способ лечения портальной гипертензии

Формула изобретения

Способ лечения портальной гипертензии, включающий наложение анастомоза между селезеночной и левой почечной венами, отличающийся тем, что левую почечную вену перевязывают и пересекают на 1-1,5 см правее впадения в нее левой яичковой или яичниковой вены, селезеночную вену перевязывают и пересекают в 2-2,5 см от места ее впадения в воротную вену, анастомоз накладывают по типу "конец в конец" между проксимальным концом селезеночной вены и дистальным концом левой почечной вены.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, ангиохирургии, и может быть использовано при лечении больных с портальной гипертензией.

Дистальный спленоренальный анастомоз накладывается для достижения декомпрессии гастроэзофагеального бассейна портальной системы и в то же время сохраняет приток мезентериальной крови к печени.

По данным литературы, несмотря на большое количество предложенных вариантов портокавальных анастомозов, их результаты далеко не всегда удовлетворяют хирургов (М.Д.Пациора. 1984; В.И.Кошев с соавт.2001; А.К.Ерамишанцев. 2001, 2002).

Аналогичный способ спленоренального анастомоза предложили в 1947 году Linton R.R, lones C.M, Volwilles W. Он состоял в наложении анастомоза по типу "конец в бок" с удалением селезенки, но с сохранением почки (Linton R.R., lones C.M., Volwilles W. Portal hypertension. The treatment by splenectomy and splenorenal anastomosis with preservation of the kidney. // Surg. Clin. North Amer. - 1947. - Vol.27. - №5. - P.1162).

Недостатками данной методики являются: удаление селезенки, техническая сложность при выполнении.

В 1967 году W.D.Warren, R.Zeppa, J.Foton предложили вариант этого анастомоза, который состоит в следующем: осуществляется наложение дистального анастомоза с сохранением селезенки по типу "конец в бок" (Warren W.D., Zeppa R., Foton J. Selective transplenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. // Ann. Surg. - 1967. - Vol.166. - P.437).

Недостатками способа являются: сложная техника выполнения, частые послеоперационные панкреатиты.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ М.Д.Пациоры, предложенный в 1954 году (М.Д.Пациора. Хирургия портальной гипертензии. - М.: Медицина, 1974. - 407 с.). Она предложила накладывать анастомоз типа "бок в бок" с сохранением почки и селезенки.

Недостатками данного способа являются: высокая техническая сложность, высокая травматичность, также значительное нарушение венозного оттока от почки вследствие перегрузки воротной вены повышенным давлением, которое при портальной гипертезии может достигать от 300 до 600 мм вод. ст. (Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. - М.: Медицина, 1974. - 407 с.). Известно, что при нарушении венозного оттока от левой почечной вены при варикоцеле венозное давление достигает уровня 13,71 мм вод. ст. (К.Д.Максумов, Д.Л.Арустамов, И.И.Рушанов, Л.Р.Парсетова. Рентгенанатомия левой внутренней семенной вены и флебоманометрия при варикоцеле. // Мед. журн. Узбекистана. - 1985. - №4. - С.28-30).

Новизной предлагаемого способа является то, что происходит разобщение кровотока между сохраненной левой почкой и системой воротной вены, вследствие чего не происходит грубого нарушения венозного оттока от левой почки, так как он будет осуществляться через яичковую (яичниковую) вену.

Существенные отличия нашего способа состоят в том, что анастомоз накладывают по типу "конец в конец" между дистальным концом левой почечной вены, которую пересекают на 1 - 1,5 см правее левой яичковой (яичниковой) вены, и проксимальным концом селезеночной вены, которую пересекают в 2-2,5 см от места впадения ее в воротную вену, зону анастомоза фиксируют каркасом из деминерализованной кости. В результате чего происходит разобщение кровотока между сохраненной левой почкой и воротной веной. Венозный отток от сохраненной левой почки осуществляется в левую яичковую (яичниковую) вену, а большой объем сброса венозной крови из селезеночной вены в систему нижней полой вены обеспечивается большим диаметром анастомоза за счет наружного каркаса.

Техническая простота способа достигается использованием для анастомоза вен большого диаметра с близким расположением и сходными морфометрическими характеристиками. Применение наружного каркаса из деминерализованной кости предотвращает последующее рубцовое сужение анастомоза, использование микрохирургической техники снижает риск тромбоза анастомоза и позволяет произвести четкое сопоставление слоев венозной стенки.

Краткое описание чертежей:

Арабскими цифрами на фиг.1 и 2 обозначены:

1 селезеночная вена

2 левая почечная вена

3 левая яичковая (яичниковая) вена

4 кольцо из деминерализованной кости

5 печень

6 селезенка

7 воротная вена

8 левая почка

Способ осуществляется следующим образом. На беспородных собаках обоего пола и веса под тиопенталовым наркозом производим верхнесрединную лапаротомию. Операцию выполняем под оптическим увеличением от 8 до 32 крат с использованием микрохирургического инструментария, микрохирургического атравматического шовного материала 8/0. После лапаротомии петли тонкой кишки смещаем вправо. В бессосудистой зоне вскрываем желудочно-ободочную связку, мобилизуя оба изгиба ободочной кишки. Выделяем селезеночную вену на протяжении 5-6 см.

