способ лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника

Формула изобретения

1. Способ лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника, включающий проведение электронейромиографического (ЭНМГ) исследования с определением состояния активности мотонейронов, отличающийся тем, что дополнительно проводят рентгенологическое, компьютерно-томографическое (КТ) и магнитно-резонансотомографическое (МРТ) исследования и определяют показатели: сужения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков, состояния активности мотонейронов спинного мозга, состояния гидрофильности межпозвонкового диска, осуществляют вытяжение позвоночника под контролем ЭНМГ, силу вытяжения подбирают и оставляют на том уровне, при котором достигают постоянство значений активности мотонейронов спинного мозга, в этом режиме вытяжения проводят КТ-контроль динамики показателей, сравнивают полученные значения с первоначальными и при выявлении устранения сужения просвета позвоночного канала и устранения деформации дурального мешка и корешков выполняют пункционную декомпрессию межпозвонкового диска, затем, не удаляя пункционной иглы, вытяжение позвоночника прекращают; повторно проводят КТ-контроль тех же показателей, что и в режиме вытяжения позвоночника, при обнаружении остаточной деформации процедуру вытяжения позвоночника повторяют с силой вытяжения, которую повторно определяют по данным ЭНМГ, аналогично предыдущему этапу, устанавливают вторичное значение силы вытяжения позвоночника и повторно осуществляют его, выполняют повторную пункционную декомпрессию через иглу в межпозвонковом диске, прекращают вытяжение позвоночника и проводят КТ-контроль достигнутых показателей, в случае остаточной деформации процедуру повторяют до устранения сужения просвета позвоночного канала.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что пункционную декомпрессию межпозвонкового диска осуществляют методом гидропластики.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что вид пункционной декомпрессии межпозвонкового диска выбирают в зависимости от состояния его гидрофильности.

4. Способ по п.3, отличающийся тем, что при нормальном значении гидрофильности межпозвонкового диска на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента выполняют холодноплазменную нуклеопластику.

5. Способ по п.3, отличающийся тем, что при пониженной гидрофильности межпозвонкового диска пораженного позвоночно-двигательного сегмента и нормальных значениях остальных показателей выполняют лазерную декомпрессию межпозвонкового диска.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к вертебрологии, и может быть использовано в ортопедии, нейрохирургии и травматологии для лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника.

Известен «Способ моделирования формы позвоночного канала» [патент RU на изобретение № 2159590]. Для предупреждения неврологических расстройств при коррекции кифосколиотической деформации позвоночника с наличием боковой компрессии спинного мозга без признаков клинической манифестации неврологического дефицита формируют продольные щелевидные дефекты в телах позвонков и дужках по вогнутой стороне дуги. Вскрывают позвоночный канал на протяжении предполагаемой компрессии спинного мозга и в каждый дефект погружают трансплантаты-распорки, расширяющие передне-боковой и задне-боковой отделы эпидурального пространства. В условиях регионального остеопороза резецируют боковую поверхность тел, расположенную медиальнее сформированного паза до корней дужек с частичной резекцией последних. Резецируют боковую поверхность заднего опорного комплекса. Сформированный дефект соединяют с дефектом переднего опорного комплекса.

Недостатком данного способа является его сложность, длительность, травматичность. В способе заявляется инвазивное лечение большого объема. Использование данного вида оперативного вмешательства обосновано только при грубых формах кифосколиозной деформации и не приемлемо при моносегментарных дегенеративных поражениях позвоночника.

Известен также «Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника» [патент RU на изобретение № 2222356]. Под рентген-контролем осуществляют катетеризацию эпидурального пространства через нижнее сакральное отверстие. Дистальный конец катетера подводят к патологическому участку позвоночника, а его проксимальную часть проводят под кожей и выводят выше места пункции на уровень верхнего края подвздошной кости, подшивают к коже, подключают бактериальный фильтр и осуществляют локальное длительное подведение лекарственных препаратов к патологическому участку.

