способ комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области средней степени тяжести

Формула изобретения

Способ комплексного лечения флегмон челюстно-лицевой области средней степени тяжести, включающий медикаментозное воздействие, отличающийся тем, что однократно до оперативного вмешательства, а также в течение двух суток послеоперационного периода внутривенно капельно больному вводят 0,03%-ный раствор натрия гипохлорита из расчета 1:40 к объему циркулирующей крови, через 2 ч и на следующие сутки после операции снижают прооксидантную нагрузку на организм путем однократного введения 16 мг препарата рексод внутривенно капельно, затем в последующие 3 сут вводят по 8 мг рексода; после вскрытия гнойного очага в течение первой фазы раневого процесса проводят обработку гнойной раны 0,06%-ным раствором натрия гипохлорита, во второй фазе раневого процесса до наложения ранних вторичных швов на рану ежедневно накладывают мазь "Содерм", а в третьей фазе - на рубцовую ткань накладывают гель "Контрактубекс", причем во время операции дополнительно санируют полость 0,06%-ным раствором натрия гипохлорита.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано в челюстно-лицевой хирургии при лечении флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО).

На протяжении многих лет в нашей стране самой распространенной формой гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО являются одонтогенные флегмоны. В последнее десятилетие несмотря на значительное увеличение объема и качества стоматологической помощи активное внедрение новых антибактериальных препаратов число больных с этой патологией остается на неизменно высоком уровне, они занимают более 50-60% коечного фонда стоматологических и челюстно-лицевых стационаров (Бажанов Н.Н., Александров М.Т., 2002; Бажанов Н.Н., Александров М.Т., Черкесов Н.В., 2006). Также отмечается неуклонная тенденция к утяжелению течения одонтогенной инфекции и усилению склонности гнойной инфекции к генерализации, повышению частоты осложнений и летальных исходов (Козлов В.А., Егорова О.А., Троцюк Н.В., 2004; Бажанов Н.Н, Александров М.Т., Черкесов Н.В., 2006; Козлов В.А., 2006).

В этой связи проблема диагностики и лечения больных с флегмонами ЧЛО обусловливает повышенный интерес клиницистов и исследователей к активному поиску новых технологий лечения данной нозологии и внедрению их в практику.

Известен способ лечения флегмон челюстно-лицевой области (Платонова В.В.; 1999), включающий вскрытие гнойного очага и дренирование, проведение антибактериальной, дезинтоксикационной терапии, при этом в комплексном лечении ежедневно проводят промывание ран раствором гипохлорита натрия в первой фазе воспаления, их обработку низкоинтенсивным лазерным излучением с первых послеоперационных суток и до выписки из стационара с одновременным внутримышечным введением иммуномодулятора даларгина в течение 5 дней.

Недостатки указанного способа.

1. Необходимость наличия дорогостоящего оборудования.

2. Техническая сложность подбора индивидуальных оптимальных параметров гелий-неонового и инфракрасного лазерного излучения с учетом биоотклика сосудов микроциркуляторного русла как в очаге воспаления, так и в организме в целом.

3. Необходимость в подготовке персонала для выполнения обработки ран лазерным излучением.

4. Отсутствие общего воздействия натрия гипохлорита на состояние эндогенной интоксикации, которая выражена при флегмонах ЧЛО.

Несмотря на перечисленные недостатки обсуждаемый способ в настоящее время является основным и рекомендован для широкого клинического использования.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ лечения флегмон челюстно-лицевой области, усматривающий включение в схему традиционного лечения флегмон челюстно-лицевой области непрямого электрохимического окисления крови раствором гипохлорита натрия путем внутривенного введения его в периферическую или центральную вену со скоростью 40-50 капель в минуту. Рекомендуется назначение в среднем 2-3 инфузий гипохлорита натрия в дозе 200-400 мл - 1:10-1:20 к объему циркулирующей крови (ОЦК) (Шаргородский А.Г., Забелин А.С., Федорова А.Г., Барановский В.А., 1998).

Недостатки.

1. Отсутствие данных о характере воздействия рекомендуемых доз гипохлорита натрия и их кратности на функциональную сбалансированность системы про-/антиоксидантов. При этом не берут во внимание факт прооксидантного действия гипохлорита натрия.