Находим и выделяем селезеночную артерию в средней трети и подводим под нее лигатуру, так ее перевязку производим только после наложения анастомоза. Вскрываем париетальную брюшину, выделяем левую почечную вену (2), убеждаемся в наличии и локализации яичковой (яичниковой) вены (3). Подводим под нее две лигатуры. Оцениваем разницу в диаметре сосудов. Селезеночную вену (1) пересекаем по косой линии, если и это не позволяет добиться максимальной адаптации размеров, то продольно рассекаем вену на необходимую длину, соответствующую диаметру почечной вены. Перевязываем конец селезеночной вены в 2-2,5 см от места впадения ее в воротную вену. На проксимальный конец надеваем кольцо из деминерализованной кости (4) соответствующего диаметра, накладываем зажим типа "бульдог" и низводим его в направлении почечной вены. Почечную вену пересекаем строго поперек на 1 см дистальнее впадения яичковой (яичниковой) вены (фиг.1). Перевязываем проксимальный конец, дистальный берем на зажим. Накладываем анастомоз "конец в конец" между проксимальным концом селезеночной вены и дистальным концом левой почечной вены. Формирование его начинаем с наложения трех направляющих швов-держалок, используем непрерывный выворачивающий шов. Сшивание начинаем с задней стенки, по завершении сшивания оба конца нити связываем между собой, избегая феномена "кисета". После этого снимаем зажимы с почечной и селезеночной вен, в случае кровотечения между швов накладываем дополнительные швы. Сдвигаем кольцо из деминерализованной кости на область анастомоза и фиксируем его при помощи швов-держалок (фиг.2). Лапаротомную рану послойно ушиваем наглухо.

Способ осуществлен на 12 нефиксированных трупах людей обоего пола и 8 беспородных собаках весом 10-18 кг. В отдаленные сроки до 3 месяцев животные здоровы.

При исследовании трупного материала проведен визуальный осмотр анастомоза - он имеет округлую форму, стенки ровные, не отмечается вворачивания оболочек; гидропрессия - анастомоз выдерживает давление 420-460 мм вод. ст.(в норме давление на этом участке портальной системы составляет 20-25 мм вод. ст., а при портальной гипертензии не превышает 350-400 мм вод. ст.), что свидетельствует о его механической прочности. На гистотопограммах отмечается точное сопоставление интимы на всем протяжении.

При портографии, выполненной на экспериментальных животных в сроке 1-3 мес, анастомоз проходим, не отмечается его сужения. О месте наложенного анастомоза можно судить по видимому на снимке фиксирующему кольцу из деминерализованной кости.

При гистологическом исследовании эпителизация происходит через 6-7 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления слоев сосудистой стенки происходит через 14-16 суток без образования грубого рубца. Во всех случаях отсутствовали осложнения связанные с техникой наложения анастомоза: недостаточность швов, сужение анастомоза. Срок заживления анастомоза наступает раньше, чем при общепринятых методиках, и составляет 14-16 суток.

Примеры конкретного применения

Протокол №12. Беспородная собака весом 8 кг. Под внутривенным наркозом произведена верхнесрединая лапаротомия. Под оптическим увеличением от 8 до 32 крат с помощью микрохирургического инструментария произведено наложение дистального портокавального анастомоза путем соединения проксимального конца пересеченной селезеночной вены и дистального конца левой почечной вены по типу "конец в конец" с наружным каркасом из деминерализованной кости по описанной методике. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. Кормление животных жидкой пищей начато на 2 сутки после операции. Через 3 месяца животное клинически здорово.

При портографии анастомоз проходим, не отмечается его сужения.

При гистологическом исследовании в месте срастания слоев сосудистой стенки определяется нежный соединительнотканный рубец. В области анастомоза отмечается четкое сопоставление слоев, средняя оболочка и адвентиция сращены без образования рубца.

Протокол №18. Труп женщины Л. 46 лет, погибшей от причин, не связанных с патологией портальной системы. Под оптическим увеличением от 8 до 32 крат с использованием микрохирургической техники произведено наложение портокавального анастомоза путем соединения проксимального конца пересеченной селезеночной вены и дистального конца левой почечной вены по типу "конец в конец" с наружным каркасом из деминерализованной кости по описанной методике.

Участок вен с анастомозом иссечен, он имеет округлую форму. При гидропрессии анастомоз выдерживает давление 480 мм вод. ст. При выполнении гистотопограмм отмечается сопоставление интимы на всем протяжении, отсутствие вворачивания оболочек вен. В силу технических особенностей наложения анастомоза не отмечается его сужения.

Предлагаемый способ портокавального анастомоза является органосохраняющим, отличается технической простотой выполнения, не вызывает грубого нарушения венозного оттока от почки, в зоне анастомоза обладает каркасными свойствами.