способ оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом

Формула изобретения

Способ оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, заключающийся в электрокардиографическом определении в двенадцати отведениях (I-V6) амплитуд зубцов Q, R, S, интервала QT и должного интервала QTc, рассчитанного по формуле Базета, элевации и депрессии сегмента ST, дисперсии интервала QT, корригированной дисперсии интервала QT с учетом частоты сердечных сокращений, при этом перед тромболизисом, а также через 180 мин после проведения системного тромболизиса во всех отведениях определяют сумму отклонений, сумму элевации и сумму депрессии сегмента ST, отношение длительности интервала QT к должному интервалу QTc, при этом оценивают сумму элевации и депрессии сегмента ST до 1000 мкВ как незначительную (I степени), 1001-2000 мкВ как умеренную (II степени), свыше 2000 мкВ как значительную (III степени); учитывая, что различия в динамике суммы отклонений и суммы элевации сегмента ST, отношение длительности измеренного интервала QT к должному интервалу QTc, корригированная дисперсия DQTc между группой пациентов с эффективным и неэффективным тромболизисом высоко значимы уже через 180 мин после тромболитической терапии, используют данные электрокардиографические параметры для построения модели, позволяющей оценивать эффективность тромболитической терапии, для чего используют дискриминантный анализ с последовательным включением переменных, в итоге в модель включают сумму элевации сегмента ST, корригированную дисперсию интервала DQTc при госпитализации и через 180 мин после системного тромболизиса, отношение измеренной продолжительности интервала QT к должной QTc при госпитализации, затем классификационную функцию для групп пациентов с эффективным, сомнительным и неэффективным тромболизисом, полученные коэффициенты подставляют в формулу дискриминантного анализа и рассчитывают дискриминаторы групп (D_1-3):

D ₁= ₁·x₁ + ₂·x₂ + ₃·x₃ + ₄·x₄ + ₅·x₅ +C₁,

D₂= ₁·x₁ + ₂·x₂ + ₃·х₃ + ₄·x₄ + ₅·x₅ +С₂,

D₃= ₁·x₁+ ₂·x₂+ ₃·х₃+ ₄·x₄+ ₅·x₅+С ₃,

где D₁ - дискриминатор для группы пациентов с эффективным тромболизисом,

D ₂ - дискриминатор для группы пациентов с сомнительным тромболизисом,

D₃, - дискриминатор для группы пациентов с неэффективным тромболизисом,

₁- ₅ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с эффективным тромболизисом,

₁- ₅ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с сомнительным тромболизисом,

₁- ₅ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с неэффективным тромболизисом,

x ₁-x₅ - параметры пациентов при госпитализации и спустя 180 мин от начала тромболитической терапии,

C ₁-С₅ - константы,

таким образом,

D₁=DQTc¹·(-0,112)+DQTc ⁴·0,177+ ST+¹·(-0,001)+ ST+⁴·0,008+QT/QTc ¹·154,32-102,52=98,68,

D₂ =DQTc¹·(-0,0288)+DQTc ⁴·0,0872+ ST+¹·(-0,0008)+ ST+⁴·0,0089+QT/QTc ¹·148,35-93,04=89,86,

D₃ =DQTc¹·(-0,057)+DQTc ⁴·0,12+ ST+¹·(-0,005)+ ST+⁴·0,014+QT/QTc ¹·159,117-106,62=105,38,

где верхний индекс ¹ - это параметр, измеренный перед тромболизисом, верхний индекс ⁴ - параметр, измеренный через 180 мин после системного тромболизиса, строят классификационную матрицу, позволяющую относить последующие наблюдения к той или иной группе, при этом случай относят к той группе, к значению дискриминатора которой ближе всего среднее значение всех трех дискриминаторов указанного случая, D среднее=(D1+D2+D3)/3, то есть, новый случай относят к группе с сомнительным эффектом тромболитической терапии при значении D среднее равном 89,86 и менее, с неэффективным тромболизисом при значении D, равном 105,38 и более и с эффективным тромболизисом при значении D более 89,86 и менее 105,38, со значением центра группы, равном 98,68.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Системный тромболизис занимает одно из ведущих мест в ряду неотложных мероприятий у пациентов в первые часы острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСП ST) [1, 3]. Согласно данным многоцентровых исследований у пациентов, которым осуществлена эффективная тромболитическая терапия (ТЛТ), снижается госпитальная летальность, а также улучшается отдаленный прогноз, при этом время, в течение которого наиболее эффективна тромболитическая терапия, это первые 6 часов от начала ангинозного приступа [1, 3, 8, 11]. Традиционно электрокардиографическим показанием к проведению тромболизиса является элевация сегмента ST 100 мкВ и более не менее чем в двух рядом расположенных отведениях стандартной электрокардиограммы (ЭКГ) [6, 7]. Наличие на ЭКГ только депрессии сегмента ST является противопоказанием к проведению системного тромболизиса, так как летальность у данной группы больных увеличивается [5].

Существуют клинические критерии оценки эффективности системного тромболизиса (купирование болевого синдрома, стабилизация гемодинамики у пациентов с левожелудочковой недостаточностью и кардиогенным шоком) [1]. Однако оценка эффективности по этим критериям затруднена ввиду того, что для купирования болевого синдрома и стабилизации гемодинамики используются параллельно с системным тромболизисом анальгетики, препараты противошоковой терапии, венозные вазодилататоры, мочегонные и ряд других препаратов, таким образом, невозможно четко оценить вклад именно системного тромболизиса в стабилизацию клинических параметров. Кроме того, ряд тромболитиков обладает гистаминогенным эффектом, что может приводить к гипотонии, и, таким образом, качественная оценка эффекта тромболитиков еще больше осложняется [9].

Наибольшее значение имеет использование электрокардиографических критериев эффективности системного тромболизиса. Прежде всего учитывается снижение элевации сегмента ST в ходе проведения системного тромболизиса на 50% и более за первые 90-180 мин [7, 8]. Критерий достаточно эффективен, однако оценивает снижение сегмента ST только в отведениях с максимальной элевацией.