Способ предназначен для снятия болевого синдрома вводом медикаментозных средств в позвоночный канал при помощи катетера. Однако достигаемый в данном способе противоспалительный, противоотечный эффект не постоянен и не предназначен для лечения больных со значительными деформациями позвоночного канала.

Известен также «Способ костно-пластической ламинэктомии [патент RU на изобретение № 2336041]. При ламинэктомии дужки рассекают чрессуставно от нижнего дугоотростчатого сустава позвонка к его верхнему торцу, пропиливая только нижний суставный отросток вышележащего позвонка и оставляя интактным сочленяющийся с ним верхний суставной отросток нижележащего позвонка. Желтую связку рассекают поперек с двух сторон, а вдоль только с одной стороны костно-связочные блоки поворачивают вбок на интактной стороне желтой связки. Проводят внутриканальные манипуляции. Укладывают блоки на место и фиксируют их с восстановлением задней опорной структуры позвоночника.

Недостатком данного способа является его ограниченное использование. Он применим только при грубых стенотических деформациях позвоночного канала с регидными позвоночно-двигательными сегментами, где невозможно применение дистракционных методик.

Наиболее близким аналогом является «Способ лечения больных с травматическими и дегенеративными поражениями позвоночника и спинного мозга» [патент RU на изобретение № 2258496], включающий горизонтальное и вертикальное вытяжение позвоночника и проведение электродиагностики для определения степени воздействия. В качестве электродиагностического исследования используют метод электронейромиографии (ЭНМГ) и определяют активность мотонейронов. Вытяжение проводят путем дистракционного асимметричного и/или симметричного воздействия на уровне пораженного сегмента позвоночника и/или спинного мозга и его корешков. ЭНМГ-исследование проводят до и во время вытяжения, при этом характер, степень и время тракции определяют по положительному результату показателей активности мотонейронов. Дополнительно проводят электростимуляцию: эпидуральную - спинного мозга на уровне его поражения или накожную - в проекции пораженных зон спинного мозга и/или пораженных корешков и периферических нервов. Характер электростимуляционного воздействия определяют по изменению активности мотонейронов, которую определяют во время стимуляции и после нее. Электростимуляцию проводят одновременно с вытяжением. Степень вытяжения позвоночника и/или режимов электростимуляции дополнительно контролируют по изменению уровня кровенаполнения и тонуса сосудистой стенки. Электростимуляцию проводят сначала накожную - в проекции пораженных зон спинного мозга, пораженных корешков и периферических нервов, а при ее неэффективности - эпидуральную на уровне поражения спинного мозга.

Однако из-за отсутствия непосредственного декомпрессионного воздействия на пораженный диск лечебный эффект, полученный при вытяжении позвоночника, теряется за счет рецидива деформации просвета позвоночного канала дурального мешка и корешков.

Задача заявляемого изобретения заключается в оптимально обоснованном варианте лечения без излишних хирургических объемов операций.

Сущность заявляемого способа лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника характеризуется тем, что после осуществления рентгенологического, компьютернотомографического (КТ), электронейромиографического (ЭНМГ) и магниторезонансотомографического (МРТ) исследований с фиксацией внимания на показателях: сужения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков, состояния активности мотонейронов спинного мозга, состояния гидрофильности межпозвонкового диска, - медленно и осторожно осуществляют вытяжение позвоночника под контролем ЭНМГ, силу вытяжения позвоночника подбирают и оставляют на том уровне, при котором достигают постоянства значений активности мотонейронов спинного мозга, затем осуществляют в режиме вытяжения позвоночника КТ-контроль динамики сужения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, сравнивают полученные результаты с первоначальными показателями, оценивают степень их изменений и в зависимости от них проводят продолжение лечения по следующей схеме:

