эктопротез носа и способ изготовления эктопротеза носа

Формула изобретения

1. Эктопротез носа, состоящий из двух частей, первая из которых обращена к протезному ложу и выполнена с выступами, входящими в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта, вторая часть выполнена моделирующей наружную форму носа, носовые ходы, с расположением края протеза в носогубных складках, из твердой акриловой пластмассы и проволочного фиксирующего устройства в области переносицы, фиксирующегося к оправе очков, отличающийся тем, что первая часть выполнена из сверхэластичного сплава на основе никелида титана, в виде седла по анатомической форме переносицы, верхнего края грушевидного отверстия, носовой перегородки, а также соответственно анатомической форме внутренней поверхности крыльев носа, с ретенционными петлями со стороны, обращенной ко второй части, проволочное фиксирующее устройство выполнено в виде U-образного проволочного элемента из никелида титана диаметром 0,7-1,0 мм и закреплено неподвижно в толще пластмассы второй части, причем выступы, входящие в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта, имеют толщину 0,3 мм.

2. Способ изготовления эктопротеза носа, включающий изолирование вазелином бровей, ресниц, усов, получение слепка лица в полулежачем положении пациента эластичной слепочной массой, изготовление гипсовой маски, отличающийся тем, что моделируют восковую репродукцию первой части протеза путем обжатия гипсовой маски лица одним слоем бюгельного воска толщиной 0,3 мм, покрывая в виде седла переносицу, верхний край грушевидного отверстия, носовую перегородку с формированием выступов, входящих в носовые ходы, ретенционные пункты краев дефекта соответственно анатомической форме внутренней поверхности крыльев носа, затем изготавливают из восковых заготовок со стороны, обращенной ко второй части протеза, ретенционные петли для соединения частей протеза, создают литниковую систему, изготавливают литейную форму и выполняют отливку первой части протеза из сверхэластичного сплава на основе никелида титана, отливку припасовывают на гипсовой маске, затем на лице пациента моделируют восковую репродукцию второй части протеза путем обжатия отливки на гипсовой маске лица базисным воском с формированием анатомической формы и профиля носа идентичной или аналогичной утраченной, определяют форму, размер, направление и оптимальное месторасположение проволочного фиксирующего устройства путем моделирования его аналога из кламмерной проволоки в виде U-образного элемента, моделируют форму и размер упомянутого устройства в соответствии с аналогом из никелида титановой проволоки диаметром 0,7-1,0 мм, изготавливают указанное устройство методом высокотемпературной формовки, устанавливают упомянутое устройство в восковую репродукцию, отмоделированный протез гипсуют в кювету, состоящую из двух частей - дна и крышки, кювету выдерживают до полного затвердевания гипса под давлением, после удаления воска методом выпаривания кювету раскрывают, изолируют поверхность верхней гипсовой формы разделительным лаком, верхнюю часть кюветы заполняют тестообразной акриловой пластмассой, замешанной с добавлением порошка сухой косметической пудры, цвета, соответствующего оттенку лица пациента, соединяют половины кюветы и прессуют в вертикальном направлении, охлаждают кювету, извлекают протез из кюветы, проводят его отделку, обработку и шлифовку, а затем припасовку на лице пациента и крепление к очковой оправе.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой ортопедии, хирургии, травматологии, онкологии, оториноларингологии, и может быть использовано для временного (до устранения изъяна методами пластической хирургии) или окончательного протезирования больных с субтотальными и тотальными дефектами носа различной этиологии, а также для изготовления эктопротеза носа.