В то же время наш анализ ЭКГ пациентов с ОКСП ST показывает, что у значительного их числа имеется не только элевация сегмента ST более чем в двух отведениях, но и депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях (фиг.1). Это предполагает оценку сочетания элевации и депрессии сегмента ST во всех отведениях ЭКГ у каждого конкретного пациента до проведения системного тромболизиса, а также через 90-180 минут после его проведения.

Данные же об изменениях процессов де- и реполяризации у пациентов с системным тромболизисом в ближайший госпитальный период, а также о возможности использования их в качестве критериев эффективности тромболизиса весьма противоречивы. Так ряд исследователей (Макарычева О.В. и др.) указывают, что после успешного тромболизиса резко уменьшается дисперсия интервала QT в течение десяти суток наблюдения [2]. При этом отмечается, что дисперсия интервала QT максимальна в первые сутки острого инфаркта миокарда (ОИМ), к 5-7 дню она снижается, а в последующие 15-30 суток вновь повышается. Другие исследователи (Lopes N.H. et al.) [13] также отмечают снижение дисперсии интервала QT у пациентов с успешным тромболизисом к четвертым суткам с 89,66±20,47 мс до 70,95±21,65 мс (р<0,001). В то же время, по их мнению, значимо увеличивается дисперсия интервала QT в группе пациентов с неэффективным тромболизисом с 81,27±20,52 мс до 91,85±24,66 мс (р<0,001). Анализ динамики дисперсии QT рядом исследователей непосредственно после тромболизиса также показал значимое снижение дисперсии с 78±19 мс до 67±22 мс (р<0,05) [10], при этом чувствительность составляет 80%, специфичность 85% и 87% - позитивная предсказывающая способность [12]. Ряд других исследователей сообщают о том, что снижение дисперсии QT и JT (QT-QRS) отмечается к 9±5 дню после начала ОИМ и зависит от степени реперфузии [14].

Наши же данные убедительно свидетельствуют о том, что у пациентов с эффективным тромболизисом отмечается достоверное повышение корригированной дисперсии интервала QT (DQTc) в среднем на 43,5 мс (рост на 93,56%, ±95% доверительный интервал 65,69-122,21%, медиана роста 88,49%, 25% квартиль - 62,4%, 75% квартиль - 112,06%), а также рост отношения измеренной продолжительности интервала QT к должной (в среднем на 22,52%, ±95% доверительный интервал 16,91-28,31%, медиана роста 23,04%, 25% квартиль - 15,49%, 75% квартиль - 27,19%) через 180 минут от начала проведения системного тромболизиса.

Целью данного исследования является повышение эффективности лечения пациентов с ОКСП ST при проведении системного тромболизиса, предупреждение возможных осложнений, снижение средних сроков пребывания пациентов в отделении неотложной кардиологии.

Указанная цель достигается разработкой дополнительных ЭКГ критериев эффективности тромболитической терапии у пациентов с ОКСП ST, разделением пациентов на группы с эффективным, сомнительным и неэффективным тромболизисом с последующим подбором наиболее адекватной терапии, что позволяет улучшить клинический исход. Среди дополнительных ЭКГ критериев наиболее значимыми оказались: сумма отклонений сегмента ST во всех двенадцати отведениях (I-V6), отведениях ( ST), мкВ; сумма элевации сегмента ST во всех двенадцати отведениях ( ST+), мкВ; отношение длительности измеренного интервала QT к должному интервалу QTc (QT/QTc) отн. ед., при этом должный интервал рассчитан по формуле Базета: QTc=K· RR, где K - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,4 для женщин, RR - квадратный корень из расстояния между зубцами R предшествующего кардиоцикла ЭКГ; корригированная дисперсия QT с учетом частоты сердечных сокращений (DQTc), рассчитанная следующим образом: DQTc=отношение разницы между максимальным измеренным интервалом QT и минимальным измеренным интервалом QT к квадратному корню из расстояния между зубцами R предшествующего кардиоцикла: (QT макс. - QT мин.)/ RR, мс. Эти критерии позволяют, используя дискриминантный анализ, построить модель, которая с высокой степенью корректности разделила пациентов после проведения системного тромболизиса на группы с эффективным, сомнительным и неэффективным тромболизисом:

D₁= ₁·x₁+ ₂·x₂+ ₃·x₃+ ₄·x₄+ ₅·x₅+C ₁,

D₂= ₁·x₁+ ₂·x₂+ ₃·х₃+ ₄·x₄+ ₅·x₅+С ₂,

D₃= ₁·x₁+ ₂·x₂+ ₃·х₃+ ₄·x₄+ ₅·x₅+С ₃, где

D₁ - дискриминатор для группы пациентов с эффективным тромболизисом,

D ₂ - дискриминатор для группы пациентов с сомнительным тромболизисом,

D₃ - дискриминатор для группы пациентов с неэффективным тромболизисом;

₁- ₅ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с эффективным тромболизисом,

₁- ₅ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с сомнительным тромболизисом,

₁- ₅ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с неэффективным тромболизисом,

x ₁-x₅ - параметры пациентов при госпитализации и спустя 180 минут от начала тромболитической терапии,

C₁-С₃ - константы. Таким образом,

D₁=DQTc ¹·(-0,112)+DQTc⁴·0,177+ ST+¹·(-0,001)+ ST+⁴·0,008+QT/QTc ¹·154,32-102,52=98,68;

D₂ =DQTc¹·(-0,0288)+DQTc ⁴·0,0872+ ST+¹·(-0,0008)+ ST+⁴·0,0089+QT/QTc ¹·148,35-93,04=89,86;

D₃ =DQTc¹·(-0,057)+DQTc ⁴·0,12+ ST+¹·(-0,005)+ ST+⁴·0,014+QT/QTc ¹·159,117-106,62=105,38,

где верхний индекс ¹ - параметр, измеренный перед тромболизисом, верхний индекс ⁴ - параметр, измеренный через 180 минут после системного тромболизиса.

