способ предупреждения развития жировой эмболии в периоперационном периоде

Формула изобретения

Способ предупреждения развития жировой эмболии в периоперационном периоде, включающий одновременное введение 5%-ного раствора глюкозы и другого лекарственного средства, отличающийся тем, что в качестве другого лекарственного средства используют Гепасол А, который начинают вводить в дозе 4,0-8,0 мл/кг отдельно от 5%-ного раствора глюкозы, указанные средства вводят в равных объемах за 40 мин до операции, по завершении основного этапа операции проводят микроскопический анализ крови на наличие жировых глобул, при обнаружении которых в 8-ми полях зрения в суммарном количестве более 10 глобул, размер которых менее 5 мкм, или в количестве одной и более глобул размером более 5 мкм, анализ считают положительным и введение препарата «Гепасол А» и 5%-ного раствора глюкозы продолжают, а при отсутствии жировых глобул или при обнаружении их размером менее 5 мкм в суммарном количестве менее 10 глобул, анализ считают отрицательным и введение препарата «Гепасол А» и 5%-ного раствора глюкозы прекращают, при этом анализ крови на наличие жировых глобул повторяют через 12 ч после последнего введения препарата «Гепасол А» и, если регистрируют положительный анализ на наличие жировых глобул, введение препарата «Гепасол А» и 5%-ного раствора глюкозы повторяют, а если регистрируют двукратный, с интервалом в 12 ч, отрицательный анализ на наличие жировых глобул, введение препарата «Гепасол А» не проводят.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии.

Известно, что оперативные вмешательства на позвоночнике, трубчатых костях, крупных суставах, а также трансплантация органов или удаление жировой ткани характеризуются риском развития жировой эмболии (Корнилов Н.В., Кустов В.М. Жировая эмболия. СПб.: Морсар АВ, 2001. - С.18, С.36-44).

Известен способ профилактики жировой эмболии, заключающийся во внутривенном введении лекарственного препарата липостабила (эссенциале) во время операции в дозе 20-40 мл с последующим введением в такой же дозе в течение 3-4 дней (Корнилов Н.В., Кустов В.М. Жировая эмболия. СПб.: Морсар АВ, 2001. - С.230).

К недостаткам данного способа следует отнести то, что эффективное действие липостабила (эссенциале) проявляется лишь при длительном его применении в больших дозах (1,5-2 г/сутки), а введение препарата по 20-40 мл однократно или в течение нескольких дней не влияет на удаление жировых глобул из крови (Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. - СПб: Питер Ком, 1999. - С.432-434). Это было подтверждено и экспериментальными исследованиями авторов заявляемого способа (Творогова С.С. Сравнительная оценка эффективности медикаментозной профилактики и лечения жировой эмболии / автореф-т дисс.... к.м.н., 2005. - С.14-15).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ медикаментозной профилактики жировой эмболии, включающий внутривенное введение 5%-ного раствора этилового спирта в 5%-ном растворе глюкозы во время операции (Шифман Е.М. Жировая эмболия: клиническая физиология, диагностика и интенсивная терапия., 2-е изд. испр. и дополн. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - С.23).

К недостаткам известного способа относят отсутствие выявления маркеров жировой эмболии и контроля за эффективностью удаления жировых глобул из крови. К недостаткам известного способа следует также отнести узкую терапевтическую широту действия препарата и низкий темп утилизации этилового спирта, так как даже профилактическая его доза, в некоторых случаях, вызывает интоксикацию, побочные эффекты в виде двигательного возбуждения, тошноты, рвоты.

Задачей предлагаемого изобретения является предупреждение развития жировой эмболии при проведении операций с высоким риском развития этого осложнения.

Техническим результатом предлагаемого способа является предупреждение развития жировой эмболии в периоперационном периоде за счет раннего выявления маркеров жировой эмболии - жировых глобул, их утилизации, а также исключения токсического воздействия вводимого препарата.

Технический результат достигается тем, что способ предупреждения развития жировой эмболии в периоперационном периоде включает внутривенное введение лекарственного препарата и 5%-ного раствора глюкозы.

Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что за 40 минут до оперативного вмешательства одновременно начинают вводить препарат «Гепасол А» и 5%-ный раствор глюкозы в объемном соотношении 1:1. «Гепасол А» вводят в рекомендуемой дозе 4,0-8,0 мл/кг массы тела со скоростью 40 капель в минуту.

Отличие предлагаемого способа заключается и в том, что по завершению основного этапа операции проводят микроскопический анализ крови на наличие жировых глобул, при обнаружении которых размером менее 5 мкм в суммарном количестве более 10 или размером более 5 мкм в количестве одной и более, в 8-ми полях зрения, анализ считают положительным и введение «Гепасола А» и 5%-ного раствора глюкозы продолжают.

К отличительным приемам заявляемого способа также относят и то, что при отсутствии жировых глобул в анализе крови или при обнаружении их размером менее 5 мкм в количестве менее 10, также в 8-ми полях зрения, анализ считают отрицательным и введение «Гепасола А» и 5%-ного раствора глюкозы прекращают.

К отличительному приему предлагаемого способа следует также отнести и то, что анализ крови на наличие и количество жировых глобул повторяют через 12 часов после последнего введения препарата «Гепасол А». При регистрации положительного анализа в послеоперационном периоде введение препарата «Гепасол А» и 5%-ного раствора глюкозы в указанной дозе повторяют.

Если дважды регистрируют отрицательный анализ на наличие жировых глобул, выполненный с интервалом 12 часов, введение «Гепасола А» не проводят.

Проведенный сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

Анализ патентной и специальной литературы позволил авторам установить, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа предупреждения развития жировой эмболии в периоперационном периоде, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.

Известно, что «Гепасол А» - комбинированный препарат для парентерального питания больных с гипераммониемией. Оказывает метаболическое, гепатопротекторное и дезинтоксикационное действие. Раствор для инфузий содержит: аргинин, аспарагиновую кислоту, сорбит, никотинамид, яблочную кислоту, Na ⁺, K⁺, CI⁺, рибофлавин, декпантенол и пиридоксин (Справочник Видаль. Лекарственные препараты России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2006 г., С.Б-400-Б-401).

Показанием к применению препарата «Гепасол А» является лечение печеночной недостаточности различной этиологии. Препарат вводят внутривенно в дозе 4,0-8,0 мл/кг массы тела со скоростью 40 капель в минуту. Введение препарата можно повторять каждые 12 часов.

Авторами заявляемого способа установлено, что введение препарата «Гепасол А» способствует быстрой утилизации жировых глобул за счет сохранения исходной концентрации апопротеина В и активности плазменной липопротеидлипазы, которые и обеспечивают эмульгирующие свойства плазмы крови.

Время введения препарата до начала оперативного вмешательства, равное 40 мин, определено временем синтеза апопротеина В в плазме крови, субстратом для которого является L-аргинин, входящий в состав препарата «Гепасол А».

В отличие от прототипа этот препарат лишен побочных эффектов, обладает хорошей терапевтической широтой действия и легко утилизируется при введении его в сочетании с раствором глюкозы.

Заявляемый способ снижает риск развития жировой эмболии на 31%-57% по сравнению с другими существующими методами и улучшает исходы оперативного лечения заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата.

Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения к критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - повышение эффективности предупреждения развития жировой эмболии за счет раннего выявления маркеров жировой эмболии - жировых глобул, их утилизации, а также исключения токсического воздействия вводимого препарата.

Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».

Способ предупреждения развития жировой эмболии в периоперационном периоде выполняют следующим образом:

При поступлении пациента в операционную выполняют пункционную катетеризацию периферической вены и начинают капельное введение «Гепасола А» в дозе 4,0-8,0 мл/кг массы тела со скоростью 40 капель в минуту. Параллельно, через дополнительный канал катетера в эту же вену вводят 5%-ный раствор глюкозы в объемном соотношении 1:1. Через 40 минут от начала введения препаратов осуществляют оперативное вмешательство. После завершения основного этапа операции, например, вскрытия и обработки костномозгового канала, проводят анализ на наличие и подсчет жировых глобул в мазке плазмы крови методом световой микроскопии.

