способ полной эвисцерации при патологоанатомическом исследовании с применением малотравматичной технологии

Формула изобретения

Способ патологоанатомического вскрытия, включающий прямой разрез верхнего отдела брюшной стенки и вскрытие брюшной полости, отличающийся тем, что органокомплекс в брюшной полости смещают вправо или влево относительно оси позвоночного столба, под реберную дугу в вертикальном положении фиксируют устройство, содержащее опору с ребром и шипами, дугу с ребром и шипами, соединенными двумя винтами на четырех шарнирах, которое с помощью шипов в опоре и дуге крепят в поперечном направлении соответственно на нижние грудные позвонки и реберную дугу, путем вращения по часовой стрелке винтов осуществляют подъем реберной дуги кверху до заданного угла 15-30° операционного действия, затем в области шеи по срединной линии выполняют разрез кожи и подлежащих тканей до обнажения трахеи, создают кожно-подкожный лоскут по обе стороны от срединного доступа и формируют подкожный туннель, через шейный разрез к мышцам диафрагмы рта подводят устройство для их выделения, содержащее рукоятку, лезвие, которое по периметру заточено и прикреплено к стержню горизонтально, пересекают мышцы диафрагмы рта по периметру, затем вводят устройство, содержащее рукоятку, лезвие, которое по периметру заточено и прикреплено к стержню под прямым углом, производят рассечение оставшихся тканей дна рта; для выделения мягких тканей с поверхности шейных позвонков производят захват надгортанника устройством, содержащим рукоятку, стержень, багорик, выполненный увеличивающимся в периметре до образования полукруга и переходящим в стержень, устройство вместе с зажимом подводят к месту операционного действия через шейный доступ и осуществляют тракцию мягких тканей шеи книзу и кпереди, на следующем этапе через шейный доступ вводят устройство для пересечения сосудисто-нервного пучка шеи, содержащее рукоятку, лезвие пикообразной формы, которое заточено и симметрично или асимметрично соединено со стержнем, угол наклона которого составляет 175°, и пересекают сосудисто-нервный пучок шеи в поперечном направлении справа и слева, затем из лапаротомного доступа по задней стенке грудины и реберной дуги грудной полости до органов шеи продвигают устройство для выделения органов шеи от шейного отдела позвоночника, содержащее стержень, жестко соединенный с заточенным лезвием, которое расположено перпендикулярно стержню, а стержень соединен шарнирно с рукояткой, на внутренней части которой расположены восемь полукруглых ступеней, предназначенных для изменения длины стержня путем смещения рукоятки с возможностью изменения угла наклона ручки по отношению к оси устройства, и паз, лезвие устройства переводят за органы шеи на уровне диафрагмы рта, при тракции книзу лезвия устройства отделяют органы шеи от тел шейных позвонков, выделенные органы шеи переводят в грудную полость через окно у яремной вырезки; на следующем этапе через лапаротомное окно в грудную полость вводят устройство для захвата мягких тканей шеи и извлечения органов шеи, содержащее шарнирно соединенные прижимы, при этом оба прижима оканчиваются кольцом, а в месте шарнирного соединения прижимы дополнительно фиксированы винтом с гайкой на расстоянии не более 70 мм от центра кольца, располагают его в начальном отделе грудных позвонков, осуществляют тракцию мягких тканей книзу и кпереди с помощью устройства, а устройством для выделения органов шеи пересекают соединительнотканные образования с поверхности тел грудных позвонков.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к патологической анатомии, и может быть использовано при патологоанатомическом исследовании трупа.

Известен способ патологоанатомического исследования без разрезов груди и рассечения ребер по Автандилову, когда пересекают органы на уровне верхней грудной апертуры без вскрытия органов шеи (Г.Г.Автандилов, 1998. Руководство для врачей).