Наиболее близким по технической сущности конструкции протеза и достигаемому результату способом его изготовления являются: эктопротез носа, состоящий из двух частей, первая из которых выполнена из эластичной пластмассы в виде подкладки в местах костных выступов с формированием участков ретенции, вводимых в область краев дефекта носа и носовые ходы, вторая - из твердой акриловой пластмассы, моделирующей наружную форму носа с расположением края протеза в носогубных складках, внутреннюю поверхность крыльев носа, нижние носовые ходы, с фиксирующим устройством, выполненным в виде проволочной лигатуры, проведенной через край пластмассы протеза в области переносицы и монолитно закрепленной в оправе очков; способ изготовления эктопротеза носа, включающий изолирование вазелином бровей, ресниц, усов, получение слепка лица в полулежачем положении пациента эластичной слепочной массой и изготовление гипсовой маски, моделирование восковой репродукции эктопротеза носа и примерку на лице пациента, установку фиксирующего устройства, гипсование восковой репродукции протеза в кювету, удаление воска методом выпаривания и раскрытие кюветы, изолирование поверхностей гипсовых форм разделительным лаком, паковку акриловой пластмассы с добавлением красителей и ее полимеризацию, охлаждение кюветы, извлечение протеза из кюветы, отделку, обработку, шлифовку, припасовку на лице пациента, изготовление эластичной прокладки с участками ретенции и монолитное крепление к очковой оправе (Костур Б.К., Миняева В.А. Челюстно-лицевое протезирование. - Л.: Медицина, 1985. - С.71-84).

Известный эктопротез носа и способ изготовления эктопротеза носа имеют следующие недостатки: изготовление части протеза, обращенной к протезному ложу, из эластичной пластмассы в виде подкладки, толщина которой 2 мм и более (обеспечивающая минимально необходимые прочностные характеристики) при формировании участков ретенции, вводимых в область краев дефекта носа и носовые ходы, затрудняет носовое дыхание, препятствует согревание воздуха в естественной и искусственной полости носа, так как изготовлена из материала, плохо проводящего тепло, и теплоизолирует сохраненные участки слизистой оболочки полости носа на пути воздушного потока; быстрая деформация и недостаточная прочность эластичной пластмассы уменьшают срок эксплуатации протеза; отсутствие биосовместимости с тканями организма и пористость пластмассы в условиях постоянной секреции носовых выделений, хроническое воспаление и атрофия тканей в местах контакта с протезом ухудшают гигиенические характеристики протеза; монолитное соединение эктопротеза носа с оправой очков ведет к его неподвижности во время функционирования мимической мускулатуры, что в совокупности снижает результаты медицинской и социальной реабилитации больных.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности медико-социальной реабилитации больных с субтотальными и тотальными дефектами носа путем улучшения качественных и функциональных характеристик эктопротеза носа за счет новых конструкторских решений с использованием сверхэластичных сплавов на основе никелида титана.

Поставленная задача достигается тем, что в эктопротезе носа, состоящем из двух частей, первая из которых обращена к протезному ложу и выполнена с выступами, входящими в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта, вторая часть выполнена моделирующей наружную форму носа, носовые ходы, с расположением края протеза в носогубных складках, из твердой акриловой пластмассы и проволочного фиксирующего устройства в области переносицы, фиксирующегося к оправе очков, новым является то, что первая часть выполнена из сверхэластичного сплава на основе никелида титана в виде седла по анатомической форме переносицы, верхнего края грушевидного отверстия, носовой перегородки, а также соответственно анатомической форме внутренней поверхности крыльев носа, с ретенционными петлями со стороны, обращенной ко второй части, проволочное фиксирующее устройство выполнено в виде U-образного проволочного элемента из никелида титана диаметром 0,7-1,0 мм и закреплено неподвижно в толще пластмассы второй части, причем выступы, входящие в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта, имеют толщину 0,3 мм, а в предлагаемом способе изготовления эктопротеза носа, включающем изолирование вазелином бровей, ресниц, усов, получение слепка лица в полулежачем положении пациента эластичной слепочной массой, изготовление гипсовой маски, новым является то, что моделируют восковую репродукцию первой части протеза путем обжатия гипсовой маски лица одним слоем бюгельного воска толщиной 0,3 мм, покрывая в виде седла переносицу, верхний край грушевидного отверстия, носовую перегородку с формированием выступов, входящих в носовые ходы, ретенционные пункты краев дефекта, соответственно, анатомической форме внутренней поверхности крыльев носа, затем изготавливают из восковых заготовок со стороны, обращенной ко второй части протеза, ретенционные петли для соединения частей протеза, создают литниковую систему, изготавливают литейную форму и выполняют отливку первой части протеза из сверхэластичного сплава на основе никелида титана, отливку припасовывают на гипсовой маске, затем на лице пациента моделируют восковую репродукцию второй части протеза путем обжатия отливки на гипсовой маске лица базисным воском с формированием анатомической формы и профиля носа, идентичной или аналогичной утраченной, определяют форму, размер, направление и оптимальное месторасположение проволочного фиксирующего устройства путем моделирования его аналога из кламмерной проволоки в виде U-образного элемента, моделируют форму и размер упомянутого устройства в соответствии с аналогом из никелида титановой проволоки диаметром 0,7-1,0 мм, изготавливают указанное устройство методом высокотемпературной формовки, устанавливают упомянутое устройство в восковую репродукцию, отмоделированный протез гипсуют в кювету, состоящую из двух частей - дна и крышки, кювету выдерживают до полного затвердевания гипса под давлением, после удаления воска методом выпаривания кювету раскрывают, изолируют поверхность верхней гипсовой формы разделительным лаком, верхнюю часть кюветы заполняют тестообразной акриловой пластмассой, замешанной с добавлением порошка сухой косметической пудры цвета, соответствующего оттенку лица пациента, соединяют половины кюветы и прессуют в вертикальном направлении, охлаждают кювету, извлекают протез из кюветы, проводят его отделку, обработку и шлифовку, а затем припасовку на лице пациента и крепление к очковой оправе.