После этого строится классификационная матрица, позволяющая относить последующие наблюдения к той или иной группе, при этом случай относят к той группе, к значению дискриминатора которой ближе всего значение средней всех трех дискриминаторов указанного случая, D среднее=(D1+D2+D3)/3, то есть новый случай относят к группе с сомнительным эффектом тромболитической терапии при значении D=89,86 и менее, с неэффективным тромболизисом при значении D=105,38 и более и с эффективным тромболизисом при значении D более 89,86 и менее 105,38, с оптимальным значением D=98,68 как центра группы.

Для группы пациентов с эффективным тромболизисом предложенная модель корректна в 100% случаев, для группы пациентов с сомнительным тромболизисом в 90% случаев и для пациентов с неэффективным тромболизисом в 89,5% случаев. В целом же для всех групп пациентов с тромболизисом предложенная модель классификации случаев оказалась корректна в 92,7% случаев.

В свою очередь, разделение на группы позволяет осуществлять коррекцию лечения, более эффективно предупреждать возможные осложнения ОКСП ST и, в конечном счете, улучшать эффективность ведения больных после системного тромболизиса. Летальность в группе пациентов с эффективным тромболизисом составила 8,3%, в группе с сомнительным тромболизисом - 14,8% и в группе с неэффективным тромболизисом - 16,2%.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Электрокардиографы с компьютерным программным обеспечением (например: электрокардиоанализатор ЭК12К-01 «Кардис», «Альтон») осуществляют запись одномоментно 12 отведений с последующей обработкой и представлением данных в табличной форме (табл.1)

Таблица 1
Параметры ЭКГ, определяемые при компьютерном анализе
параметр	I	II	III	AVR	aVL	aVF	V1	V2	V3	V4	V5	V6
AQ	0	0	0	-205	0	0	-222	-500	-1130	-700	-172	-45
DQ	0	0	0	70	0	0	72	82	88	84	84	30
AR	137	300	242	0	45	270	52	0	0	0	0	252
AS	-50	-35	-45	0	-107	-37	0	0	0	0	0	0
STj	25	-7	-32	-7	27	-17	50	135	255	190	92	15
Примечание: I-V6 - отведения электрокардиограммы; AQ - амплитуда зубца Q, мкВ; DQ - длительность зубца Q, мс; AR - амплитуда зубца R, мкВ; AS - амплитуда зубца S, мкВ; STj - элевация сегмента ST в соответствующих отведениях, мкВ.

Предложено помимо этих параметров использовать дополнительные, а именно: ST, мкВ; ST+, мкВ; сумму депрессии сегмента ST во всех отведениях ( ST-), мкВ; сумму амплитуд зубца Q во всех отведениях ( AQ), мкВ; сумму длительности зубца Q во всех отведениях ( DQ), мс; отношение суммы амплитуд зубца Q к зубцу R ( AQ/ AR), относительная единица (отн. ед.); QT/QTc, отн. ед.; отношение длительности процессов деполяризации к процессам реполяризации (QRS/STT), отн. ед.; отношение длительности процессов деполяризации к процессам реполяризации (QRS/JT), корригированным с учетом частоты сердечных сокращений, отн. ед., где JT=STT/ RR; длительность начальной фазы процесса деполяризации (QR) в левых грудных отведениях (V4-V6), мс; длительность заключительной фазы процесса деполяризации (RS) в левых грудных отведениях (V4-V6), мс (фиг.2); дисперсию интервала QT (DQT), мс, измеренную не менее чем в 8 отведениях стандартной электрокардиограммы и рассчитанную как разница между максимальной и минимальной продолжительностью интервала QT, мс (фиг.3).

Всем пациентам запись ЭКГ осуществлялась перед тромболизисом в стандартных точках по Вильсону, на два ребра выше и два ребра ниже, а затем в стандартных точках через 180 минут после тромболизиса, в последующем - каждые 12 часов, при необходимости - чаще.

При госпитализации значение ST+ оказалось неоднородным, при этом сумма элевации до 500 мкВ отмечена у 34,14% пациентов, до 1000 мкВ у 26,83% пациентов, до 1500 мкВ у 21,95% пациентов, до 2000 мкВ у 7,3%, до 2500 мкВ у 4,88%, свыше 2500 мкВ у 4,88%. Предложено оценивать сумму элевации ST до 1000 мкВ как незначительную (I степени), 1001-2000 мкВ как умеренную (II степени), свыше 2000 мкВ как значительную (III степени), таким образом, 60,97% пациентов имели незначительную элевацию сегмента ST, 29,25% элевацию ST II степени и 9,78% пациентов значительную элевацию сегмента ST (III ст.).

В то же время анализ ST- у этой группы пациентов показывает, что изменения также неоднородны: у 46,34% пациентов сумма депрессии составляет менее 500 мкВ, у 26,82% менее 1000 мкВ, у 12,19% менее 1500 мкВ, у 9,75% менее 2000 мкВ, более 2000 мкВ у 4,88% пациентов.

Также предложено разделение суммы депрессии ST с учетом значений на степени: до 1000 мкВ - незначительную (I степени), 1001-2000 мкВ - умеренную (II степени), свыше 2000 мкВ - значительную, таким образом, 73,16% пациентов имели незначительную депрессию ST, 21,94% - умеренную и 4,88% - значительную.

Дальнейший анализ показал, что у 60,98% пациентов с незначительной элевацией ST, кроме того, имелась в 84% незначительная депрессия ST, в 16% случаев - умеренная. У 29,27% пациентов с умеренной элевацией ST в 50% случаев имелась незначительная депрессия ST, в 33,3% умеренная депрессия и в 16,7% случаев - значительная. У 9,75% пациентов со значительной степенью элевации ST в 75% имелась незначительная депрессия ST, в 25% - умеренная.

