способ определения характера компрессии спинного мозга на шейном уровне при дегенеративных стенозах

Формула изобретения

Способ определения стратегии хирургического лечения компрессии спинного мозга на шейном уровне при дегенеративных стенозах, включающий исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, отличающийся тем, что проводят транскраниальную магнитную стимуляцию в проекции моторной коры и в области корешков на шейном уровне, регистрируют вызванные моторные ответы и определяют время центрального моторного проведения (ВЦМП), при этом одномоментно регистрируют и определяют параметры коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов и при увеличении ВЦМП и показателях соматосенсорных потенциалов в пределах нормы - проводят дискэктомию или корпорэктомию передним шейным доступом, в случае, если ВЦМП в пределах нормы, а параметры соматосенсорных вызванных потенциалов изменены - осуществляют ламинопластику.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано в диагностике компрессионных дегенеративных стенозов на шейном уровне позвоночника, для определения стратегии нейрохирургического лечения и для контроля эффективности лечения.

Известен способ диагностики функционального состояния афферентных путей спинного мозга (патент №2136328, A61N 2/02), который выбран в качестве прототипа, отличающийся тем, что для диагностики функционального состояния афферентных путей спинного мозга измеряют скорость распространения возбуждения вдоль спинного мозга между двух фиксированных на позвоночнике точек, в области которых применяют магнитную стимуляцию, и по снижению скорости распространения возбуждения диагностируют нарушение проведения возбуждения по афферентным путям спинного мозга.

Недостатком известного способа является то, что он не дает возможность достоверно определить наличие и характер патологических компрессионных изменений внутри позвоночного канала.

Целью заявляемого изобретения является достоверное определение характера патологических компрессионных процессов внутри позвоночного канала и планирование стратегии нейрохирургического лечения.

Положительный результат заявляемого изобретения достигается тем, что в способе определения характера компрессии спинного мозга на шейном уровне при дегенеративных стенозах, включающем транскраниальную магнитную стимуляцию, осуществляют исследования на шейном уровне состояния афферентных и эфферентных проводниковых систем спинного мозга путем как регистрации вызванных моторных ответов на транскраниальную магнитную стимуляцию, так и соматосенсорных вызванных потенциалов, причем исследования при помощи транскраниальной магнитной стимуляции и соматосенсорных вызванных потенциалов осуществляют одномоментно.

Планирование стратегии оперативного вмешательства осуществляют на основе комплекса показателей: (1) результатов электрофизиологических исследований моторной (эфферентной) проводимости при помощи транскраниальной и цервикальной магнитной стимуляции (времени проведения, латентности и амплитуды вызванных моторных ответов) и (2) электрофизиологических показателей проводимости афферентных проводников спинного мозга при помощи вызванных соматосенсорных потенциалов (ВССП) с оценкой времени центрального сенсорного проведения (ВЦСП), измерения амплитуды и латентности. Сравнительный анализ показателей проведения дает возможность сделать вывод о локализации компрессионного поражения соответствующих нервных трактов. Это позволяет с большой достоверностью оценивать степень функционального (ишемического) компрессионного поражения соответствующих нервных трактов, что, в свою очередь, обеспечивает объективизацию состояния патологических процессов внутри позвоночного канала (стеноза) и дает возможность определить стратегию хирургической декомпрессии.

Способ осуществляют следующим образом: в предоперационном периоде больному производят регистрации вызванных моторных ответов на транскраниальную магнитную стимуляцию и соматосенсорных вызванных потенциалов. Для магнитной стимуляции применяют катушку, генерирующую импульсы магнитного поля. Точки стимуляции: проекция моторной коры и корешки на шейном уровне. Точки регистрации: область бицепса, мышца, отводящая большой палец и мизинец кисти, передняя большеберцовая мышца. Основные показатели вызванного моторного ответа (ВМО): латентность и длительность, порог, амплитуда, форма. По разнице латентности вызванных моторных ответов при стимуляции моторной коры и при стимуляции шейного уровня определяют время центрального моторного проведения (ВЦМП) - время прохождения импульса по эфферентным волокнам от коры до корешков шейного утолщения. При этом увеличение времени центрального моторного проведения свидетельствует о компрессии шейной области нисходящего моторного тракта, т.е. о передней спинальной компрессии, являющейся результатом развития ишемического процесса в бассейне передней спинальной артерии. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) регистрируют на шейном уровне (над областью шейного утолщения) в ответ на раздражение срединного, локтевого и лучевого нервов в области запястья. При этом учитывают только коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы. Степень поражения афферентации по срединному нерву с каждой стороны оценивают на основании показателей латентности и амплитуды электрического ответа в точке отведения. Более чем в 85% исследованных нами случаев выявлялись изменения параметров одного из применяемых методов. При изменении ответов на транскраниальную магнитную стимуляцию стратегию хирургического лечения направляли на декомпрессию спинного мозга передним шейным доступом (дискэктомия или корпорэктомия). При изменении параметров соматосенсорных вызванных потенциалов осуществляли ламинопластику.