2. Научно не обоснованы рекомендуемые дозы гипохлорита натрия и кратность их введения, которые сохраняли бы основной детоксицирующий эффект препарата с минимизированной антиоксидантной нагрузкой.

3. Эффективность лечения гипохлоритом натрия рекомендуется оценивать на основании только показателей эндогенной интоксикации (лейкоцитарного, гематогенетического, пульс-лейкоцитарно-температурного индекса интоксикации, уровня среднемолекулярных пептидов и др.), а также динамики местных симптомов заболевания. Авторами не проведен анализ динамики антиоксидантной системы крови под влиянием натрия гипохлорита, играющей ключевую роль в исходе гнойно-воспалительного процесса любой локализации.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения флегмон челюстно-лицевой области путем использования наиболее адекватных детоксикационных, антибактериальных и антиоксидантных средств, т.е. снижение побочных явлений, достижение медицинской и социальной реабилитации в более короткие сроки.

Сущностью изобретения является включение в комплекс традиционного лечения флегмон челюстно-лицевой области в качестве детоксицирующего средства внутривенного (в/в) капельного введения 0,03% раствора натрия гипохлорита в дозе 1:40 к объему циркулирующей крови (ОЦК), сохраняющей основной детоксицирующий эффект препарата и минимизирующей его оксидантную нагрузку. Раствор натрия гипохлорита 0,03% однократно вводят до операции, затем один раз в сутки в течение 2-х суток после оперативного вмешательства. Одновременно проводят антиоксидантную терапию путем однократного внутривенного капельного введения антиоксиданта рексод по 16 мг через 2 часа после операции и на следующие сутки после операции, затем однократно в сутки в течение последующих 3 суток послеоперационного периода вводят по 8 мг рексода. После вскрытия гнойного очага в течение первой фазы раневого процесса производят обработку гнойной раны 0,06% раствором натрия гипохлорита, во второй фазе применяют мазь на основе супероксиддисмутазы "Содерм" до срока наложения ранних вторичных швов, а в третьей фазе - гель Контрактубекс.

Техническим результатом изобретения является повышение эффекта лечения за счет сочетанного общего и местного воздействия натрия гипохлорита и антиоксиданта рексод, при котором обеспечивают ургентный защитный детоксикационный и антиоксидантный эффект. Это позволяет добиться получения раннего положительного эффекта и предупредить, таким образом, прогрессирование воспалительного процесса в другие клетчаточные пространства ЧЛО, спрогнозировать динамику эндогенной интоксикации и окислительного стресса, сократить сроки лечения. Кроме того, втирание геля Контрактубекс в рубцовую ткань позволяет предупредить образование келоидных рубцов.

Способ осуществляется следующим образом. После окончательного установления диагноза флегмоны ЧЛО в/в капельно вводят в периферическую вену 0,03% раствор натрия гипохлорита в объеме 1:40 ОЦК со скоростью 30-40 кап./мин. Затем, спустя 2 часа, продолжают инфузию в/в капельно 16 мг рексода, предварительно растворенного в 100 мл физиологического раствора, со скоростью 60 кап./мин. Во время оперативного вскрытия флегмоны проводят радикальное вскрытие гнойного очага, ревизию заинтересованных клеточных пространств, их санацию 0,06% раствором натрия гипохлорита и дренирование. В ране оставляют марлевые салфетки, обильно пропитанные 0,06% раствором натрия гипохлорита. Завершают операцию удалением, по показаниям, «причинного зуба». В послеоперационном периоде 0,03% раствор натрия гипохлорита продолжают вводить в/в капельно в том же количестве в течение 2-х суток, а доза рексода в 1-е сутки после операции составляет 16 мг, в последующие 3-е суток - по 8 мг в/в капельно. Местно в первой фазе раневого процесса рану обрабатывают 0,06% раствором натрия гипохлорита, а во второй фазе на рану накладывают мазь на основе супероксиддисмутазы "Содерм" до наложения ранних вторичных швов, в третьей фазе - применяют гель Контрактубекс в течение 4-х недель.

Таким образом, отличительными существенными признаками заявленного способа являются следующие.

1. Использование в качестве детоксицирующего препарата научно обоснованных доз 0,03% раствора натрия гипохлорита, составляющих 1:40 ОЦК.