Оценка реперфузии осуществлялась с помощью разработанных дополнительных ЭКГ параметров. Использование кластерного анализа с учетом динамики сегмента ST позволило разделить пациентов на 5 групп (кластеров) (фиг.4). Исходя из критерия (снижение ST+ не менее чем на 50% в первые 180 мин), тромболитическая терапия оказалась эффективна у 33,54% пациентов (кластер № 4 и кластер № 5). В первые 12 часов у 37,5% продолжалось снижение элевации сегмента ST, в первые 24 часов - у 45% пациентов. В то же время у 20% пациентов элевация сегмента ST усилилась (кластер № 2 и № 3), у 50% проведение ТЛТ оказало незначительное влияние на имевшуюся элевацию сегмента ST в первые 24 часа от начала проведения тромболизиса.

Различия в динамике ST+ между группой пациентов с эффективным тромболизисом и неэффективным оказались высоко значимы уже через 180 минут (t-критерий Стьюдента - 2,24, р<0,0001).

Более детальный анализ динамики ST+ показал, что у пациентов с эффективным тромболизисом отмечались следующие изменения: 50% снижение ST+ за 180 мин у 33,5% пациентов, 60% снижение ST - у 33,3% пациентов, 70% снижение ST - у 16,7% пациентов, 80% снижение сегмента ST - у 8,3% пациентов, 90% снижение сегмента ST - у 8,4% пациентов.

В группе пациентов с сомнительной реперфузией (25% пациентов) в первые 180 минут также отмечалось снижение ST+, но менее 50%, при этом среднее значение снижения ST+ составило 27,5%, ±95% доверительный интервал (22,95-32,05%), медиана - 27%, стандартное отклонение - 6,3%, стандартная ошибка - 2,01%. У 4,9% пациентов не отмечено значимого смещения сегмента ST в ходе ТЛТ (снижение ST составило около 3%).

В группе пациентов с отсутствием реперфузии (41,46% пациентов) в первые 180 минут отмечен рост ST+, при этом у 58,8% пациентов до 100% от исходного при госпитализации, у 41,2% ST+ увеличилась более чем в два раза за первые 180 минут.

Анализ сопутствующей депрессии сегмента ST показал, что у 5% пациентов с эффективной ТЛТ отмечается рост депрессии сегмента ST в течение первых суток, у 5% с быстрым снижением элевации сегмента ST и у 68,3% пациентов с незначительным снижением сегмента ST (часть из них с эффективным тромболизисом) отмечается плавное снижение депрессии ST.

Различия динамики ST- суммы депрессии сегмента ST с эффективным и неэффективным системным тромболизисом через 180 минут оказались незначимы (t-критерий Стьюдента - 1,01, р=0,32).

Кроме того, изучено изменение ST у пациентов с ТЛТ (фиг.5). При этом снижение ST отмечено у 27,5% пациентов с ТЛТ в первые 180 мин, у 37,5% в первые 12 часов, у 45% в первые 24 часов от начала тромболизиса, те же самые данные получены и для динамики сегмента ST на 60 мс после точки J (точки Юнктона).

Динамика значений суммы отклонения ST у пациентов с успешным тромболизисом (среднее значение при госпитализации 1721 мкВ, через 180 мин - 675 мкВ) высоко значима, а различия с группой пациентов с сомнительным тромболизисом высоко достоверны (t-критерий Стьюдента - 2,6, р<0,0001), также высоко достоверны различия динамики с группой пациентов с неэффективным тромболизисом (t-критерий Стьюдента - 2,84, р<0,0001).

Изучено также изменение процессов деполяризации при проведении ТЛТ: оценка продолжительности интервалов QRS, QR и RS. Выявлено, что изменения указанных параметров при проведении ТЛТ незначимы в течение первых трех часов от начала проведения тромболитической терапии (табл.2).

Таблица 2
Изменения процессов деполяризации у пациентов с ТЛТ
Параметр	До ТЛТ				Через 180 минут после ТЛТ
	Эфф. ТЛТ	Неэфф. ТЛТ	t-кр. Ст.	Р	Эфф. ТЛТ	Неэфф. ТЛТ	t-кр. Ст.	Р
QR, мс	47,5	50,69	-,84	,41	43,75	48,83	-1,69	,09
RS, мс	65,83	58,0	1,01	,32	328,2	342,8	-,76	,45
QRS, мс	109,58	106,93	,38	,71	106,17	110,97	-,77	,44
Примечание: ТЛТ - тромболитическая терапия; Эфф. - эффективная; Неэфф. - неэффективная.

При анализе динамики AQ выявлено следующее: у 35% пациентов отмечается рост амплитуды зубца Q и у 65% не отмечается соответствующего роста в первые 24 часа от начала ТЛТ. Различия в динамике AQ у пациентов с эффективным и неэффективным тромболизисом оказались незначимыми (t-критерий Стьюдента - 0,45, р=0,65) (фиг.6).

Динамика AR оказалась следующей: у 22,5% отсутствие изменений, у 45% незначительное уменьшение и 17,5% незначительный рост суммы амплитуд и у 5% значительный рост AR. Различия в динамике AR у пациентов с эффективным и неэффективным тромболизисом оказались незначимыми (t-критерий Стьюдента - 0,701, р=0,49).

Изменение процессов реполяризации оценивалось по динамике интервала QT, отношения QT/QTc, QRS/STT, QRS/JT, DQT и DQTc (табл.3).