при практически полном устранении сужения просвета позвоночного канала и устранении деформации дурального мешка и корешков закрепляют достигнутый результат выполнением пункционной декомпрессии межпозвонкового диска при полученной постоянной силе вытяжения позвоночника, после завершения пункционной декомпрессии, не удаляя пункционной иглы из межпозвонкового диска, вытяжение позвоночника прекращают; повторно в этом режиме проводят КТ-контроль тех же показателей, что и в режиме вытяжения позвоночника, при обнаружении остаточной деформации процедуру вытяжения позвоночника повторяют под контролем ЭНМГ в зависимости от уровня активности мотонейронов спинного мозга на этом этапе, аналогично предыдущему этапу устанавливают вторичное значение силы вытяжения позвоночника и повторно осуществляют его, выполняют повторную пункционную декомпрессию через иглу в межпозвонковом диске, прекращают вытяжение позвоночника и проводят КТ-контроль достигнутых показателей, в случае остаточной деформации, процедуру повторяют, при достижении практически полной положительной динамики и устранения сужения просвета позвоночного канала лечение завершают.

В данном изобретении заявляются усовершенствования способа лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника для различных случаев заболевания, в частности, с учетом гидрофильности межпозвонкового диска.

Так, при нормальных значениях гидрофильности заявляется выполнение холодно-плазменной нуклеопластики.

При пониженном значении гидрофильности межпозвонкового диска пораженного позвоночно-двигательного сегмента заявляют выполнение лазерной декомпрессии межпозвонкового диска.

В отличие от вышеназванных случаев при повышенной гидрофильности исключают высокоинтенсивные электромагные воздействия.

Заявляется также усовершенствование способа, в котором при выполнении всех существенных его признаков остаточную деформацию устраняют методом гидропластики.

Технический результат заявляемого изобретения заключается в обеспечении оптимально обоснованного объема хирургического вмешательства. Лечение выполняется малоинвазивным образом - пункционно-декомпрессионным воздействием на межпозвонковый диск с повторением этапа операции для устранения остаточной деформации, если это вызвано необходимостью. И только в случае недостижения успешного результата лечения путем пункционной декомпрессии межпозвонкового диска прибегают к хирургической операции полного объема с открытым доступом с ревизией позвоночного канала.

Достижение результата осуществляется не тривиальным образом с применением ряда оригинальных приемов, с современной техникой XX-XXI века (МРТ, КТ и т.д.). Способ основан на оригинальном подборе действий и приемов по сбору необходимой и достаточной информации не только медицинского, но и технического характера для возможности осуществления лечения безболезненно, в ряде случаев за несколько минут, по возможности, от 15 минут (до 1 часа) в зависимости от конкретной патологии.

Важной особенностью предлагаемого способа лечения больных с дегенеративными поражениями позвоночника является то, что в заявляемой технологии восстановление просвета позвоночного канала при дискогенном его сужении (деформации) осуществляется не только методом пункционной декомпрессии диска, но и за счет одномоментного лигаментотаксиса при вытяжении позвоночника.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному при первичном осмотре проводят оценку клинико-неврологического и соматического статуса, выполняют стандартный комплекс лабораторных исследований, проводят рентген, КТ, ЭНМГ, МРТ исследования. Среди всех полученных данных фиксируют особое внимание, в том числе на показателях: сужения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков, состояния активности мотонейронов спинного мозга, состояниия гидрофильности межпозвонкового диска. Активность мотонейронов спинного мозга контролируют с помощью электронейромиографа в режиме мониторинга. Активность мотонейронов оценивается по следующим основным параметрам ЭНМГ: амплитуде М-ответа, скорости проведения импульса (СПИ), латентному периоду (ЛП) F-волны. При подтверждении дегенеративного поражения позвоночника и выявлении изменений значений параметров проведенных исследований приступают к лечению с контролем в процессе его проведения в режиме вытяжения позвоночника. Вытяжение позвоночника можно осуществить разными путями, как при помощи приспособлений для вытяжения на столе компьютерного томографа в положении больного лежа на животе, так и при помощи дистрагирующего корсета, применяемого, например, для коррекции деформаций позвоночника. Вытяжение проводят с предельной деликатностью под контролем ЭНМГ во избежание тракционых даже незначильных повреждений невральных структур. Силу вытяжения позвоночника подбирают и устанавливают в зависимости от уровня значений активности мотонейронов, а именно - при достижении постоянства величин значений активности мотонейронов величину силы вытяжения позвоночника фиксируют и считают ее рабочей. Дальнейшее лечение на данном этапе и исследование проводят при этом значении силы вытяжения, не снимая данной нагрузки. После этого осуществляют КТ-контроль. Проводят сравнительный анализ вновь полученных данных с первоначальными и оценивают динамику: изменения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, - и в зависимости от результатов сравнительного анализа проводят дальнейшее лечение. При практически полном устранении сужения просвета позвоночного канала и устранении деформации дурального мешка и корешков фиксируют достигнутый результат выполнением пункционной декомпрессии межпозвонкового диска при полученной постоянной силы вытяжения позвоночника. Причем вид пункционной декомпрессии межпозвонкового диска выбирают в зависимости от состояния его гидрофильности - при повышенной гидрофильности исключают высокоинтенсивное электромагнитное воздействие. После завершения пункционной декомпрессии, не удаляя пункционной иглы из межпозвонкового диска, вытяжение позвоночника прекращают. Далее повторно в этом режиме проводят КТ-контроль тех же показателей, что и в режиме вытяжения позвоночника.

