После проведения основных этапов операции - формирования конъюнктивального, поверхностного склерального и глубокого склерального лоскутов, глубокий склеральный лоскут иссекают. Введение в полость стекловидного тела ВГС осуществляют либо после появления фильтрации через обнаженный участок трабекуло-десцеметовой мембраны (в случаях проведения операций непроникающего типа), либо после вскрытия передней камеры (при выполнении проникающих фильтрующих вмешательств). ВГС вводят через прокол склеральной капсулы глаза и плоской части цилиарного тела инъекционной иглой, соединенной со шприцом, наполненным ВГС. Иглу (диаметром 0,7 мм, длиной 40 мм) вводят сначала перпендикулярно поверхности глазного яблока, а затем (после проникновения в полость глаза) изменяют угол наклона иглы на острый во избежании травматизации хрусталика. Критерием адекватности объема введенного газа служит ВГД, которое поддерживают на уровне 24-25 мм рт.ст. После введения ВГС проводят запланированные хирургические манипуляции. При этом в случаях снижения ВГД в процессе операции (например, при необходимости одномоментных реконструктивных манипуляции в передней камере) через ранее произведенный прокол в плоской части цилиарного тела довводят необходимое количество ВГС. После окончания хирургического вмешательства и наложения конъюнктивального шва определяют ВГД и при его послеоперационном снижении (что, как правило, связано с активной фильтрацией ВГЖ через сформированный дренажный путь) вновь вводят дополнительное количество воздушно-газовой смеси, поддерживая ВГД на уровне 24-25 мм рт.ст.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больная Г., 16 лет. Диагноз: левый глаз - вторичная многократно оперированная травматическая глаукома. Вторичная катаракта. Правый глаз - здоров.

Травма левого глаза в возрасте 12 лет. Первичная хирургическая обработка и удаление травматической катаракты в день травмы по месту жительства. Диагноз вторичной (постравматической) глаукомы поставлен 3 года назад, в возрасте 13 лет. Дважды были произведены антиглаукоматозные операции фильтрующего типа. Гипотензивный эффект операций имел кратковременное действие (длительность нормализации ВГД в послеоперационном периоде не превышала 2-3 месяцев). Ранний послеоперационный период при всех операциях был осложнен высокой ОСО.

При осмотре левого глаза - парацентральный травматический рубец роговицы на 14 часах, спаянный с радужкой. Глубина передней камеры в центре 2,8 мм, в области передних синехий передняя камера мелкая (0,3-0,5 мм). Умеренная атрофия ткани радужки, выражающаяся сглаженностью ее структуры. Зрачок 2,5 мм, в форме косого овала с направлением длинной оси в сторону рубца. Реакция на свет неравномерная в связи с наличием локальных задних синехий по зрачковому краю. Афакия. Фиброз задней капсулы III ст. Глубжележащие среды за густым флером, детали стекловидного тела и глазного дна просмотреть не представляется возможным. При гониоскопии видны гониосинехии, занимающие 1/2 окружности угла передней камеры.

Острота зрения левого глаза - 0,01 н/к. Длина передне-задней оси глазного яблока увеличена до 26, 4 мм. ВГД - 27-28 мм рт.ст. на фоне максимального режима гипотензивных инстилляций.

Больная госпитализирован в детское отделение МНТК «МГ» для хирургического лечения. На левом глазу произведена глубокая склерэктомия с введением в полость стекловидного тела ВГС следующего состава - 30% перфторциклобутана и 70% стерильного воздуха по предложенному способу. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей. С первых дней после операции в экстраокулярной зоне операции присутствовала разлитая слабо васкуляризованная фильтрационная подушка (ФП). ВГД в первые дни после операции находилось в диапазоне 23-24 мм рт.ст., составив при выписке 18 мм рт.ст. Проведение ультразвукового В-сканирования выявило отсутствие послеоперационной реакции сосудистой оболочки. К моменту выписки (на 11 день после операции) воздушно-газовый пузырь занимал 1/3 объема витреальной полости. Полное рассасывание газа диагностировано через 17 дней после операции при амбулаторном обследовании. Динамические осмотры больной в сроки 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции продемонстрировали стабильность состояния левого глаза. ВГД - 19 мм рт.ст., без тенденции к его повышению, В зоне хирургического вмешательства визуализируется разлитая слабо васкуляризованная ФП. Динамики в показателях длины передне-задней оси глазного яблока не выявлено.

Пример 2. Больная Л., 6 лет. Диагноз: правый глаз - многократно оперированная врожденная глаукома. Буфтальм. Левый глаз - здоров.

Глаукома на правом глазу диагностирована с рождения. Дважды, в возрасте 2-х месяцев и 3-х лет девочке были произведены антиглаукоматозные операции типа (гониотомия и трабекулэктомия). Однако гипотензивный эффект АГО имел кратковременное действие (длительность нормализации ВГД после первой операции составила три месяца, после второй - пять месяцев). Ранний послеоперационный период при обеих операциях был осложнен высокой, а в последнем случае геморрагической ОСО.

При осмотре правого глаза обращает на себя вниманием буфтальм. Горизонтальный диаметр роговицы соответствует 14,5 мм. Растяжение роговицы проявляется присутствием линий Гааба (надрывов десцеметовой оболочки). Растяжение зоны лимба, размер которого достигает 2 мм. Глубина передней камеры в центре 3,0 мм. Субатрофия ткани радужки, выражающаяся сглаженностью ее рисунка. Зрачок круглый, диаметр зрачка 3,0 мм. Реакция на свет неравномерная в связи с наличием локальных пигментных задних синехий по зрачковому краю. Хрусталик прозрачен. Деструкция стекловидного тела. При офтальмоскопии глазного дна правого глаза обнаружена выраженная деколорация диска зрительного нерва и краевая глаукоматозная экскавация со сдвигом сосудистого пучка в носовую сторону. При гониоскопии выявлены гониосинехии, занимающие до 1/2 окружности угла передней камеры. Внутренние зоны ранее проведенных операций не определяются.