Прототипом является способ аутопсии по Г.Г.Автандилову (Основы патологоанатомической практики. Руководство. Издание второе. М.: РМАПО, 1998 - 505 с.). Однако при этом варианте патологоанатомического вскрытия органы шеи не исследуют, так как отсечение органокомплексов производится на уровне вхождения трахеи и пищевода в грудную полость. Кроме того, угол операционного действия приближается к 180° при патологоанатомическом исследовании без разрезов груди и рассечения ребер. Это обстоятельство способствует удлинению продолжительности патологоанатомического вскрытия и дополнительной травматизации прилежащих органов и тканей.

Технический результат при использовании изобретения - достижение высокого косметического эффекта, сокращение продолжительности патологоанатомического вскрытия, уменьшение травматизации кожного покрова и тканей внутренних органов.

На фиг.1 изображено устройство для подъема реберной дуги, на фиг.2 - устройство для выделения мышц диафрагмы рта, на фиг.3 - устройство для захвата надгортанника и извлечения органов шеи; на фиг.4 - устройство для пересечения сосудисто-нервного пучка шеи; на фиг.5 - устройство для выделения органов шеи от шейного отдела позвоночника, на фиг.6 - устройство для захвата мягких тканей шеи и извлечения органов шеи.

Способ аутопсии осуществляется следующим образом. От уровня мечевидного отростка до пупка секционным ножом проводят разрез кожи с подлежащими тканями и обнажают брюшную полость. Затем брюшную полость подвергают тщательной ревизии. При этом выявляют патологические изменения, которые в последующем вносят в протокол исследования. На кишечную трубку у связки Трейтца и в ректосигмоидальном отделе в 3-5 см друг от друга накладывают 2 лигатуры, между которыми пересекают кишку. Это исключает затекание кишечного содержимого в свободную брюшную полость. После выделения тонкой кишки средним ампутационным ножом производят разрез париетальной брюшины по наружному краю восходящей и нисходящей ободочной кишок. Следующим этапом является пересечение желудочно-ободочной, диафрагмально-селезеночной и желудочно-селезеночной связок. Выполнение данного этапа позволяет извлечь кишечник вместе с селезенкой единым блоком. При этом увеличивается обзор в брюшной полости, облегчаются дальнейшие манипуляции. У места прикрепления диафрагмы к реберной дуге со стороны брюшной полости в диафрагме делают разрез длиной 4-5 см. Данный прием позволяет провести осмотр плевральной полости, при необходимости эвакуировать жидкость, изучить характер плевральной жидкости, определить ее количество. При необходимости производят забор плевральной жидкости в стерильную пробирку для бактериологического исследования. По показаниям может быть предусмотрен забор крови из полости сердца или крупных артериальных и венозных сосудов на гемокультуру и биохимическое исследование. Затем средним ампутационным ножом отделяют от ребер левую и правую половину диафрагмы до их ножек, что позволяет отвести ее книзу. Затем переднюю поверхность перикарда тупо отделяют от задней поверхности грудины с помощью тупфера на зажиме. Для достижения оптимального подхода к органам грудной полости и шеи через верхнесрединный лапаротомный доступ используют устройство, поднимающее реберную дугу.

Органокомплекс в брюшной полости смещают вправо или влево относительно оси позвоночного столба. Под реберную дугу в вертикальном положении фиксируют устройство, которое с помощью шипов в опоре и дуге крепят в поперечном направлении соответственно на нижние грудные позвонки и реберную дугу. Предлагаемое устройство содержит дугу 1 с полосой 2, ребром 3, шипами 4 и опору 5 с полосой 6, ребром 7, шипами 8, соединенными двумя винтами 9 на четырех шарнирах 10. Винт 9 имеет гайки 11 для свободного вращения винтов в опоре 5 и дуге 1. Путем вращения по часовой стрелке двух винтов 9 с гайками 11 из положения минимума (158 мм) осуществляется подъем реберной дуги до максимально (260 мм) возможного уровня. Это обеспечивает большую зону доступности, повышение угла операционного действия и свободы манипуляций при полной эвисцерации. Устройство устанавливают в вертикальном положении с помощью шипов 4 в опоре к грудному позвонку и шипов 8 дуги 5 к реберной дуге. При этом винты 9 с гайками 11 вращают против часовой стрелки и с помощью четырех шарниров 10 до минимума для обеспечения рационального размещения устройства в брюшной полости. При вращении винтов по часовой стрелке дуга устройства поднимает реберную дугу передней поверхности грудной клетки кверху до заданного угла 15-30° операционного действия. При этом значительно увеличивается площадь обзора полости грудной клетки и органов шеи. При этом шипы 8 опоры 5 и шипы 4 дуги 1 глубоко проникают в костную ткань и плотно фиксируют данное устройство в брюшной полости. Затем выделяют переднее средостение в грудной полости и органы шеи. Затем в области шеи по срединной линии выполняют разрез кожи и подлежащих тканей до обнажения трахеи длиной 4-6 см кожи. На уровне шеи с помощью среднего ампутационного ножа создают кожно-подкожный лоскут по обе стороны от срединного доступа и формируют подкожный туннель. Через шейный разрез к мышцам диафрагмы рта подводят устройство для их выделения. Используемое устройство выделения мышц диафрагмы рта содержит лезвие 12, стержень 13, рукоятку 14.