Выполнение первой части эктопротеза носа, обращенной к протезному ложу с выступами, входящими в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта в виде седла по анатомической форме переносицы, верхнего края грушевидного отверстия, носовой перегородки, а также соответственно анатомической формы внутренней поверхности крыльев носа из сверхэластичного сплава на основе никелида титана обеспечивает: высокоточное соответствие протеза протезному ложу за счет его минимальной усадки при литье; улучшение фиксации протеза за счет увеличения эффективной площади ретенции; уменьшение толщины выступов, входящих в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта до 0,3 мм, улучшает носовое дыхание, способствует согреванию воздуха в естественной и искусственной полости носа, так как никелид титана обладает большей теплопроводностью в сравнении с эластичной пластмассой и выполняет теплорезонирующую функцию сохраненных участков слизистой оболочки полости носа на пути воздушного потока, способствуя повышению сопротивляемости организма к развитию простудных заболеваний; повышение прочностных свойств и долговечности эксплуатации протеза за счет большей прочности никелида титана в сравнении с эластичной пластмассой, надежности соединения пластмассовой и металлической частей протеза посредством наличия ретенционных петель, а биосовместимость с тканями организма и отсутствие пористости в условиях постоянной носовой секреции предотвращают воспаление и атрофию кожного покрова и слизистой оболочки в местах контакта с протезом, повышают гигиенические характеристики протеза. Выполнение фиксирующего устройства в виде U-образного проволочного элемента из никелида титана, неподвижно закрепленного в толще пластмассы второй части эктопротеза носа и разъемно соединяющееся с оправой очков, по форме, направлению и длине, обеспечивающего контакт дистальных участков с наружной поверхностью носовых упоров оправы очков при расположении их на переносице эктопротеза, способствует упругому ретенционному взаимодействию с сохранением функциональной подвижности протеза за счет сверхэластичного поведения проволочного никелид титанового элемента во время функционирования мимической мускулатуры пациента, а повышенная сопротивляемость усталости материала при длительных разновекторных деформациях повышает надежность и срок службы конструкции при сохранении необходимой достигнутой ретенционной стабильности.