2. Применение разработанных доз 0,03% раствора натрия гипохлорита минимизирует прооксидантную нагрузку препарата: чрезмерную активацию процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ) и связанную с этим опасность повреждения клеточных мембран, ингибирование каталазы и окислительную модификацию серосодержащих и ароматических аминокислотных остатков.

3. Рекомендуемые дозы 0,03% раствора натрия гипохлорита и кратность его введения сохраняют его положительные полинаправленные эффекты: снижение эндогенной интоксикации путем инактивации средних и крупных токсичных молекулярных соединений, активно выводимых экскреторными органами, и умеренного, а не чрезмерного окисления липидов в составе липопротеинов, изменяя тем самым проницаемость клеточных мембран, которая является определяющей в снижении устойчивости микрофлоры к антибиотикам.

4. Введение антиоксиданта рексод в схему базисной терапии позволяет устранить выявленный у больных с флегмонами ЧЛО дисбаланс системы про-/антиоксиданты, также нивелировать прооксидантную нагрузку предварительного в/в введения 0,03% раствора натрия гипохлорита.

5. Комплексное применение непрямого электрохимического окисления крови 0,03% раствором натрия гипохлорита и антиоксидантной терапии рексодом с целью общей коррекции гомеостаза, а также местное применение 0,06% раствора натрия гипохлорита в первой фазе раневого процесса, а во второй - мази на основе супероксиддисмутазы "Содерм" позволяет создать общий и местный ургентный защитный барьер к нарастанию эндогенной интоксикации и окислительного стресса, что позволяет предупредить прогрессирование воспалительного процесса в другие клетчаточные пространства ЧЛО, снизить процент послеоперационных осложнений гнойно-септического характера.

6. Местное применение геля Контрактубекс после снятия вторичных отсроченных швов позволяет стимулировать клеточную регенерацию без гиперплазии, что имеет существенное значение в профилактике образования патологических рубцов в послеоперационном периоде.

Препарат рексод нормализует протекающие с учетом свободных радикалов кислорода окислительные процессы и предупреждает окислительную модификацию белков, а также связанное с активацией ПОЛ разрушение биомембран клеток (Парамонов Б.А., Чурилова И.В., Леонова Н.В. и др., 2003; Маджанова Е.Р.,2004; Сулай К.Е., 2005; Шилович В.А., 2005)

Натрия гипохлорит оказывает полинаправленное действие, эффективно инактивируя в крови высокие концентрации билирубина, мочевины, практически весь комплекс «средних молекул», оказывает прямое и косвенное противоагрегационное воздействие на тромбоциты, обладает иммуномоделирующим и бактерицидным действием.

Однако натрия гипохлорит обладает повышенной реактивностью к окислению веществ с серосодержащими группами, а взаимодействуя с каталазой, способен ее ингибировать путем окисления и активизировать пероксидазную активность. Возможная модификация гемоглобина и чрезмерная активация перекисного окисления липидов (стимуляция циклооксигеназного перекисного окисления липидов) представляют опасность повреждения биологических мембран (Федоровский Н.М., 2004).

Мазь «Содерм» содержит антиоксидант - фермент супероксиддисмутазу и нанокластерное серебро как антибактериальный компонент широкого спектра действия. Супероксиддисмутаза нейтрализует избыточные свободные радикалы кислорода, являющиеся основным фактором, вызывающим повреждение тканей при различных воспалительных патологиях. Мазь стимулирует репаративные процессы в ране на стадии эпителизации и применяется при лечении термических ожогов, уменьшая токсический эффект, вызванный их действием.

Гель Контрактубекс оказывает фибринолитическое, противовоспалительное (за счет присутствия экстракта лука), антитромботическое (за счет присутствия гепарина) и кератолитическое (за счет присутствия аллантоина) действие. Стимулирует клеточную регенерацию без гиперплазии.

Пример. Больная Д., 33 лет, (история болезни №2011) поступила в челюстно-лицевой стационар Клинической стоматологической поликлиники - Краснодарского краевого стоматологического центра (КСП-ККСЦ) в 15:30 29.10.06 г. с диагнозом: одонтогенная флегмона подчелюстной, подподбородочной областей и крыловидно-челюстного пространства слева.