Стержень имеет разную длину в зависимости от антропометрических особенностей грудной клетки и шеи трупа. Например, при нормостеническом телосложении трупа длина стержня равна 190 мм, астеническом - 230 мм, гиперстеническом - 150 мм. Стержень и лезвие соединяются в горизонтальном направлении или под прямым углом. Лезвие по периметру заточено, что важно для соблюдения последовательности выделения мышц диафрагмы рта и органов шеи. Отделяют мышцы диафрагмы рта с использованием данного устройства. Вначале пересекают мышцы диафрагмы рта по периметру с помощью устройства, в котором лезвие горизонтально соединено со стержнем. Данное устройство извлекают и заменяют другим, в котором лезвие припаяно к стержню под прямым углом. Это позволяет завершить рассечение оставшихся тканей дна рта и выделить органы шеи единым блоком. После этого устройство удаляют через шейный доступ. Для облегчения выделения мягких тканей с поверхности шейных позвонков производят захват надгортанника (трахеи) специальным устройством. Предлагаемое устройство содержит рукоятку 15, стержень 16, багорик 17, который выполнен постепенно увеличивающимся в периметре до образования полукруга и переходящим в стержень. Устройство вместе с зажимом подводят к месту операционного действия через шейный доступ. Затем их переводят на левую руку и осуществляют плавную тракцию мягких тканей шеи книзу и кпереди. Надежность захвата тканей достигается особенностями конструкции багорика, который, постепенно увеличиваясь в периметре, образует полукруг и переходит в стержень и рукоятку. При этом закругленный и постепенный переход концевого отдела багорика в стержень обеспечивает надежность захвата и исключает дополнительное повреждение тканей. Длина стержня учитывает антропометрические данные грудной клетки и шеи трупа. Например, при нормостеническом телосложении трупа длина стержня равна 190 мм, астеническом - 230 мм, гиперстеническом - 150 мм.