Таблица 3
Динамика параметров ЭКГ у пациентов с ТЛТ до и через 180 минут после тромболизиса
Параметр	До ТЛТ				Через 180 минут после ТЛТ
	Эф. ТЛТ	Неэф. ТЛТ	t-кр. Ст.	р	Эф. ТЛТ	Неэф. ТЛТ	t-кр. Ст.	р
QT, мс	417,5	425,3	-,45	,65	415,4	418,2	-,21	,84
QTc, мс	340,6	359,6	-1,17	,25	328,2	342,8	-,76	,45
QT-QTc, мс	76,92	65,7	,94	,35	87,3	75,4	,75	,46
QT/QTc, отн.ед.	1,23	1,19	,37	,71	1,26	1,23	,56	,46.
DQTc, мс	52,3	55,4	-,33	,74	95,8	68,1	3,89	,003*
Примечание: * - уровень значимости р<0,01

В таблице 3 приведено сравнение групп пациентов с эффективной ТЛТ и неэффективной через 180 минут от начала проведения тромболизиса. Высоко достоверны различия между пациентами с эффективным и неэффективным тромболизисом через 180 минут только для корригированной дисперсии DQTc (фиг.7). В течение первых 180 минут после проведения тромболизиса у пациентов с эффективным тромболизисом происходит рост дисперсии QT в среднем на 43,5 мс (93,9%), а у пациентов с неэффективным тромболизисом на 10,1 мс (31%). Различия между группами высоко значимы (t-критерий Стьюдента 3,5, р=0,001). В течение последующих 9 часов происходит снижение дисперсии QT, и различия между группой пациентов с эффективным и неэффективным тромболизисом становятся незначимыми (р>0,05).

В то же время анализ внутригрупповых различий динамики параметров ЭКГ у пациентов с эффективным тромболизисом показывает, что по ряду параметров эти изменения высоко значимы (табл.4).

Таблица 4
Динамика параметров ЭКГ у пациентов с эффективным тромболизисом
Параметр	До ТЛТ	После ТЛТ, 180 мин	t-кр. Ст.	Р
ST+, мкВ	1052,2	370,5	4,48	,0009**
ST, мкВ	1721,3	675,8	5,31	0,0002**
QT, мс	417,5	415,4	,24	,81
QTc, мс	340,58	328,17	2,01	,06
QT-QTc, мс	76,91	87,25	-1,72	,1
QT/QTc, отн.ед.	1,23	1,26	-2,25	0,045*
DQTc, мс	52,3	95,83	-11,36	0,000**
Примечание: * - уровень значимости р<0,05, ** - р<0,001

Учитывая данные таблицы 4, параметрами ЭКГ, наиболее значимыми при проведении системного тромболизиса, являются: ST+, ST, QT/QTc и DQTc.

В дальнейшем проведен анализ динамики параметров ЭКГ в течение госпитального периода после проведенной ТЛТ. Для оценки состояния миокарда использовались параметры: ST+, ST, STJ, AQ, AR, AQ/ AR, DQTc. После 24 часов от начала ТЛТ различия динамики параметров ЭКГ в группе пациентов с эффективным и неэффективным тромболизисом по таким параметрам, как ST+, ST, STJ, недостоверны (р>0,05). В то же время, динамика AQ за время госпитализации показывает, что у 47,4% пациентов нет нарастания AQ, у 26% пациентов - незначительное нарастание AQ, у 26,6% пациентов имеет место патологическое нарастание амплитуды зубца Q. Таким образом, можно утверждать, что у 47,4% пациентов с системным тромболизисом за время госпитализации не происходит развития инфаркта миокарда с формированием патологического зубца Q, так называемого QOИМ.

Сумма AR за время госпитализации изменялась следующим образом: у 73,6% пациентов нет снижения суммы амплитуд зубца R, у 26,4% пациентов отмечается феномен «R-провала».

Анализ динамики DQ показывает, что у 73,65% пациентов нет роста суммы длительности зубца Q, у 26,35% пациентов отмечается рост суммы длительности зубца Q, что свидетельствует о формировании QOИМ.

Отношение AQ/ AR у пациентов с ТЛТ имело следующие значения: у 63,2% пациентов не отмечено роста отношения, у 36,8% пациентов отмечался рост - признак формирования постинфарктного рубца. Длительность QRS у пациентов с ТЛТ при кластерном анализе за время госпитализации менялась следующим образом: у 15,9% длительность QRS менялась существенно, у 84,1% - несущественно. Динамика DQTc у пациентов с ТЛТ выглядела следующим образом: у 36,8% пациентов отмечается снижение дисперсии QT в течение первых 24 часов и далее лишь незначительные изменения, у 26,3% пациентов также уменьшение дисперсии QT, но далее существенные колебания дисперсии QT.

Желудочковые экстрасистолы как предиктор реперфузии выявлены у 41,7% пациентов с эффективным тромболизисом и у 41,4% пациентов с неэффективным тромболизисом, то есть не могут служить надежным маркером реперфузии, а, вероятно, являются лишь следствием введения тромболитика.

Для построения модели, позволяющей оценивать эффективность ТЛТ, был использован дискриминантный анализ с последовательным включением переменных. Переменные для модели были использованы следующие: элевация ST при госпитализации и через 180 минут, корригированная дисперсия QT при госпитализации и через 180 минут, отношение измеренной продолжительности QT к должной QT, рассчитанной по формуле Базета (табл.5).

Таблица 5
Параметры переменных, использованных для дискриминантной модели
Параметр	Лямбда Уилкса	Парциальная Лямбда	F-значение	р
DQTc1, x1	0,335	0,815	3,87	0,03
DQTc 4, x2	0,348	0,785	4,65	0,016
ST+1 , х3	0,443	0,616	10,59	0,0002
ST+4, x 4	0,522	0,524	15,47	0,0000
QT/QTc1, x 5	0,3	0,908	1,72	0,19
Примечание: индексы 1, 4 - время определения параметра перед проведением системного тромболизиса и через 180 минут соответственно, x 1-x5 - переменные для модели

Затем была определена классификационная функция для групп пациентов с эффективным тромболизисом, сомнительным тромболизисом и неэффективным тромболизисом (табл.6).