Если в 8-ми полях зрения определяют хотя бы одну жировую глобулу размером более 5 мкм или 10 глобул более мелких размеров, т.е. менее 5 мкм, возможно и сливных глобул, анализ считают положительным и введение препарата «Гепасола А» с 5%-ным раствором глюкозы в указанном выше режиме и дозировке продолжают.

В случае обнаружения в 8-ми полях зрения суммарного количества глобул не более 10, размер которых не превышает 5 мкм, или при отсутствии жировых глобул анализ считают отрицательным и введение «Гепасола А» с 5%-ным раствором глюкозы прекращают.

Лабораторный контроль выполняют через 12 часов после последнего введения «Гепасола А».

После каждого положительного результата анализа на наличие жировых глобул выполняют инфузию «Гепасола А» и 5%-ного раствора глюкозы в рекомендуемой дозе.

Профилактику жировой эмболии введением «Гепасола А» прекращают при двукратном отрицательном анализе, выполненном с интервалом 12 часов.

Предложенный способ поясняется примером конкретного выполнения.

Выписка из истории болезни пациентки А., 57 лет, вес 85 кг, которая с диагнозом двухсторонний коксартроз справа III-IV степени, слева - II степени. Контрактура правого тазобедренного сустава, поступила в клинику травматологии и ортопедии для оперативного лечения. Из сопутствующей патологии отмечен хронический обструктивный бронхит, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Проведенные в предоперационном периоде клинический, биохимический анализы крови и анализ мочи в пределах нормы.

Пациентке в плановом порядке выполнена операция - тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава конструкцией «ЭСИ». Пациентка А. поступила в операционную с АД - 140/80 мм рт. ст., пульс - 76 в мин. После пункционной катетеризации периферической вены начата параллельная инфузия препарата «Гепасол А» и 5%-ного раствора глюкозы, в объемном соотношении 1:1, со скоростью 40 капель в минуту. После этого выполнена пункция субарахноидального пространства и интратекальное введение 0,5% раствора маркаина 20 мг. Седация пациентки обеспечивалась введением раствора реланиума - 10 мг, дозированной инфузией дипривана - 400 мг. Операция началась через 40 минут от начала инфузии «Гепасола А» с 5%-ным раствором глюкозы.

Течение анестезии гладкое до этапа имплантации бедренного компонента протеза, которая выполнена с применением костного цемента на 45 минуте после начала операции. На этом этапе отмечено кратковременное снижение АД до 90/50 мм рт.ст., которое не потребовало принятия каких-либо мер и быстро стабилизировалось самостоятельно на прежних цифрах - 110/80 мм рт. ст. На этапе имплантации бедренного компонента выполнен забор крови из центральной вены для проведения анализа на наличие жировых глобул.

В мазке плазмы крови, в 8 полях зрения, обнаружено 20 жировых глобул размером 0,1-0,2 мкм, 4 - размером 1-2 мкм. Анализ положительный. Решено продолжить начатую до операции инфузию «Гепасола А» с 5%-ным раствором глюкозы. До окончания операции гемодинамические показатели были стабильными, ЧДД 12-16, сатурация гемоглобина - 97%-99% при инсуффляции кислорода через носовой катетер - 2 л/мин.

Длительность операции - 90 минут, длительность анестезиологического пособия - 130 минут. Кровопотеря составила 600 мл, объем инфузионной терапии - 2200 мл. Инфузия препарата «Гепасол А» в дозе 5 мл/кг с 5%-ным раствором глюкозы завершена через час после окончания операции.

В послеоперационном периоде проведен двукратный анализ мазков плазмы крови (через 12 и 24 часа после операции): жировые глобулы отсутствуют. Повторную инфузию «Гепасола А» в раннем послеоперационном периоде не проводили.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из клиники на 10 сутки после операции.

В приведенном примере на этапе имплантации бедренного компонента эндопротеза произошло массивное поступление костномозгового жира в сосудистое русло, что клинически проявилось снижением артериального давления и подтверждено лабораторно. Введение «Гепасола А» позволило поступивший в сосудистое русло жир фрагментировать на глобулы меньшего размера, не представляющие опасности в плане развития эмболии.