При обнаружении остаточной деформации процедуру вытяжения позвоночника повторяют под контролем ЭНМГ. В зависимости от уровня активности мотонейронов спинного мозга на этом этапе, условимся называть его вторым, аналогично предыдущему этапу, устанавливают вторичное значение силы вытяжения позвоночника и повторно осуществляют вытяжение. Выполняют повторную пункционную декомпрессию диска через оставленную на предыдущем этапе иглу в межпозвонковом диске. После этого прекращают вытяжение позвоночника и проводят контроль достигнутых показаний при положительной динамике, тем не менее, в случае остаточной деформации, процедуру лечения повторяют. При достижении практически полной положительной динамики и устранении сужения просвета позвоночного канала лечение завершают.

Остаточную деформацию можно устранить методом гидропластики.

При отсутствии положительной динамики в изменении значимых параметров по вышеописанной схеме выполняют хирургическое лечение открытым доступом с ревизией позвоночного канала.

При определении вида электромагнитного воздействия при выполнении декомпрессии межпозвонкового диска руководствуются состоянием гидрофильности диска. При нормальном значении гидрофильности межпозвонкового диска на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента назначают холодноплазменную нуклеопластику.

При нормальной и пониженной гидрофильности межпозвонкового диска пораженного позвоночно-двигательного сегмента и нормальных значениях остальных показателей назначают лазерную декомпрессию межпозвонкового диска.

Следует отметить, многовариантность способа в плане выбора хирургического лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника. В зависимости от совокупности образовавшихся дефектов и патологий выполняют наиболее удобное для пациента лечение, стараясь найти вариант малоинвазивной хирургии. Длительность каждого из ее этапов не превышает 15-20 минут. А вся процедура лечения в случае нескольких этапов с пункционной декомпрессией межпозвонкового диска занимает не более 40-50 минут.

Заявляемый способ иллюстрируется с помощью примеров.

Пример 1. Больной Д. в возрасте 48 лет, поступил с жалобами на постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией по задней поверхности бедер и передне-боковой поверхности голеней, усиливающиеся в вертикальном положении. Больным себя считает на протяжении 2-х лет, когда после подъема тяжести стали беспокоить постоянные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности бедер. За последние 6 месяцев боли усилились, стали иррадиировать по передне-наружной поверхности голеней. Проводившееся медикаментозное и физиофункциональное лечение эффекта не давало. В неврологическом статусе у больного отмечалось: снижение ахилловых рефлексов, гипестезия по ходу LV корешков, снижение мышечной силы разгибателя I пальца. Клинические данные указывали на компрессионный характер поражения LV корешков. В связи с чем для планирования лечения больному проведен комплекс исследований в точном соответствии с вышеизложенным способом: рентгенография, МРТ, КТ-исследование поясничного отдела позвоночника, ЭНМГ нижних конечностей. Проведен анализ полученных значений параметров проведенных исследований - при рентгенографическом исследовании выявлены признаки остеохондроза 3 степени. При КТ-исследовании на уровне L4-L5 определяется циркулярная протрузия диска до 6,5 мм, оттесняющая дуральный мешок и компремирующая LV корешки на этом уровне. При первичном ЭНМГ-исследовании выявлено снижение показателей периферических нервов, проводимости корешков LV с двух сторон относительно показателей возрастной нормы. Наиболее выраженные изменения получены с уровня LV. Амплитуда М-ответа короткого разгибателя пальцев стопы составляла 4,2 мВ слева и 4,8 мВ справа, СПИ (скорость проведения импульса) - 40 м/с слева и 44 м/с справа, ЛП (латентный период) F-волны 46 м/с слева и 44 м/с справа, выраженность блока F-волн - 80% слева и 72% справа. В мышцах, иннервируемых LV корешками, спонтанная активность отсутствовала. При МРТ отмечается повышение гидрофильности диска L4-L5.