Таблица 6
Классификационная функция для групп пациентов с системным тромболизисом
Параметр	Эффективный тромболизис	Сомнительный тромболизис	Неэффективный тромболизис
DQTc1, x1	-0,112	-0,0288	-0,057
DQTc4, x 2	0,177	0,0872	0,12
ST+ 1, х3	-0,001	-0,0008	-0,005
ST+4, x 4	0,008	0,0089	0,014
QT/QTc 1, x5	154,32	148,35	159,117
Константа, С	-102,52	-93,04	-106,62
Примечание: индексы 1, 4 - время определения параметра перед проведением системного тромболизиса и через 180 минут соответственно, x 1-x5 - переменные для модели

Полученные коэффициенты подставляются в формулу дискриминантного анализа и рассчитываются дискриминаторы групп (D_1-3):

D₁= ₁·x₁+ ₂·x₂+ ₃·x₃+ ₄·x₄+ ₅·x₅+C ₁,

D₂= ₁·x₁+ ₂·x₂+ ₃·х₃+ ₄·x₄+ ₅·x₅+С ₂,

D₃= ₁·x₁+ ₂·x₂+ ₃·х₃+ ₄·x₄+ ₅·x₅+С ₃, где

D₁ - дискриминатор для группы пациентов с эффективным тромболизисом,

D ₂ - дискриминатор для группы пациентов с сомнительным тромболизисом,

D₃ - дискриминатор для группы пациентов с неэффективным тромболизисом;

₁- ₅ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с эффективным тромболизисом,

₁- ₅ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с сомнительным тромболизисом,

₁- ₅ - коэффициенты дискриминации для группы пациентов с неэффективным тромболизисом,

x ₁-x₅ - параметры пациентов при госпитализации и спустя 180 минут от начала тромболитической терапии,

C₁-С₃ - константы. Таким образом,

D₁=DQTc ¹·(-0,112)+DQTc⁴·0,177+ ST+¹·(-0,001)+ ST+⁴·0,008+QT/QTc ¹·154,32-102,52=98,68;

D₂ =DQTc¹·(-0,0288)+DQTc ⁴·0,0872+ ST+¹*·-0,0008)+ ST+⁴·0,0089+QT/QTc ¹·148,35-93,04=89,86;

D₃ =DQTc¹·(-0,057)+DQTc ⁴·0,12+ ST+¹·(-0,005)+ ST+⁴·0,014+QT/QTc ¹·159,117-106,62=105,38.

После этого строится классификационная матрица, позволяющая относить последующие наблюдения к той или иной группе, при этом случай относят к той группе, значение дискриминатора которой ближе всего к значению средней всех трех дискриминаторов указанного случая, D среднее=(D1+D2+D3)/3, то есть новый случай относят к группе с сомнительным эффектом тромболитической терапии при значении D=89,86 и менее, с неэффективным тромболизисом при значении D=105,38 и более и с эффективным тромболизисом при значении D более 89,86 и менее 105,38, со значением центра группы как D=98,68.

Для 41 пациента с эффективным тромболизисом предложенная модель и способ оценки эффективности корректна в 100% случаев, для 30 пациентов с сомнительным тромболизисом в 90% случаев и для 52 пациентов с неэффективным тромболизисом в 89,5% случаев. В целом же для всех 123 пациентов с тромболизисом предложенная модель классификации случаев оказалась корректна в 92,7% случаев.

Клинический пример 1. Больной С., 52 лет, поступил в ПИТ кардиологии через 3 часа от начала клиники ОКС. Ухудшение связывает со значительной психоэмоциональной перегрузкой. При поступлении состояние тяжелое: рецидив болевого синдрома, адекватно купированного на догоспитальном этапе скорой помощью, ЧСС 66 ударов в минуту, АД 140/80, на ЭКГ элевация сегмента ST во II, III, aVF, V₄-V₆ , S₁-S₄, депрессия сегмента ST в отведениях aVL, V₁, V ₂, V₃, политопная желудочковая экстрасистолия (фиг.8). При этом ST 2603 мкВ, на два ребра выше - 3117 мкВ, на два ребра ниже - 1370 мкВ, ST+ (×3) 1368 мкВ, на два ребра выше - 1769 мкВ, на два ребра ниже - 619 мкВ. Длительность интервала QT составила при госпитализации 395, 400, и 425 мс соответственно при обычном расположении электродов, на два ребра выше и на два ребра ниже, при этом корригированная длительность интервала QT соответственно составила 323, 336 и 344 мс. Эти измерения позволили вычислить разницу между измеренными значениями QT и должными, она составила 72, 64 и 79 мс соответственно, а также отношение измеренной длительности QT к должной, с учетом ЧСС: 1,23; 1,18; 1,17 отн. ед. соответственно. Корригированная дисперсия QT составила при анализе стандартной ЭКГ, а также на два ребра выше и ниже соответственно 52, 62 и 53 мс. Трансаминазы при госпитализации: АСАТ - 184 мкмоль/л (норма 40 мкмоль/л), АЛАТ - 119 мкмоль/л (норма 40 мкмоль/л), Тропонин I - 12,8 нг/мл (норма 0,1 нг/мл), MB КФК - 36,6 Е/л (норма 24 Е/л). С учетом клиники, данных ЭКГ, а также лабораторных данных выставлен диагноз: ИБС, острый крупноочаговый нижний с распространением на базальные отделы, верхушку, боковые отделы левого желудочка инфаркт миокарда, осложненный политопной желудочковой экстрасистолией.