С целью создания первой части протеза из металла дополнительно дублируют гипсовую маску и изготавливают ее копию из огнеупорной массы. Для создания конструкции, точно соответствующей протезному ложу, имеющую минимальную толщину, высокую прочность и обладающую биосовместимыми характеристиками с тканями организма, моделируют восковую репродукцию первой части протеза из бюгельного воска толщиной 0,3 мм с покрытием в виде седла по анатомической форме переносицы, верхнего края грушевидного отверстия, носовой перегородки с формированием выступов, входящих в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта, а также соответственно анатомической форме внутренней поверхности крыльев носа, затем изготавливают ретенционные петли со стороны, обращенной ко второй части протеза для соединения пластмассовой и металлической частей протеза. Отливку металлической части базиса осуществляют после создания литниковой системы и изготовления литейной формы. Для предотвращения атрофии и воспалительной реакции тканей протезного ложа металлическую часть протеза, обращенную к протезному ложу, отливают из сверхэластичного сплава на основе никелида титана, позволяющего благодаря минимальной усадке и толщины литья увеличить эффективную площадь ретенции, объем опорных структур, улучшить фиксацию протеза. После окончания литья металлический каркас подвергают механической обработке в пескоструйном аппарате для очистки от огнеупорной массы, полируют, затем припасовывают на лице пациента. Для исключения просвечивания металла проводят его грунтование со стороны соединения с пластмассой. Моделируют фиксирующее устройство из кламмерной проволоки и изготавливают его в соответствии с аналогом методом высокотемпературной формовки из никелид титановой проволоки диаметром 0,7-1,0 мм путем изгибания при ее локальном нагреве до 450-500°С (температуры, упорядочивающей кристаллическую структуру материала в деформируемой зоне и достаточной для «запоминания формы») с последующей химической обработкой и полировкой в смеси азотной, плавиковой кислот и воды. Изготавливают вторую часть протеза из бесцветной акриловой пластмассы с добавлением порошка сухой косметической пудры цвета, соответствующего оттенку кожи лица пациента, допущенной по санитарно-гигиеническим и токсикологическим нормам для контакта с кожей человека, не являющейся дефицитным материалом и имеющейся в свободной продаже, с широкой палитрой подбора индивидуальных цветовых характеристик кожных покровов, что снижает себестоимость протезирования, делает его более доступным при достижении удовлетворительных эстетических результатов.

Предлагаемое устройство поясняется чертежами, фотографическими материалами и клиническим примером, где:

На фиг.1 - эктопротез носа (фронтальная проекция, схема).

На фиг.2 - эктопротез носа (латеральная проекция, схема).

На фиг.3 - эктопротез носа (проекция со стороны протезного ложа, схема).

На фиг.4 - внешний вид больного В. до лечения (фронтальная проекция).

На фиг.5 - внешний вид больного В. до лечения (левая полулатеральная проекция).

На фиг.6 - внешний вид больного В. до лечения (левая латеральная проекция).

На фиг.7 - внешний вид больного В. до лечения (полуаксиальная проекция).

На фиг.8 - гипсовая маска больного В.

На фиг.9 - дублированная, огнеупорная маска больного В. с отмоделированной восковой репродукцией металлической части эктопротеза носа.

На фиг.10 - сверхэластичная часть эктопротеза носа из никелида титана (проекция со стороны, обращенной к пластмассовой части протеза).

На фиг.11 - сверхэластичная часть эктопротеза носа из никелида титана (проекция со стороны, обращенной к протезному ложу).

На фиг.12 - сверхэластичная часть эктопротеза носа из никелида титана после нанесения грунтового покрытия на гипсовой маске.

На фиг.13 - восковая репродукция анатомической формы носа больного В. на гипсовой маске.

На фиг.14 - примерка восковой репродукции эктопротеза носа на лице больного В. (фронтальная проекция).

На фиг.15 - примерка восковой репродукции эктопротеза носа на лице больного В. (левая полулатеральная проекция).

На фиг.16 - примерка восковой репродукции эктопротеза носа на лице больного В. (левая латеральная проекция).

На фиг.17 - эктопротез носа (фронтальная проекция).

На фиг.18 - эктопротез носа (проекция со стороны протезного ложа).

На фиг.19 - эктопротез носа (проекция со стороны наружных носовых ходов).

На фиг.20 - эктопротез носа на лице больного В. (фронтальная проекция).

На фиг.21 - эктопротез носа на лице больного В. (левая полулатеральная проекция).

На фиг.22 - эктопротез носа на лице больного В. (левая латеральная проекция).

На фиг.23 - эктопротез носа на лице больного В. (полуаксиальная проекция).

На фиг.24 - эктопротез носа на лице больного В. в момент улыбки.

На фиг.25 - эктопротез носа на лице больного В. в момент сокращения мимических мышц левой половины лица.

На фиг.26 - эктопротез носа на лице больного В. в момент сокращения мимических мышц правой половины лица.

На фиг.27 - эктопротез носа на лице больного В. в момент сокращения мимических мышц лба.