Жалобы больной: на боль и припухлость в подчелюстной и подподбородочной областях слева, ограниченное и болезненное открывание рта, повышенную температуру тела, озноб, общую слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна, снижение трудоспособности. Из анамнеза установлено, что пять дней назад появились боли постоянного характера, усиливающиеся при накусывании в области второго премоляра нижней челюсти слева, три дня назад появилась припухлость в подчелюстной области слева, а затем припухлость распространилась на подподбородочную область, появилось ограничение и болезненность при открывании рта, повысилась температура тела, возникли общая слабость, бессонница. Жалоб по другим органам и системам не предъявляет, считает себя практически здоровой. Хирургическим вмешательствам не подвергалась, венерические заболевания, туберкулез, СПИД, гепатит отрицает. Контакта с инфекционными больными не было.

Объективно: состояние больной средней тяжести, температура тела 38,2°С, пульс 95 уд./мин, АД 120/80 мм рт.ст. При обследовании органов и систем патологии не обнаружено. Признаков дегидратации и снижения объема циркулирующей крови не выявлено.

Местный статус. Лицо асимметрично за счет припухлости в подчелюстной и подподбородочной областях слева. Кожный покров над припухлостью в подчелюстной и подподбородочной областях гиперемирован, в складку не собирается. При пальпации определяется плотный резко болезненный инфильтрат, занимающий подподбородочную и подчелюстную области слева. Открывание рта резко ограничено (до 1,2 см между центральными резцами верхней и нижней челюстей). В полости рта крыловидно-челюстная складка слева гиперемирована, отечна, инфильтрирована, болезненна при пальпации. Второй нижний премоляр слева имеет пломбу, изменен в цвете, вертикальная его перкуссия болезненна, подвижность II степени. Слизистая оболочка по переходной складке в области второго премоляра и первого моляра на нижней челюсти слева гиперемирована, отечна, при пальпации слабо болезненна.

Клинико-лабораторные данные: эритроциты - 4,2×10¹²/л; гемоглобин - 135 г/л; цветной показатель - 0,94; лейкоциты - 16,2×10 ⁹/л; эозинофильные гранулоциты - 2%, нейтрофильные гранулоциты: палочкоядерные 12%, сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 12%; моноциты - 2%; СОЭ - 40 мм/час. Про-/антиоксидантная система: рост ТБК-реактивных продуктов на 82%; содержание SH-групп эритроцитов снижено на 20%; активность каталазы крови снижена на 32%; активность СОД повышена на 41%. Индекс эндогенной интоксикации повышен на 80%.

После клинико-лабораторного обследования диагноз подтвердился больной назначен план лечения:

- вскрытие флегмоны под общим обезболиванием;

- проведение традиционной терапии с включением внутривенного введения 0,03% раствора натрия гипохлорита в объеме 100 мл (1:40 ОЦК) до операции и в течение 2-х суток после оперативного вмешательства; внутривенного введения 16 мг рексода, растворенного в 100 мл физиологического раствора, однократно через 2 часа после операции и в первые сутки после операции, в последующие 3-е суток - введение один раз в сутки 8 мг рексода на 100 мл физиологического раствора.

После проведения анестезиологического пособия больной под масочным наркозом наружным доступом из разреза в подподбородочной и подчелюстной областях вскрыты заинтересованные клетчаточные пространства, получено гнойное отделяемое. Проведена некрэктомия, антисептическая обработка гнойной раны 0,06% раствором натрия гипохлорита. В ране оставлены дренажи и салфетки, смоченные 0,06% раствором натрия гипохлорита. Рана закрыта антисептической повязкой. Проведено удаление второго нижнего премоляра слева.

После раскрытия флегмоны больная находилась в отделении реанимации, где получала необходимую назначенную терапию.

На следующие сутки после операции общее состояние больной удовлетворительное. Самостоятельно передвигается по отделению, принимает жидкую пищу. Новых жалоб не предъявляет, отмечает уменьшение болей в области операционного вмешательства. Вечерняя температура тела - 37,4°С; утренняя - 37,1°С. Гемодинамика стабильная. Пульс 80 уд./мин. АД 115/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное без посторонних шумов. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Границы печени в пределах нормы. Сон и физиологические отправления в норме.