Принято решение о проведении системного тромболизиса стрептокиназой (Белмедпрепараты) в ультравысокой дозе 1500000 ЕД в/в капельно. Болевой синдром купирован дополнительным дробным введением 2 мл 0,005% раствора фентанила и 1 мл 0,25% раствора дроперидола. Через три часа от начала системного тромболизиса ЭКГ претерпела следующие изменения: ST 804 мкВ (снижение на 1799 мкВ или на 69,11%), ST+ 631 мкВ (снижение на 737 мкВ или на 53,87%), длительность интервала QT не изменилась и составила 400 мс, но значение должной длительности снизилось до 324 мс, разница между измеренной и должной составила 76 мс, а отношение 1,23 отн. ед. (фиг.9). Корригированная дисперсия QT 97 мс (прирост на 46 мс или на 90,2%). Произведен расчет дискриминатора D:

D1=51·(-0,112)+97·0,117+1368·(-0,001)+631·0,008+1,23·154,32-102,52=-5,7+11,349-1,368+5,05+189,82-102,52=206,22-109,588-96,63;

D2=51·(-0,0288)+97·0,0872+1368·(-0,0008)+631·0,0089+1,23·148,35-93,04=-1,46+8,45-1,09+5,62+182,47-93,04=196,54-95,59=100,95;

D3=51·(-0,057)+97·0,12+1368·(-0,005)+631·0,014+1,23·159,117-106,62=-2,9+11,64-6,84+8,83+195,71-106,62=216,18-116,36-99,82.

D=(D1+D2+D3)/3=99,13.

Среднее значение дискриминатора D (99,13) ближе всего к значению D₁ (98,68), то есть к значению дискриминатора пациентов с эффективным тромболизисом. Течение ОИМ без осложнений, выписан из стационара на 18 сутки в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2. Больной Г., 48 лет, поступил в ПИТ кардиологии через 1 час 50 минут от начала клиники ОКС: на фоне полного здоровья выраженный болевой синдром за грудиной, чувство нехватки воздуха, слабость. На догоспитальном этапе болевой синдром купирован Sol. Promedoli 2% - 1 мл в/в. При госпитализации состояние тяжелое: рецидив болевого синдрома, АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС 66 ударов в минуту, на ЭКГ выраженная элевация ST I, aVL, V₁-V ₆ (фиг.10). Трансаминазы при госпитализации: АСАТ - 88 мкмоль/л (норма 40 мкмоль/л), АЛАТ - 59 мкмоль/л (норма 40 мкмоль/л), Тропонин I - 12,14 нг/мл (норма 0,1 нг/мл), MB КФК - 28,4 Е/л (норма 24 Е/л). С учетом клиники, данных ЭКГ, а также лабораторных данных выставлен DS: ИБС, острый крупноочаговый переднеперегородочный с распространением на верхушку, боковые отделы инфаркт миокарда. Болевой синдром купирован дробным в/в введением 2 мл 0,005% раствора фентанила и 2 мл 0,25% раствора дроперидола.

Принято решение о проведении системного тромболизиса стрептокиназой в ультравысокой дозе 1500000 ЕД в/в капельно. Отмечалась следующая динамика предложенных критериев реперфузии миокарда. При госпитализации ST 4237 мкВ, на два ребра выше - 3202 мкВ, на два ребра ниже - 3454 мкВ, ST+ 3838 мкВ, на два ребра выше - 2800 мкВ, на два ребра ниже - 3072 мкВ. Длительность интервала QT составила при госпитализации 379, 375 и 380 мс соответственно при обычном расположении электродов, на два ребра выше и на два ребра ниже, при этом корригированная длительность интервала QT соответственно составила 345, 338 и 341 мс. Эти измерения позволили вычислить разницу между измеренными значениями QT и должными, она составила 34, 37 и 39 мс соответственно, а также отношение измеренной длительности QT к должной, с учетом ЧСС: 1,1; 1,11; 1,11 отн. ед. соответственно. Корригированная дисперсия QT составила при анализе стандартной ЭКГ, а также на два ребра выше и ниже соответственно 85, 38 и 54 мс. Через три часа от начала системного тромболизиса ЭКГ претерпела следующие изменения: ST 3209 мкВ (снижение на 1028 мкВ или на 24,26%), ST+ 2943 мкВ (снижение на 895 мкВ или на 23,3%), длительность интервала QT увеличилась и составила 390 мс, значение должной длительности составило 346 мс, разница между измеренной и должной составила 44 мс, а отношение 1,13 отн. ед. Корригированная дисперсия QTc составила 80 мс (снижение на 5 мс или на 6,67%) (фиг.11).

Произведен расчет дискриминатора D:

D1=85·(-0,112)+80·0,177+3838·(-0,001)+2943·0,008+1,1·154,32-106,62=-9,52+14,16-3,838+23,54+169,752-106,62=207,452-119,978-87,47;

D2=85·(-0,0288)+800,0872+3838·(-0,0008)+2943·0,0089+1,1·148,35-93,04=-2,448+6,976-3,07+26,19+163,18-98,63=196,346-104,148=92,198;

D3=85·(-0,057)+80·0,12+3838·(-0,005)+2943·0,014+1,1·159,117-106,62=-4,845+9,6-19,19+41,2+175,03-106,62=225,83-130,655=95,175.

D=(D1+D2+D3)/3=(87,47+92,198+95,175)73=91,6.

Среднее значение дискриминатора D (91,6) ближе всего к значению дискриминатора модели D₂ (89,86), то есть к значению пациентов с сомнительным тромболизисом. Течение ОИМ пролонгированное, выписан из стационара на 22 сутки в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 3. Больной К., 55 лет, поступил в ПИТ кардиологии через 2,5 часа от начала ангинозного приступа, случившегося во время работы на даче. При поступлении состояние тяжелое: гипотония (АД 70/50 мм рт.ст.), на ЭКГ синусовая брадикардия, ЧСС 38 ударов в минуту, затем транзиторно АВ блокада III степени, выраженная элевация ST II, III, aVT, S₁-S ₄, V₄-V₆, V _4R-V_6R (фиг.12). Трансаминазы при госпитализации: АСАТ - 787 мкмоль/л (норма 40 мкмоль/л), АЛАТ - 219 мкмоль/л (норма 40 мкмоль/л), Тропонин I - 32,18 нг/мл (норма 0,1 нг/мл), MB КФК - 46,6 Е/л (норма 24 Е/л). С учетом клиники, данных ЭКГ, а также лабораторных данных выставлен DS: ИБС, острый крупноочаговый нижний с распространением на базальные отделы, перегородку, верхушку, боковые отделы и правый желудочек инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, АВ блокадой III ст.