Клинический пример 1. Больной «Р», 54 года. Предварительный диагноз при поступлении: стеноз позвоночного канала на уровне С5-С7. Шейная миелопатия. Жалобы на боли и онемение в руках, нарушение точностных движений в руках, периодическая слабость в ногах. В неврологическом статусе: явление шейной миелопатии, выражающееся в гипостезии по проекциям корешков С5 и С6 с двух сторон, нарушение суставно-мышечного ощущения в руках, периодическая слабость в ногах. Выпадение корпорадиального рефлекса слева. При МРТ шейного отдела позвоночника - явления стеноза позвоночного канала на уровне С5-С7 с передне-задней компрессией дурального мешка и явлениями интрамедуллярной ишемической миеломаляции на этом уровне. Проведена одномоментная регистрация транскраниальных моторных потенциалов и соматосенсорных вызванных потенциалов. Результаты исследования представлены на фиг.1. А - соматосенсорные вызванные потенциалы при стимуляции срединного нерва; точка стимуляции - запястье, точки отведения - сенсорная корковая проекция (верхние две регистрации) и шейные точки отведения на уровне С4-С5 остистых отростков (нижние две регистрации). Параметры вызванных ответов в пределах нормы. Б - регистрация вызванного моторного ответа с мышцы, отводящей большой палец справа, на транскраниальную магнитную стимуляцию: латентность - 29,2 мс (норма 22±1,2 мс), амплитуда - 0,3 мВ (норма >1), время центрального моторного проведения - 19,4 мс (норма 7,7±1,1 мс). Таким образом, регистрация транскраниальных моторных потенциалов выявила нарушения моторной проводимости, в то время как при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов значимых отклонений от нормы не обнаружила. На основании результатов этого комплексного исследования была проведена декомпрессия только моторных проводников - корпорэктомия С6 и одномоментно спондилодез аллострансплантатом с фиксацией металлическим имплантом.

На следующий день после операции больной отметил исчезновение болей и нарастание мышечной силы.

Клинический пример 2. Больная «И», 34 года. Диагноз при поступлении: вентральные грыжи дисков и задние остеофиты на уровне С4-С5, С5-С6 позвонков. Шейная миелорадикулопатия. Жалобы на слабость в конечностях, онемение во всем теле, боли в левой руке и левой половине шеи, тонус в ногах изменен по спастическому типу. В нерологическом статусе: легкий спастический тетрапарез до 4-х баллов с преобладанием справа, снижение поверхностной чувствительности в левой половине тела (синдром Броун-Секара). Сухожильные рефлексы в руках угнетены, в ногах высокие. Клонусы стоп и надколенников, патологические стопные знаки. При МРТ были обнаружены множественные грыжи дисков и остеофитов на уровне С5-С6-С7, расположенных как вентрально, так и дорсально, которые создавали компрессию и деформацию дурального мешка. В веществе спинного мозга выявлена центрально расположенная интрамедуллярная киста. Проведена одномоментная регистрация транскраниальных моторных потенциалов и соматосенсорных вызванных потенциалов. Результаты исследования представлены на фиг.2. А - соматосенсорные вызванные потенциалы при стимуляции срединного нерва; точка стимуляции - запястье, точки отведения - сенсорная корковая проекция (верхние две регистрации) и отведение на спинальном уровене С4-С5 остистых отростков (две нижние регистрации). Обнаружено увеличение латентного периода при отведениях с шейного уровня (N13) с двух сторон до 15,2 мс (норма 13,4±0,3 мс). Б - регистрация вызванного моторного ответа с мышцы, отводящей большой палец справа, на транскраниальную магнитную стимуляцию. Параметры вызванных моторных ответов в пределах нормы.

Выявлены (по регистрациям соматосенсорных вызванных потенциалов) нарушения сенсорной проводимости. Исследование транскраниальных моторных потенциалов значимых отклонений от нормы не обнаружило. Поэтому была проведена декомпрессия только сенсорных проводников - ламинопластика С5-С7 с проведением одномоментного спондилодеза аллострансплантатом.

После операции больная отметила нарастание силы в конечностях, уменьшение спастического синдрома. При выписке отмечено восстановление силы в руках до 5 баллов, уменьшение чувствительных нарушений.

Таким образом, предлагаемый способ определения характера компрессии спинного мозга на шейном уровне при дегенеративных стенозах позволил увеличить эффективность декомпрессионных операций позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника, уменьшить травматизацию мягких тканей и костно-хрящевых структур, а также контролировать проведение послеоперационной лекарственной терапии.