Для осуществления лечения пациенту было надето дистрагирующее устройство для поясничного отдела позвоночника, затем медленно и осторожно под контролем ЭНМГ выполнено вытяжение пораженного сегмента позвоночника до получения постоянных величин. Уровень сегментарной активности мотонейронов увеличился на 50%. Вытяжение оставлено на данном уровне.

Затем согласно разработанной технологии было выполнено контрольное КТ-исследование пораженного сегмента позвоночника (LIV-LV). Отмечено уменьшение выбухания диска с 6 до 2 мм.

Учитывая полученную значимую положительную динамику в изменении значений показателей, активности мотонейронов спинного мозга, устранении деформации дурального мешка и корешков, уменьшения протрузии диска с 6,0 мм до 2 мм для стабилизации достигнутого сужения просвета позвоночного канала на уровне пораженного диска больному было выполнено оперативное лечение - пункционная декомпрессия диска путем холодноплазменной нуклеопластики. Операция осуществлялась в кабинете КТ-диагностики. Больной был уложен на живот на стол для КТ-исследования в дистрагирующем корсете в режиме вытяжения позвоночника. После обработки операционного поля под местной анестезией, отступив на 8 см от остистого отростка L4 позвонка, произведена чрескожная пункция межпозвонкового диска L4-L5 с подведением пункционной иглы к заднему краю межпозвонкового диска. Введение пункционной иглы контролировалось КТ-исследованием. После окончательной установки пункционной иглы через нее в диск введен электрод и выполнена холодноплазменная нуклеопластика межпозвонкового диска. Вытяжение позвоночника было прекращено. При контрольном КТ-исследовании рецидива сужения позвоночного канала и деформации дурального мешка не выявлено. Межпозвонковый диск за края тела позвонка не выступает. Электрод и пункционная игла удалены. На место прокола наложена асептическая наклейка. После операции имевшийся болевой синдром у больного купировался. На следующий день после операции больной выписан на амбулаторное лечение.

Через месяц после операции по данным КТ-исследования отмечается сохранение достигнутой коррекции высоты межтелового промежутка и объема позвоночного канала на уровне пораженного сегмента позвоночника, при этом также сохранена подвижность этого сегмента. Болевого синдрома у больного не отмечается. Больному было разрешено приступить к работе.

Пример 2. Больному М. в возрасте 47 лет, поступившему в стационар с диагнозом: «Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Протрузия межпозвонкового диска L5-S1 с двусторонним корешковым болевым синдромом на этом уровне» в точном соответствии с заявляемым способом проведены клинические, биохимические, инструментальные методы исследования и аппаратный контроль. При этом на ЭМНГ было выявлено снижение активности мотонейронов спинного мозга на уровне S1 сегмента, больше слева. При КТ-исследовании отмечалась протрузия межпозвонкового диска L5-S1 с сужением позвоночного канала на 20%, умеренной деформацией дурального мешка и корешков на этом уровне. При МРТ-исследовании отмечается снижение гидрофильности межпозвонкового диска. При рентгенографии выявлены признаки остеохондроза 2 степени. Больному аналогично предыдущему случаю и согласно предлагаемой технологии проведено исследование с вытяжением позвоночника в дистрагирующем корсете. При ЭНМГ-исследовании - восстановление активности мотонейронов спинного мозга. При контрольном КТ-исследовании было отмечено восстановление просвета позвоночного канала. Больному выполнена операция аналогично случаю, описанному в примере 1, только, учитывая пониженную гидрофильность межпозвонкового диска, была выполнена лазерная нуклеопластика. После снятия вытяжения при контрольном КТ-исследовании отмечен частичный рецидив сужения просвета позвоночного канала. В связи с чем процедура лазерной нуклеопластики в режиме вытяжения позвоночника согласно предлагаемой технологии была проведена повторно. При КТ-контроле без вытяжения после второй процедуры лазерной нуклеопластики рецидива деформации позвоночного канала не отмечалась.