На фиг.28 - эктопротез носа на лице больного В. в момент наклона головы вниз.

Эктопротез носа состоит из двух частей: первая 1 из которых, обращенная к протезному ложу, выполнена в виде седла по анатомической форме переносицы 2, верхнего края грушевидного отверстия 3, носовой перегородки 4, с выступами, входящими в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта 5, а также соответственно анатомической форме внутренней поверхности крыльев носа 6, с ретенционными петлями 7 со стороны, обращенной ко второй части, изготовлена из сверхэластичного сплава на основе никелида титана; вторая - моделирует наружную форму носа 8, носовые ходы 9, с расположением края протеза 10 в носогубных складках, изготовлена из твердой акриловой пластмассы. Фиксирующее устройство 11 выполнено в виде U-образного проволочного элемента из никелида титана, закреплено неподвижно в толще пластмассы второй части в области переносицы 12, разъемно фиксирующееся к оправе очков.

Эктопротез носа изготавливают следующим образом. После проведения наружной тампонады носовых ходов влажными марлевыми салфетками, оставляя открытыми ретенционные пункты краев дефекта, изолировав вазелином брови, ресницы, усы в полулежачем положении пациента получают слепок лица эластичной слепочной массой и изготавливают гипсовую маску лица. Размечают границы первой части протеза, дублируют гипсовую маску лица и изготавливают ее копию из огнеупорной массы. Моделируют восковую репродукцию первой части протеза путем обжатия гипсовой маски лица одним слоем бюгельного воска толщиной 0,3 мм, покрывая в виде седла переносицу, верхний край грушевидного отверстия, носовую перегородку с формированием выступов, входящих в носовые ходы, ретенционные пункты краев дефекта и соответственно анатомической форме внутренней поверхности крыльев носа. Изготавливают ретенционные пункты в виде петель со стороны, обращенной ко второй части протеза, для соединения пластмассовой и металлической частей протеза из восковых заготовок толщиной 0,3 мм, шириной 3-5 мм, высотой 2-2,5 мм, на расстоянии 5-10 мм друг от друга. Создают литниковую систему и изготавливают литейную форму. Опоку на вибростоле заполняют огнеупорной массой и выдерживают до полного затвердевания. Выплавляют воск при температуре 300°С в течение 30 минут, литейную форму прокаливают до температуры 950°С в течение 30-40 минут, после чего температуру увеличивают до 1230-1250°С на 20-30 секунд, проводят расплавление никелида титана (Пат. РФ №2162667, МПК А61С 13/20, А61К 6/04, 1999 г.) и вращают всю систему тигля с опокой. Под действием центробежной силы расплавленный металл заполняет опоку, способствуя получению однородной структуры отливки за счет его равномерного уплотнения по всему объему. После окончания литья опоку охлаждают до комнатной температуры, отливку удаляют из опоки, очищают в пескоструйном аппарате, срезают литники. Металлический каркас подвергают химической обработке и полировке в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4), припасовывают на гипсовой маске, затем на лице пациента. Металлический каркас со стороны соединения с пластмассовой частью протеза покрывают специальным составом, исключающим просвечивание металла через пластмассу, соответствующим по цвету и оттенку кожного покрова лицу пациента, например «Коналор». Моделируют восковую репродукцию второй части протеза путем обжатия металлического каркаса на гипсовой маске лица базисным воском с формированием анатомической формы и профиля носа, идентичной или аналогичной утраченной, соответствующей лицу пациента в данный возрастной период, с расположением края протеза в носогубных складках, носовых ходов, обеспечивающих дыхание, максимально приближенное к естественному. Отмоделированный таким образом эктопротез носа примеряют на лице больного. Уточняют анатомические особенности, форму и размер наружной поверхности протеза с учетом пожеланий пациента. Определяют форму, размер, направление и оптимальное месторасположение в области переносицы протеза фиксирующего устройства путем моделирования его аналога из кламмерной проволоки в виде U-образного элемента и припасовки до обеспечения контакта дистальных участков с наружной поверхностью носовых упоров оправы очков при расположении на переносице эктопротеза. Моделируют форму и размер фиксирующего устройства в соответствии с аналогом с помощью крампонных щипцов из никелид титановой проволоки диаметром 0,7-1,0 мм путем изгибания при ее нагреве до 450-500°С (температуры, достаточной для «запоминания формы») с последующей химической обработкой и полировкой в смеси азотной, плавиковой кислот и воды (в соотношении 4:1:4). Устанавливают фиксирующее устройство из никелида титана в восковую репродукцию эктопротеза носа. Отмоделированный протез гипсуют в кювету, состоящую из двух частей, дна и крышки. Кювета снабжена пазами и выступами для фиксации ее разъемных частей. В нижнюю часть кюветы гипсуют маску лица с эктопротезом носа в вертикальном положении, устанавливают верхнюю часть кюветы и заполняют ее жидким гипсом на вибростоле. Кювету выдерживают до полного затвердевания гипса под давлением. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывают, изолируют поверхность верхней гипсовой формы разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняют тестообразной бесцветной акриловой пластмассой, замешанной с добавлением порошка сухой косметической пудры цвета, соответствующего оттенку кожи лица пациента, соединяют половины кюветы и прессуют в вертикальном направлении. Пластмассу полимеризуют. Охлаждают кювету. Извлекают протез из кюветы, проводят его отделку, обработку и шлифовку, а затем припасовку на лице пациента.