Местный статус. Кожный покров вокруг операционной раны незначительно гиперемирован и напряжен. Открывание рта несколько улучшилось, отек и гиперемия крыловидно-челюстной складки уменьшились. Из раны - серозно-гнойное отделяемое в умеренном количестве. Дренажи функционируют. Проведена антисептическая обработка раны 0,06% раствором натрия гипохлорита, наложена асептическая повязка. Назначения выполняются. Клинико-лабораторные данные: эритроциты - 4,0×10¹²/л; гемоглобин - 130 г/л; цветной показатель - 0,92; лейкоциты - 10,1×10 ⁹/л; эозинофильные гранулоциты - 2%; нейтрофильные гранулоциты: палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 68%; лимфоциты - 16%, моноциты - 4%; СОЭ - 36 мм/час. Про-/антиоксидантная система: количество ТБК-реактивных продуктов снизилось на 18%, содержание SH-групп эритроцитов снизилось на 10%; активность каталазы повысилась на 15%; активность СОД снизилась на 15%. Индекс эндогенной интоксикации снизился на 35%.

В последующие сутки в состоянии больной отмечена положительная динамика. В ране на 4-е сутки экссудативные явления представлены серозным отделяемым, она очистилась от некротических тканей и на ее поверхности появились единичные островки грануляций. Из раны удалены жесткие дренажи, на поверхность раны наложены салфетки с мазью «Содерм» под асептической повязкой. Отмечена положительная динамика состояния про-/антиоксидантной системы организма, проявляющаяся в снижении ТБК-реактивных продуктов на 60%, повышении содержания SH-групп на 20%, выраженном росте активности каталазы и снижении активности СОД. Индекс эндогенной интоксикации снизился на 60%.

На 7-е сутки стационарного лечения больная отмечает значительное улучшение самочувствия. Активна. Дыхание везикулярное. Гемодинамика стабильная. Вечерняя температура тела - 36,7°С, утренняя - 36,4°С. Пульс 73 уд./мин. АД 112/70 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Аппетит хороший. Сон и физиологические отправления в норме.

Местный статус. Открывание рта свободное, безболезненное, в полном объеме. Кожный покров вокруг операционной раны обычной окраски, пальпация мягких тканей безболезненная. В ране определяются свежие сочные грануляции, по краю раны - краевая эпителизация. После антисептической обработки под местной инфильтрационной анестезией (Sol. Lidocaini, 2% - 5 ml) проведено послойное ушивание гранулирующей раны (наложены ранние вторичные швы), оставлены мягкие перчаточные дренажи, антисептическая повязка.

Клинико-лабораторные данные: эритроциты - 4,2×10 /л; гемоглобин - 133 г/л; цветной показатель - 0,94; лейкоциты - 6,2×10%; эозинофильные гранулоциты - 1%, нейтрофильные гранулоциты: палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 61%; лимфоциты - 30%; моноциты - 5%, СОЭ - 12 мм/час. Про-/антиоксидантная система: количество ТБК-реактивных продуктов снизилось на 17%; содержание SH-групп эритроцитов возросло на 22%; уровень активности каталазы эритроцитов повысился на 19%, активность СОД эритроцитов достигла значений нормы.

В последующие сутки общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляла. Состояние послеоперационной раны имело положительную динамику. Вторичные швы состоятельны. Рана заживала первичным натяжением и велась под антисептической повязкой.

На 13-е сутки сняты швы, края раны эпителизированы. Назначено проведение больной самостоятельно аппликаций геля Контрактубекс на область рубца в течение 4-х недель 2-3 раза в сутки.

Клинико-лабораторные данные: эритроциты - 4,4×10 ¹²/л; гемоглобин - 140 г/л; цветной показатель - 0,95; лейкоциты - 6,0×10⁹/л; эозинофильные гранулоциты - 1%; нейтрофильные гранулоциты: палочкоядерные - 1%; сегментоядерные - 57%; лимфоциты - 34%; моноциты - 7%, СОЭ - 7 мм/час. Отмечена нормализация всех показателей системы про-/антиоксиданты. Индекс эндогенной интоксикации превышал значения нормы на 8%.

11.11.2006 года, больная в удовлетворительном состоянии с полным выздоровлением выписана из стационара. При контрольном осмотре через 1 месяц в области операции имеется мягкий подвижный линейный рубец, не отличающийся в цвете от окружающих тканей.