Повторные анализы крови на наличие жировых глобул, проведенные через 12 и 24 часа после операции, были отрицательными. Следовательно, однократной инфузии 500,0 мл «Гепасола А», начатой за 40 минут до оперативного вмешательства, было достаточно для предупреждения развития жировой эмболии на интраоперационном этапе и в послеоперационном периоде.

Авторами заявляемого способа были проведены сравнительные клинические исследования предупреждения жировой эмболии с использованием «Гепасола А» и известных препаратов - эссенциале Н, 5% раствор этилового спирта.

Для этого пациентов, подвергнутых тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, разделили на три группы.

В первую группу вошло 70 пациентов, которым для предупреждения развития жировой глобулемии до и во время проведения операции вводили препарат «Гепасол А» и 5%-ный раствор глюкозы.

Вторую группу составили 85 пациентов, которые получали эссенциале Н во время и после проведения операции.

Третья группа состояла из 39 человек, которым во время операции внутривенно вводили 5% раствор этилового спирта в 5%-ном растворе глюкозы.

Для исследования крови на наличие жировых глобул выполняли заборы крови из центральной вены на следующих этапах: интраоперационном - до операции, во время обработки костномозгового канала, в конце операции и в послеоперационном - в первые, вторые, третьи сутки после операции.

Выявление и подсчет жировых глобул в мазке плазмы венозной крови, окрашенного Суданом III, проводили при помощи световой микроскопии (Диагностика жировой глобулемии при травмах и операциях на костях: Метод. рек: сост. Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Кустов. - СПб., 2000. - 24 с).

До операции у всех пациентов анализ на наличие жировых глобул был отрицательным.

Сравнительные результаты частоты обнаружения жировых глобул на интраоперационном этапе представлены в таблице 1.

Таблица 1
Препарат	N ЖГ/N без ЖГ	Абсолютный риск	Шанс
Гепасол А	38/32	0,54*	1,17*
Эссенциале Н	67/18	0,79*	3,76*
5% раствор спирта	26/13	0,67	2,03
* - р<0,05 ( 2 с поправкой Йетса)

где N ЖГ - количество пациентов с положительным анализом на наличие жировых глобул,

N без ЖГ - количество пациентов с отрицательным анализом на наличие жировых глобул.

Из представленной таблицы 1 следует, что на интраоперационном этапе введение «Гепасола А» позволило значимо (р<0,05) снизить абсолютный риск и шанс развития жировой эмболии по сравнению с введением эссенциале И. Снижение относительного риска (СОР) развития жировой эмболии в группе введения «Гепасола А» в сравнении с группой введения эссенциале Н составило 31%, а показатель NNT, характеризующий число больных, которых необходимо пролечить эссенциале, чтобы получить такой же эффект, как при использовании «Гепасола А», равен 4.

Введение «Гепасола А» позволило также значимо снизить абсолютный риск и шанс развития жировой эмболии в раннем послеоперационном периоде (см. таблицу 2).

Таблица 2
Препарат	N ЖГ/N без ЖГ	АР	Шанс	СОР	NNT
Гепасол А	11/59	0,15***	0,18***	0	1
Эссенциале Н	30/55	0,35*	0,54*	56%	5
5% раствор спирта	14/25	0,36**	0,56**	57%	5
- ** - р<0,05 ( 2 с поправкой Йетса)

где N ЖГ - количество пациентов с положительным анализом на наличие жировых глобул,

N без ЖГ - количество пациентов с отрицательным анализом на наличие жировых глобул,

АР - абсолютный риск развития жировой эмболии,

СОР - снижение относительного риска развития жировой эмболии,

NNT - показатель, характеризующий число больных, которых необходимо пролечить данным препаратом, чтобы получить такой же эффект.

Из таблицы 2 следует, что СОР в группе введения «Гепасола А» по сравнению с группой введения эссенциале Н составило 56%, а с группой введения спиртового раствора - 57%. Показатель NNT в двух последних группах по сравнению с группой «Гепасола А» составил 5 человек.

Таким образом, приведенные данные характеризуют значимо более выраженный пролонгированный профилактический эффект предупреждения развития жировой эмболии от введения «Гепасола А».

Препарат «Гепасол А» хорошо переносится пациентами и не имеет тяжелых побочных эффектов.