Пример. Больной В., 12 лет, обратился в связи с эстетическим дефектом лица, отсутствием наружного носа.

Из анамнеза: в возрасте 7 месяцев получил термический ожог лица, по поводу которого неоднократно находился на стационарном лечении, выполнены четыре пластические операции по замещению изъянов кожных покровов лица. В восстановлении дефекта носа хирургическими методами временно отказано до окончания роста лицевого скелета.

Объективно: нарушение конфигурации лица за счет деформации тканей верхней губы, щек, век, лба, отсутствия наружного носа. Кожные покровы, покрывающие изъян, пигментированы, рубцово изменены.

DS: Тотальный дефект носа, постожоговая рубцовая деформация лица, состояние после хирургического лечения.

Больному изготовлен эктопротез носа согласно разработанной технологии. Динамическое наблюдение в течение 1 года показало отсутствие признаков воспаления тканей протезного ложа, удовлетворительные функциональные результаты протезирования и социальную реабилитацию пациента, уменьшение числа респираторных заболеваний. Больной постоянно пользуется протезом, посещает общеобразовательную школу, успеваемость удовлетворительная.

Техническим результатом изобретения являются: повышение прочностных свойств и долговечности эксплуатации протеза за счет больших прочностных свойств никелида титана в сравнении с эластичной пластмассой, надежности соединения пластмассовой и металлической частей протеза посредством наличия ретенционных петель, сверхэластичного поведения и повышенной сопротивляемости усталости проволочного фиксирующего устройства из никелида титана при длительных разновекторных деформациях с сохранением необходимой достигнутой ретенционной стабильности; высокая точность соответствия протеза протезному ложу за счет минимальной усадки никелида титана при литье; предупреждение воспаления и атрофии кожного покрова и слизистой оболочки в местах контакта с протезом за счет биосовместимости никелида титана с тканями организма; улучшение функциональных характеристик протеза: фиксации за счет сверхэластичности никелида титана и увеличения эффективной площади ретенции части протеза, обращенной к протезному ложу, а также упругого ретенционного взаимодействия фиксирующего проволочного устройства, что позволяет сохранить функциональную подвижности протеза за счет его сверхэластичного поведения во время функционирования мимической мускулатуры пациента; носового дыхания за счет уменьшения толщины выступов, входящих в носовые ходы и ретенционные пункты краев дефекта до 0,3 мм, согревания воздуха в естественной и искусственной полости носа благодаря теплорезонирующим свойствам никелида титана с сохраненных участков слизистой оболочки полости носа на пути воздушного потока, что способствует повышению сопротивляемости организма к развитию простудных заболеваний. Данные конструктивные особенности устройства в совокупности, широкие вариационные возможности достижения необходимого эстетического результата благодаря применению косметической пудры позволяют повысить эффективность медико-социальной реабилитации больных с субтотальными и тотальными дефектами носа с применением методов челюстно-лицевой ортопедии.