Принято решение о проведении системного тромболизиса стрептокиназой в ультравысокой дозе 1500000 ЕД в/в капельно. Уже через час на мониторе прошла серия желудочковых политопных экстрасистол с различными интервалами сцепления, ЧСС стала 42 в минуту; через 2 часа от начала тромболизиса появилась тенденция к стабилизации центральной гемодинамики: АД 80/60 мм рт.ст., улучшилась проводимость миокарда, ЧСС 70 в минуту. Через 6 часов АД стало 90/60 мм рт.ст., ЧСС - 78 ударов в минуту, появился диурез. В то же время отмечалась следующая динамика предложенных критериев реперфузии миокарда. При госпитализации ST 4962 мкВ, на два ребра выше - 5536 мкВ, на два ребра ниже - 4577 мкВ, ST+ 1879 мкВ; на два ребра выше - 4731 мкВ, на два ребра ниже - 2422 мкВ. Длительность интервала QT составила при госпитализации 550, 497 и 520 мс соответственно при обычном расположении электродов, на два ребра выше и на два ребра ниже, при этом корригированная длительность интервала QTc соответственно составила 464, 463 и 390 мс. Эти измерения позволили вычислить разницу между измеренными значениями QT и должными, она составила 33, 87 и 130 мс соответственно, а также отношение измеренной длительности QT к должной, с учетом ЧСС: 1,21; 1,19; 1,33 отн. ед. соответственно. Корригированная дисперсия QT составила при анализе стандартной ЭКГ, а также на два ребра выше и ниже соответственно 56, 58 и 52 мс. Через три часа от начала системного тромболизиса ЭКГ претерпела следующие изменения: ST 5570 мкВ (рост на 608 мкВ или на 10,92%), ST+ 3773 мкВ (рост на 1894 мкВ или на 100,7%), длительность интервала QT снизилась и составила 440 мс, но значение должной длительности снизилось до 354 мс, разница между измеренной и должной составила 86 мс, а отношение 1,24 отн. ед. Корригированная дисперсия QT 31 мс (снижение на 25 мс или на 44,64%) (фиг.13).

Произведен расчет дискриминатора D:

D1=56·(-0,112)+31·0,177+1879·(-0,001)+3773·0,008+1,21·154,32-106,62-6,272+5,487-1,879+30,184+186,73-106,62=222,4-114,77-107,63;

D2=56·(-0,0288)+31·0,0872+1879·(-0,0008)+3773·0,0089+1,21·148,35-93,04=-1,61+2,7-1,5+33,57+179,5-93,04=215,77-96,15=119,62;

D3=56·(-0,057)+31·0,12+1879·(-0,005)+3773·0,014+1,21·159,117-106,62-3,192+3,72-9,39+52,82+192,53-106,62=249,07-119,2=129,87.

D=(D1+D2+D3)/3-(107,63+119,62+129,87)/3=119,04.

Среднее значение дискриминатора (119,04) ближе всего к значению дискриминатора модели D₃ (105,38), то есть к значению пациентов с неэффективным тромболизисом. Течение ОИМ рецидивирующее, выписан из стационара на 28 сутки в среднетяжелом состоянии.

Таким образом, предлагаемый способ оценки эффективности тромболитической терапии, построенная дискриминантная модель позволяют с высокой степенью достоверности оценивать реперфузию миокарда при проведении системного тромболизиса у пациентов с ОКССП ST. Это, в свою очередь, позволяет оптимизировать подбор индивидуальной терапии, лучше предупреждать возможные осложнения и, в конечном счете, снижать летальность пациентов с ОКСП ST, а также длительность их пребывания в стационаре.

Литература:

1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - С.196-201.

2. Динамика дисперсии интервала Q-T при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение. Макарычева О.В., Васильева Е.Ю., Радзевич А.Е. и др. // Кардиология. - 1998, № 7. - С.43-46.

3. Европейские рекомендации по инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2005, № 2. - С.61-95.

4. Клиническая значимость и взаимосвязь замедленной желудочковой активности, продолжительности интервала Q-T и его дисперсии у больных инфарктом миокарда на госпитальном этапе. Каретникова В.Н., Берис С.Д., Гуляева Е.Н. и др. // Вестник аритмологии. - 1999, № 11. - С.19-22.

5. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации под общей редакцией проф. Грацианского Н.А. - Москва, 2006. - 32 с.

6. Международное руководство по инфаркту миокарда под общей редакцией Рональда В.Ф. Кэмпбелла. - Москва, 1997. - С.34-37.

7. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М.: Бином, 2003. - С.506-513.

8. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - М.: МИА, 1998. - С.259-273.

9. Чазов Е.И. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - С.84-90.

10. Effect of mechanical coronary reperfusion on QT dispersion in acute coronary syndrome. Chander S., Kumar R., Jorapur V. et al. Indian Heart J. 2005 May-Jun; 57 (3): 233-6.

11. ISIS-3 (Third Internacional Study of Infarct Survival) Collaborative Group (1992). ISIS-3. A randomized comparison of streptokinase vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs. aspirin alone amond 41, 299 cases of suspected acut myocardial infarction. Lancet 339, 753-770.

12. Predictor of early thrombolysis in acute coronary syndrome by estimation of the QT interval variability on 12 lead standard electrocardiogram. Gegeshidze ND, Tabukashvili RI, Tsikarishvili SSh et al. Georgian Med News. 2005 Nov; (128): 35-7.

13. QT interval dispersion analysis in acute myocardial infarction patients: coronary reperfusion effect. Lopes N.H., Grupi C., Dina C.H., de Gois A.F. et al. Arg Bras Cardiol. 2006 Aug; 87 (2): 91-8.

14. Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. TEAM-2 Study Investigators. Moreno FL, Villanueva T, Karagounis LA et al. Circulation. 1994 Jul; 90 (1): 94-100.