Таким образом, включение в схему традиционной терапии флегмон челюстно-лицевой области однократных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита в объеме 1:40 ОЦК до оперативного вмешательства и в течение 2-х суток послеоперационного периода, а также проведение антиоксидантной терапии путем в/в капельного введения антиоксиданта рексод до операции, затем однократно в сутки в течение 4-х суток послеоперационного периода с целью купирования синдрома эндогенной интоксикации и устранения дисбаланса системы про-/антиоксидантов; а также применение для местного лечения гнойной раны в первой фазе раневого процесса 0,06% раствора натрия гипохлорита, во второй фазе, до наложения ранних вторичных швов, - мази "Содерм", а в третьей фазе - геля Контрактубекс позволило сократить сроки лечения больных в среднем на 3-е суток, что свидетельствует не только о высокой медико-социальной эффективности предложенного способа, но и имеет высокий экономический эффект.

Так например, стоимость 1 койко-дня для стационарного больного только из фондов обязательного медицинского страхования составляет 930 рублей (утвержденный тариф на медицинскую помощь, оказанную в системе обязательного медицинского страхования по КСП-ККСЦ, 2006 г.). Следовательно, в течение 3-х дней лечения затраты составляют 2790 рублей. Стоимость 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида составляет 22.50 рублей. В среднем на одного больного с флегмоной челюстно-лицевой области по разработанному нами способу требуется 6 флаконов, то есть 6×22,50 руб. = 135 рублей. Стоимость 1 флакона, содержащего 4 мг рексода, составляет 50 рублей. На курс лечения по предлагаемому нами способу надо 14 флаконов, то есть 700 рублей. Стоимость мази «Содерм» (10 г) - 75 рублей.

Таким образом, на одного больного приходится экономия средств в объеме 1880 руб. В челюстно-лицевом стационаре, где проводилась работа, в год находится на лечении не менее 1000 больных с указанной патологией, что в целом может составить экономию бюджетных средств порядка 1,8 млн рублей. Способ позволяет повысить эффективность лечения флегмон челюстно-лицевой области и рекомендуется для широкого использования в практическом здравоохранении.

Литература

1. Бажанов Н.Н., Александров М.Т. Применение методов лазерной флюоресцентной диагностики в гнойной хирургии // Стоматология. - 2002. - N 1. - С.48-51.

2. Бажанов Н.Н., Александров М.Т., Черкесов Н.В. Сравнение наиболее широко применяющихся антисептиков и многокомпонентных мазей для лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Материалы Международной конфер. чел. - лиц. хирургов и стоматологов. - С.-Пб., 2006. - С.16-18.

3. Козлов В.А., Егорова О.А., Троцюк Н.В. Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний одонтогенной этиологии // Институт стоматологии. - 2004. - N 2. - C.35-37.

4. Маджанова Е.Р. Патогенетическое обоснование коррекции нарушений гомеостаза при острой хирургической патологии посредством антиоксидантной, антигипоксантной и антицитокиновой терапии: Автореф. дис... канд. мед. наук - С.-Пб., 2004. - 21 с.

5. Парамонов Б.А., Чурилова И.В., Леонова Н.В., Дроздова Ю.И., Капитонова Л.М., Мошенкова Н.В. Перспективы применения препаратов супероксиддисмутазы при лечении ожогов и термических поражений дыхательных путей // Вестн. интенсив. терапии. - 2003. - N 5. - С.151-152.

6. Сулай К.Е. Коррекция нарушений антиоксидантной защиты препаратом эрисод при лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дис... канд. мед. наук. - С.-Пб., 2005. - 19 с.

7. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация. - М.: Медицина, 2004. - 143 с.

8. Шаргородский А.Г., Забелин А.С., Федорова А.Г., Барановский В.А. Комплексное лечение больных прогрессирующими флегмонами челюстно-лицевой области // Стоматология. - 1998. - N 2. - С.32-34.

9. Шилович В.А. Метаболические аспекты проведения антиоксидантной и антигипоксантной терапии при остром панкреатите, перитоните и ожоговой болезни: Автореф. дис... канд. мед. наук. - С.-Пб., 2005. - 19 с.