способ хирургического лечения местнораспространенного рака желудка

Формула изобретения

Способ хирургического лечения местнораспространенного рака желудка, включающий гастрэктомию, лимфодиссекцию, введение ингибитора протеаз, отличающийся тем, что ингибитор протеаз вводят внутрибрюшинно, для чего на завершающем этапе оперативного вмешательства устанавливают два дренажа в область головки и хвоста поджелудочной железы и микроирригатор в забрюшинное пространство к передней поверхности поджелудочной железы, через который, начиная с первых суток послеоперационного периода, непрерывно круглосуточно капельно вводят раствор ингибитора протеаз, в течение 3-5 суток послеоперационного периода.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и касается способов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка.

Хирургическое лечение рака желудка продолжает оставаться одной из самых трудных проблем в современной онкохирургии. Несмотря на значительные успехи на сегодняшний день пока нет основания признать результаты хирургического лечения этого контингента больных удовлетворительными. Об этом говорят достаточно высокие цифры послеоперационной летальности 15-20%, низкие показатели операбельности и резектабельности больных, составляющие в среднем 45,5-62,1%. Показатели 5-летней выживаемости незначительно превышают 20% от числа радикально оперированных больных. Выбор оптимального варианта лечения больных с указанной патологией до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем у представителей различных хирургических школ и направлений. Одним из путей снижения числа нерезектабельных случаев многие отечественные и зарубежные хирурги считают увеличение объема операции за счет резекции смежных с желудком органов, вовлеченных в опухолевый процесс. Однако не все хирурги однозначно относятся к выполнению комбинированных вмешательств, ссылаясь на высокие цифры послеоперационной летальности, которая, по их мнению, зависит от расширения объема операции за счет удаления или резекции смежных с желудком органов [1].

Одним из самых тяжелых осложнений после операций на органах брюшной полости часто становится острый панкреатит. При резекции желудка и гастроэктомии по поводу рака он осложняет течение послеоперационного периода в 7,8-25% случаев. Летальность при тяжелых формах острого послеоперационного панкреатита достигает 50-80% (Помелов B.C., Нишанов Х.Г., Вишневский В.А., 1981, Лупальцов В.И., 1988).

В 15-20% случаев острый панкреатит носит деструктивный характер. У 40-70% больных происходит инфицирование очагов некроза. Эта категория пациентов является наиболее тяжелой, и лечение таких больных требует больших затрат. Одним из самых распространенных послеоперационных осложнений расширенных гастрэктомий, резекций желудка является некротизирующий панкреатит, вызванный травмой капсулы, ткани поджелудочной железы, или после резекции органа по поводу распространения на нее опухолевого процесса. Эта категория пациентов является наиболее тяжелой, и лечение таких больных требует больших затрат. Послеоперационная летальность без дифференциации ее клинических форм достигает 23,6-26,0%. Доля гнойных осложнений среди причин смерти больных некротизирующим панкреатитом составляет 80%.

Некротизирующий панкреатит - острое заболевание поджелудочной железы, при котором активированные панкреатические ферменты оказывают прямое повреждающее воздействие на паренхиму железы и окружающие ее ткани. В тканях активированный панкреатический секрет разбавляется и частично инактивируется воспалительным экссудатом. В низких концентрациях активированные ферменты оказывают на окружающие ткани раздражающее и воспалительное воздействие, в высоких - некротизирующее. Развернутые формы некротизирующего панкреатита, как правило, сопровождаются обширным поражением клетчаточных забрюшинных пространств. Лечение должно предусматривать массивную и длительную интенсивную терапию и, нередко, многоэтапные хирургические вмешательства [3].

Известен способ хирургического лечения местнораспространенного рака желудка, заключающийся в выполнении резекции органа и последующим проведении широкой лимфодиссекции в верхнем этаже брюшной полости, в том числе по ходу селезеночной артерии, удалении ретропилорических и ретропанкреатических лимфоузлов, удалении лимфатических узлов, жировой клетчатки и капсулы поджелудочной железы. Суть способа заключается во внутривенном до-, интра-, послеоперационном введении ингибиторов протеаз и достижении их эффективной концентрации в крови во время операции и в послеоперационном периоде с целью профилактики некротизирующего панкреатита. Однако данный способ недостаточно эффективен, поскольку часто при выполнении операции травмируется капсула поджелудочной железы, что создает условия для попадания сока поджелудочной железы в брюшную полость, а внутрибрюшная концентрация вводимых препаратов незначительна и недостаточна для блокирования ферментов поджелудочной железы. Это повышает риск возникновения гнойно-септических осложнений, таких как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, недостаточность сформированных анастомозов, наружные свищи поджелудочной железы, а также эрозивных кровотечений из ветвей чревного ствола [2].

Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения местнораспространенного рака желудка, заключающийся в выполнении резекции органа и затем проведении широкой лимфодиссекции в верхнем этаже брюшной полости, в том числе по ходу селезеночной артерии, удалении ретропилорических и ретропанкреатических лимфоузлов, лимфатических узлов, жировой клетчатки и капсулы поджелудочной железы и внутривенном введении ингибиторов ферментов поджелудочной железы во время операции и в послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения некротизирующего панкреатита. Внутривенное введение ингибиторов ферментов поджелудочной железы по данным литературы улучшает течение послеоперационного периода, так как уменьшает клинические проявления панкреатита в послеоперационном периоде, однако не решает всех проблем послеоперационных осложнений, так как при интраоперационной частичной декапсуляции поджелудочной железы к клиническим проявлениям панкреатита присоединяются такие осложнения, как абсцессы брюшной полости, наружные панкреатические свищи, недостаточность сформированных анастомозов, перитонит [4].

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больных раком желудка за счет снижения частоты гнойно-септических послеоперационных осложнений, таких как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, недостаточность сформированных анастомозов, эрозивные кровотечения из ветвей чревного ствола, обусловленных затеканием ферментов поджелудочной железы в брюшную полость.

Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения местнораспространенного рака желудка, включающем гастрэктомию, лимфодиссекцию и введение ингибиторов протеаз, введение ингибитора протеаз осуществляют внутрибрюшинно, для чего на завершающем этапе оперативного вмешательства устанавливают два дренажа в область головки и хвоста поджелудочной железы и микроирригатор в забрюшинное пространство к передней поверхности поджелудочной железы, через который, начиная с первых суток послеоперационного периода непрерывно круглосуточно капельно вводят раствор ингибитора протеаз в течение 3-5-ти суток послеоперационного периода.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что введение ингибитора протеаз осуществляют внутрибрюшинно, для чего устанавливают два дренажа в область головки и хвоста поджелудочной железы и микроирригатор в забрюшинное пространство к передней поверхности поджелудочной железы, через который, начиная с первых суток послеоперационного периода капельно непрерывно кроуглосуточно вводят раствор ингибитора протеаз в течение 3-5-ти суток послеоперационного периода. Таким образом, изобретение соответствует критерию "новизна". Изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень", так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.

Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", так как оно может быть успешно применено в клинической практике.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют гастрэктомию, лимфодиссекцию, спленэктомию, на завершающем этапе операции устанавливают два дренажа в область головки и хвоста поджелудочной железы и микроирригатор в забрюшинное пространство к передней поверхности поджелудочной железы и фиксируют одним из кожных швов лапаротомной раны. Далее, начиная с первых суток послеоперационного периода в установленный микроирригатор капельно вводят стерильный раствор ингитрила из расчета 40 ЕД (2 ампулы) на 500 мл физраствора (апротинина, контрикала). Причем внутрибрюшное введение препарата осуществляют так, чтобы круглосуточно выполнялось орошение поджелудочной железы вводимым препаратом. Инфузию продолжают в течение 3-5-ти суток послеоперационного периода непрерывно круглосуточно.

В течение 3-5-ти суток послеоперационного периода исследуют отделяемое из обоих дренажей на содержание амилазы. При прогрессивном снижении показателей амилазы в отделяемом и при достижении минимального ее показателя к 3-5-м суткам удаляют микроирригатор, на следующие сутки после нормализации показателей лейкоцитов в крови и ультразвукового исследования брюшной полости удаляют оба дренажа.

Обоснование способа: предложенная схема введения ингибитора протеаз позволяет, во-первых, снизить агрессивность отделяемого декапсулированной поджелудочной железы и снизить риск возникновения таких осложнений, как внутрибрюшной абсцесс, перитонит, недостаточность сформированных анастомозов; во-вторых, снизить риск эрозивных кровотечений из ветвей чревного ствола. Внутрибрюшное введение ингибитора протеаз обусловлено экспериментальным и клиническим путем. Введение ингибитора протеаз менее трех суток не позволяет полностью блокировать ферменты, активируемые в брюшной полости. Именно в течение трех суток прекращается выброс ферментов в свободную брюшную полость за счет формирования плотного фиброзного налета на месте поврежденной капсулы поджелудочной железы. К 5-м суткам формируется соединительная ткань в месте дефекта и необходимость дальнейшего введения ингибитора протеаз нецелесообразна.

Ингитрил (апротинин, контрикал) относится к группе ингибиторов протеолиза. Ингитрил ингибирует протеиназы (плазмин, трипсин, химотрипсин, калликреин) плазмы, клеток крови и тканей. Внутрибрюшное введение ингитрила позволяет снизить агрессивность отделяемого из декапсулированной поджелудочной железы, ускорить формирование фибринового налета на поврежденной капсуле поджелудочной железы, тем самым уменьшить количество попадаемого в брюшную полость секрета поджелудочной железы. Являясь ингибитором фибринолиза, ингитрил предотвращает при местном введении развитие эрозивных кровотечений из сосудов, расположенных в месте выполнения операции.