В результате оперативного лечения болевой синдром регрессировал. На следующий день после операции больной был выписан на амбулаторное лечение и через 1,5 месяца после операции больной приступил к работе.

Пример 3. Пациент Л. в возрасте 42 лет, поступил с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией по задней поверхности бедер и передне-боковой поверхности голеней, усиливающиеся в вертикальном положении. Больным себя считает на протяжении 3-х лет. За последние 4 месяца болевой синдром усилился, боли стали иррадиировать по передне-наружной поверхности голеней. Проводившееся медикаментозное и физиофункциональное лечение эффекта не давало. В неврологическом статусе у больного отмечалось: снижение ахилловых рефлексов, гипестезия по ходу LV корешков. Клинические данные указывали на компрессионный характер поражения LV корешков. В связи с чем для выбора тактики лечения больному проведен комплекс исследований в точном соответствии с вышеизложенным способом:

Рентгенография, МРТ и КТ-исследование поясничного отдела позвоночника, ЭНМГ нижних конечностей. Проведен анализ полученных значений параметров проведенных исследований - при рентгенографическом исследовании выявлены признаки остеохондроза 3 степени. При КТ-исследовании на уровне L4-L5 определяется циркулярная протрузия диска до 6,5 мм, оттесняющая дуральный мешок и корешки на этом уровне. При МРТ-исследовании данные КТ подтверждены, помимо этого отмечается пониженная гидрофильность межпозвонкового диска. При первичном ЭНМГ-исследовании выявлено снижение активности мотонейронов на уровне LV сегмента. Амплитуда М-ответа короткого разгибателя пальцев стопы составляла 4,0 мВ слева и 4,6 мВ справа, СПИ (скорость проведения импульса) - 40 м/с слева и 42 м/с справа, ЛП (латентный период) F-волны 42 м/с слева и 44 м/с справа, выраженность блока F-волн - 78% слева и 72% справа. В мышцах, иннервируемых LV корешками, спонтанная активность отсутствовала.

Для выбора тактики лечения пациенту было надето дистрагирующее устройство для поясничного отдела позвоночника, затем медленно и осторожно под контролем ЭНМГ выполнено вытяжение пораженного сегмента позвоночника до получения постоянных величин и проведение вытяжения было остановлено. При этом отмечено повышение уровня сегментарной активности мотонейронов на 50% (блок F-волн снизился до 30%).

Затем, не снимая корсета и не ослабляя вытяжения, было выполнено контрольное КТ-исследование пораженного сегмента позвоночника (LIV-LV). Отмечено уменьшение выбухания диска с 6 до 2,5 мм.

Учитывая полученную значимую положительную динамику в изменении значений показателей, активности мотонейронов спинного мозга, устранении деформации дурального мешка и корешков, но сохраняющуюся остаточную деформацию позвоночного канала - сужение просвета позвоночного канала уменьшено с 6,5 мм до 2,5 мм, больному выполнена операция - пункционная декомпрессия диска путем гидропластики. Техника операции выполнялась аналогично случаю, описанному в примере 1, с отличием в выборе способа декомпрессии межпозвоночного диска - вместо лазерного световода использовалось устройство для гидропластики. После окончания процедуры гидропластики вытяжение прекращено. Проведено контрольное КТ-исследование, при котором отмечено восстановление просвета позвоночного канала на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Болевой дооперационный синдром регрессировал. Через 1 месяц после операции больной приступил к работе.