На следующем этапе используют устройство для пересечения сосудисто-нервного пучка шеи, которое в рану подводят через шейный доступ. Устройство содержит заточенное лезвие 18 пикообразной формы, стержень 19, рукоятку 20. Стержень имеет тупой угол (175°) наклона и разную длину, позволяющую учитывать антропометрические особенности трупа. Устройство имеет форму "кобры" за счет тупого угла (175°) наклона стержня и пикообразной конфигурации лезвия. Стержень имеет разную длину с учетом антропометрических особенностей грудной клетки и шеи трупа. Например, при нормостеническом телосложении трупа длина стержня равна 190 мм, астеническом - 230 мм, гиперстеническом - 150 мм. Эти особенности ножа и наличие кожно-подкожного туннеля в области шеи обеспечивают свободную манипуляцию и анатомичное выделение органов шеи. Сначала вводят вышеописанное устройство, в котором лезвие соединено со стержнем симметрично, пересекают сосудисто-нервный пучок шеи, состоящий из наружной и внутренней сонных артерий, яремной вены, блуждающего нерва, подключичной артерии и вены, а также плечевого нервного сплетения, в поперечном направлении справа и слева. Затем вводят устройство, в котором лезвие соединено со стержнем асимметрично, и пересекают сохранившиеся мягкие ткани сосудисто-нервного пучка в поперечном направлении справа и слева. Это позволяет учитывать анатомические особенности расположения сосудисто-нервного пучка шеи. Затем из лапаротомного доступа по задней стенке грудины и реберной дуги грудной полости до органов шеи плавно продвигают устройство для выделения органов шеи от шейного отдела позвоночника. Устройство содержит заточенное лезвие 21, стержень 22, рукоятку 23 и две гайки 24, соединенные посредством шпильки 25. Лезвие и стержень жестко соединены с помощью припоя, стержень и рукоятка соединены шарнирно. Лезвие располагается перпендикулярно к стержню. В среднем длина стержня равна 190 мм, что соответствует нормостеническому телосложению трупа. На внутренней части рукоятки располагаются паз и восемь полукруглых ступеней, предназначенных для изменения длины стержня путем смещения рукоятки вслед за ослаблением крепления двух гаек и шпильки. При астеническом и гиперстеническом телосложениях трупа длина стержня меняется соответственно на 230 мм и 150 мм. При этом на каждом из восьми уровней полукруглых ступенек возможно изменение угла наклона ручки по отношению к оси устройства от 0°(180°) до 45°. По задней стенке грудины и реберной дуги грудной полости устройство плавно продвигают кверху до органов шеи. Свободная манипуляция устройством достигается наличием подкожного туннеля в области шеи, возможностью изменения длины и угла наклона рукоятки за счет имеющегося шарнира. Лезвие устройства переводят за органы шеи на уровне диафрагмы рта. При плавной тракции книзу лезвия устройства достаточно легко отделяют органы шеи от тел шейных позвонков. Это позволяет пройти область яремной вырезки без травматизации мягких тканей. Затем через окно у яремной вырезки грудины органы шеи переводят в грудную полость. Таким образом, выделение органов шеи проходит малотравматично, без значительного нарушения их анатомической целостности. В отдельных случаях окно у яремной вырезки расширяют, для чего сбивают долотом фрагмент рукоятки грудины. К рукоятке грудины инструменты подводят через шейный доступ, используя сформированный ранее подкожный туннель.

На следующем этапе все манипуляции проводят в грудной полости. При этом все инструменты в грудную полость подводят через лапаротомное окно. В грудную полость вводят устройство для захвата мягких тканей шеи и извлечения органов шеи, которое содержит прижим правый 26 с шарниром 27, зажимом 28 в один прием, кольцом 29 на конце; прижим левый 30 с шарниром 31, зажимом 32 в один прием, кольцом 33 на конце. С помощью винта 34 и гайки 35 шарнир 27 правого прижима 26 и шарнир 31 левого прижима 30 соединяются и фиксируются в заданном режиме. Прижимы имеют достаточную длину, учитывающую антропометрические особенности грудной клетки и шеи трупа. Например, при нормостеническом телосложении трупа длина прижимов равна 320 мм, астеническом - 360 мм, гиперстеническом - 280 мм. Необходимая сила прижима достигается за счет приближения шарнира к центру кольца на расстояние не более 70 мм, увеличением площади захвата, окончатым характером концевой части данного устройства. Устройство располагают в начальном отделе грудных позвонков, левой рукой осуществляют плавную тракцию мягких тканей книзу и кпереди с помощью зажимов устройства, а правой рукой устройством для выделения органов шеи пересекают соединительнотканные образования с поверхности тел грудных позвонков. После этого этапа все устройства извлекают и удаляют. Последним из брюшной полости извлекают устройство, с помощью которого была поднята реберная дуга передней грудной стенки.

Брюшной этап выделения органокомплекса производят по обычной методике. Патологоанатомическое вскрытие завершают полной эвисцерацией единым блоком.

Способ полной эвисцерации при патологоанатомическом исследовании с применением малотравматичной технологии применен в 25 случаях. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.