Установка двух дренажей в область головки и хвоста поджелудочной железы осуществляется с целью своевременной эвакуации отделяемого из декапсулированной поджелудочной железы. Микроирригатор устанавливают в забрюшинное пространство к передней поверхности поджелудочной железы и фиксируют одним из кожных швов лапаротомной раны для постоянного многодневного введения ингибиторов протеаз в послеоперационном периоде.

Конкретные примеры выполнения способа.

Пример 1. Больная Ш. находилась на лечении в ТАО НИИО с диагнозом Рак кардиального отдела желудка III стадии. Инфильтрация околопанкреатической клетчатки и капсулы поджелудочной железы.

15.04.05. Операция Комбинированная гастрэктомия, лимфодиссекция Д2, спленэктомия, интраоперационная лучевая терапия 15 Гр. При выделении привратника частичная декапсуляция головки поджелудочной железы, так как край головки поджелудочной железы инфильтрирован опухолью. На завершающем этапе оперативного вмешательства установлены 2 дренажа в область головки и хвоста поджелудочной железы, микроирригатор в забрюшинное пространство к передней поверхности поджелудочной железы, который был фиксирован к кожным швам лапаротомной раны.

В течение первых суток отмечалось повышение уровня амилазы в отделяемом из брюшной полости (левый дренаж - 852 Ед/л, правый - 90 Ед/л).

Согласно предлагаемому способу внутрибрюшинно вводили ингитрил из расчета 40 ЕД на 500 мл физраствора в сутки в течение 3-х суток. На 4-е сутки амилаза в отделяемом из брюшной полости не определяется. Внутрибрюшные инфузии прекращены, микроирригатор, дренажи убраны. При ультразвуковом исследовании также отсутствие проявлений острого панкреатита. Швы сняты на 10-е сутки.

Пример 2. Больной М. находился на лечении в ТАО НИИО с 1.04 по 20.04.05 г. с диагнозом Рак желудка III стадии. Субтотальное поражение. Декомпенсированный стеноз привратника. Инфильтрация околопанкреатической клетчатки и капсулы поджелудочной железы.

15.04.05. Операция Комбинированная гастрэктомия с краевой резекцией головки поджелудочной железы. Лимфодиссекция Д2. Спланэктомия. При выделении привратника большое количество метастатически измененных лимфоузлов, инфильтрирующих нижний край головки поджелудочной железы. Выполнено удаление капсулы передней поверхности, а также резекция половки поджелудочной железы. На завершающем этапе оперативного вмешательства установлены 2 дренажа в область головки и хвоста поджелудочной железы, микроирригатор в забрюшинное пространство к передней поверхности поджелудочной железы, который был фиксирован к кожным швам лапаротомной раны.

В течение первых суток отмечается повышение уровня амилазы в отделяемом из брюшной полости (левый дренаж - 1500 Ед/л, правый - 1460 Ед/л).

Внутрибрюшинно ингитрил вводился согласно предлагаемому способу из расчета 40 ЕД на 500 мл физраствора, в течение 5-ти суток. На 5-е сутки послеоперационного периода показатели амилазы в дренажах: левый - 30 Ед/л, по правому отделяемого нет. При ультразвуковом исследовании контуры поджелудочной железы четко визуализируются, размеры ее не увеличены, что является объективным признаком отсутствия проявлений острого панкреатита. Удалены оба дренажа из брюшной полости, микроирригатор. Швы сняты на 10-е сутки.

По предлагаемому способу получили хирургическое лечение 5 больных раком желудка, у которых выполнялась резекция желудка с лимфодиссекцией.

Получены следующие результаты. У всех больных в первые сутки послеоперационного периода отмечалось попадание ферментов поджелудочной железы, о чем свидетельствует повышенное содержание амилазы в отделяемом из брюшной полости. После проведенного лечения по предложенной схеме в отделяемом из брюшной полости к 3-5-м суткам уровень амилазы нормализовался. Дренажи удалялись на 3-5-е сутки. Осложнений послеоперационного периода не наблюдалось. Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных раком желудка за счет снижения частоты гнойно-септических послеоперационных осложнений, таких как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, недостаточность сформированных анастомозов, эрозивные кровотечения из ветвей чревного ствола, обусловленных затеканием ферментов поджелудочной железы в брюшную полость.

Список литературы

1. Профилактика некоторых ранних и поздних осложнений после гастрэктомии // Вопросы онкологии. - 1988. - 12. - С.1489-1492. (Соавт. Г.К.Жерлов, Г.Ц.Дамбаев, А.И.Баранов и др.)

2. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. Медицина, 1990.

3. Н.А.Скуя. "Заболевания поджелудочной железы". Медицина, 1986.

4. Сыновец А.А., Левицкий А.П., Веретенников А.Л. О механизме лечебного действия ингибиторов трипсина при остром панкреатите. Клин. хирургия, 1971 г.

5. Владимиров В.Г., Сергиенко В.И. Острый панкреатит (Экспериментально-клинические исследования. Медицина, 1986 г.