Острота зрения правого глаза - неуверенная светопроекция. Длина передне-задней оси глазного яблока увеличена до 31, 2 мм. ВГД - 28-30 мм рт.ст. на фоне максимального режима гипотензивных инстилляций.

Больная госпитализирован в детское отделение МНТК «МГ» для хирургического лечения. На правом глазу произведена непроникающая глубокая склерэктомия с введением в полость стекловидного тела ВГС следующего состава - 20% перфторциклобутана и 80% стерильного воздуха по предложенному способу. Операция отличалась гладким течением. Осложнения в послеоперационном периоде отсутствовали. С первых дней после операции в экстраокулярной зоне операции появилась разлитая слабо васкуляризованная ФП. ВГД в первые дни после операции находилось в диапазоне 23-24 мм рт.ст., составив при выписке 16-18 мм рт.ст. Проведение ультразвукового В-сканирования продемонстрировало отсутствие послеоперационной реакции сосудистой оболочки. К моменту выписки (на 12 день после операции) воздушно-газовый пузырь занимал 1/4 объема витреальной полости, а полное рассасывание газа выявлено к 16 дню после операции (амбулаторный осмотр). Динамические осмотры больной в сроки 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции продемонстрировали стабильность состояния правого глаза. ВГД - 17-18 мм рт.ст., без тенденции к его повышению. В зоне хирургического вмешательства сохранялась разлитая слабо васкуляризованная ФП. Динамики в показателях длины передне-задней оси глазного яблока не выявлено.

Пример 3. Больной Ш., 12 лет. Диагноз: правый глаз - вторичная многократно оперированная увеальная глаукома. Левый глаз - здоров.

Увеит правого глаза с рождения. Диагноз вторичной (увеальной) глаукомы поставлен 6 лет назад, в 6-м возрасте. Трижды были произведены антиглаукоматозные операции фильтрующего типа (в возрасте 7, 9 и 12 лет). Гипотензивный эффект операций имел кратковременное действие (длительность нормализации ВГД в послеоперационном периоде не превышала 4-6 месяцев). Послеоперационный период всех АГО был осложнен длительно существующей (до 4-х месяцев после операции) ОСО.

При осмотре правого глаза - краевая дистрофия роговицы на 9 и 15 часах. Глубина передней камеры 2,5 мм, она равномерна. Атрофия ткани радужки, выражающаяся сглаженностью ее рисунка. Зрачок 2,5 мм, реакция на свет отсутствует в связи с наличием нежной зрачковой пленки и задних синехий. Хрусталик увеличен в объеме, по сравнению с хрусталиком здорового левого глаза, прозрачен. Деструкция стекловидного тела. Офтальмоскопия глазного дна правого глаза выявляет деколорацию диска зрительного нерва и краевую глаукоматозную экскавацию со сдвигом сосудистого пучка в носовую сторону. При гониоскопии обнаружены гониосинехии, занимающие 3/4 окружности угла передней камеры.

Острота зрения правого глаза - 0,05 н/к. Длина передне-задней оси глазного яблока увеличена до 28, 5 мм. ВГД - 31 мм рт.ст. на фоне максимального режима гипотензивных инстилляций.

Больной госпитализирован в детское отделение МНТК «МГ» для хирургического лечения. На правом глазу произведено глубокая склерэктомия по предложенному способу - в полость стекловидного тела введена ВГС следующего состава - 50% перфторциклобутана и 50% стерильного воздуха. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей и осложнений. Разлитая ФП в экстраокулярной зоне операции сформировалась к 3-му дню после операции. ВГД в первые дни после операции находилось в диапазоне 23-24 мм рт.ст., составив при выписке 17 мм рт.ст. Послеоперационная патология сосудистой оболочки по данным ультразвукового В-сканирования отсутствовала. К моменту выписки (на 13 день после операции) воздушно-газовый пузырь занимал 1/2 объема витреальной полости. Полное рассасывание газа выявлено лишь через 38 дней после операции при амбулаторном обследовании. Динамические осмотры больного в сроки 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции продемонстрировали стабильность состояния левого глаза. ВГД - 18-19 мм рт.ст., без тенденции к его повышению. В зоне хирургического вмешательства визуализируется разлитая слабо васкуляризованная ФП. Динамики в показателях длины передне-задней оси глазного яблока не выявлено.

Изобретение представляет собой эффективный способ профилактики отслойки сосудистой оболочки в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций фильтрующего типа. Предложенный способ обеспечивает стойкую нормализации внутриглазного давления в послеоперационном периоде, снижение частоты ранних (гифемы, гипотонии) и отдаленных (развитие межтканевых сращений) послеоперационных осложнений. Использование способа по описанной методике ускоряет реабилитацию больного, несмотря на тяжесть исходного состояния глаза. Способ технически прост и доступен, не требует дополнительных хирургических навыков и дорогостоящего оборудования.

По предложенному способу проведено 14 антиглаукоматозных операций. Во всех случаях осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода, включая ОСО, отсутствовали. Достигнута стойкая нормализация ВГД (17-21 мм рт.ст.).