способ сбалансированной анестезии в хирургии рака молочной железы

Формула изобретения

1. Способ сбалансированной анестезии в хирургии рака молочной железы, включающий проведение премедикации мидазоламом и фентанилом, многоиньекционной паравертебральной анестезии, местной инфильтрационной анестезии, отличающийся тем, что премедикацию мидазоламом и фентанилом проводят в объеме 1-5 мг и 50-200 мкг соответственно, многоиньекционную паравертебральную анестезию выполняют на уровне C_VI -Th_VII в положении «сидя», местную инфильтрационную анестезию осуществляют на расстоянии 2-2,5 см ипсилатерально от верхнего края остистых отростков C_VI-Th_VII , с использованием игл диаметром 20G и длиной 2 дюйма, причем после контакта с поперечным отростком, иглу перенаправляют краниально и продвигают в сагиттальной плоскости на 10-15 мм за верхний край поперечного отростка до момента «потери сопротивления» пузырька воздуха в момент пенетрации верхней поперечно-реберной связки, вводят 5 мл раствора 0,5% бупивакаина с 1:400000 эпинефрина или 3 мл раствора 0,75% ропивакаина с 1:400000 эпинефрина в каждый из девяти сегментов на уровне C_VI-Th_VII .

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что расположение иглы определяют, используя мониторинг давления, заключающийся в присоединении трансдуктора к концу иглы через тройник, и при достижении паравертебрального пространства определяют снижение и инверсирование давления.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, хирургии, онкологии, и может быть использовано при онкологических операциях на молочной железе.

Рак молочной железы занимает первое место среди показателей смертности (18%) от злокачественных новообразований у женщин, занимая 27% в структуре онкологической заболеваемости. Онкологические операции на молочной железе характеризуются травматичностью и обширностью, сочетанием многозональной лимфодиссекции, резекции органа и прилежащих тканей с травматическим повреждением их иннервации [4, 16]. В то же время функциональные резервы большинства онкологических больных в той или иной мере снижены из-за возраста, сопутствующей патологии, осложнений основного заболевания, адъювантной химио- и/или лучевой терапии. Все это диктует определенные требования, предъявляемые к анестезии при онкологических операциях на молочной железе, которые могут быть сформулированы следующим образом: надежная ноцицепция; хорошая управляемость; быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания, обеспечивающих раннюю экстубацию; высококачественная анальгезия на этапе пробуждения и в раннем послеоперационном периоде.

Очевидно, что любой вариант общей анестезии, даже при сочетании с мощным опиоидным анальгетиком, не создает полноценную защиту организма от операционной травмы [1]. Общая анестезия, устраняя восприятие боли, не способна блокировать периферическую трансмиссию от ноцицепторов к сегментарным структурам спинного мозга, а также многие нейротрансмиттерные процессы, происходящие в задних рогах спинного мозга под влиянием непрерывной импульсации из операционной раны [8]. Поэтому общая анестезия не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс, что может иметь неблагоприятные последствия у пациентов с исходно сниженными компенсаторными резервами. Другим результатом недостаточной антиноцицептивной защиты на периферическом и сегментарном уровнях ЦНС являются изменения нейрональной пластичности ноцицептивной системы с формированием периферической и центральной сенситизации и гиперальгезии. В дальнейшем это проявляется нарастающим, трудно купируемым опиоидами послеоперационным болевым синдромом (ПОБС). Из этого следует, что сбалансированная анестезия - это фармакологические средства в сочетании с региональными методиками, воздействующими на физиологические процессы, реализующие ноцицепцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию на базе мультимодальности и упреждения ПОБС. Преимущества центральных региональных блокад сомнений не вызывают [15], но при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе они неприменимы по анатомическим соображениям. Поиск надежной региональной афферентной защиты в условии ипсилатеральности ноцицептивного потока к задним рогам спинного мозга при радикальных и реконструктивных операциях на молочной железе привел к повторному «открытию» паравертебральной анестезии (PVB).

История данного вида региональной анестезии насчитывает целый век (первая паравертебральная блокада (PVB) была выполнена Hugo Sellheim в 1905 году в Лейпциге). Однако наиболее заметными точками ускорения были синтез бупивакаина (1963) и описание техники PVB, основанной на потере сопротивления, Eason и Wyatt (1979). В течение последних десяти лет интерес к этой форме ипсилатеральной афферентной нервной блокады возрос вновь.

В нескольких независимых публикациях, появившихся в журнале «Anesth. Analg.» в 1995-2005 годах, описываются разные методики проведения торакальной паравертебральной анестезии с внутривенной седацией при малых косметических и реконструктивных операциях на молочной железе: 1) многоинъекционная PVB на уровнях Th_I-Th_VII (Klein SM, Bergh A, Steele SM et al., 2000) [9]; 2) одноинъекционная PVB - Th_IV (Pusch F, Freitag H, Weinstabl С et al., 1999) [12]; 3) катетерная PVB - Th_III (Terheggen MA, Wille F, Borel Rinkes IH et al., 2002) [17], по сравнению с общей эндотрахеальной анестезией. В результате снижается оценка боли по визуально-аналоговой шкале - ВАШ (Visual Analogue Scale - VAS) в течение 12 часов после операции, уменьшается частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) и потребность в анальгетиках.

Richardson, уже с 1995 года применяя PVB в хирургии разного профиля, если необходима анестезия более чем 3-х сегментов (косметические и реконструктивные операции на молочной железе), отдает предпочтение многоинъекционной технике [13, 14]. Предположительно, многоинъекционная методика обеспечивает также снижение частоты гипотензии и риска одномоментной сосудистой инъекции большого объема анестетика.

В хирургии рака молочной железы проведено всего три рандомизированных контролируемых исследования 2-3-го уровня с позиции доказательной медицины:

1) одноинъекционная торакальная паравертебральная блокада на уровне Th_III как компонент общей анестезии (с интубацией трахеи и ИВЛ) по сравнению с плацебо и общей анестезией (с интубацией трахеи и ИВЛ) снижает на 40% потребность в опиоидах в послеоперационном периоде, снижает уровень боли в покое и количество эпизодов ПОТР в течение 24 часов после операции (Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK et al., 2004) [5];

2) продолженная послеоперационная аналгезия левобупивакаином, по сравнению с опиоидной аналгезией, у пациентов после мастэктомии с одновременной реконструкцией груди широчайшей мышцей спины увеличивает парциальное давление кислорода в тканях лоскута (Buggy DJ, Kerin MJ, 2004) [2];

3) паравертебральная анестезия как компонент общей анестезии не влияет на концентрацию факторов ангиогенеза: простагландины Е2 (PGE2) и факторы некроза опухолей (TNF) (O'Riain SC, Buggy DJ, Kerin MJ et al., 2005) [11]. Имеется несколько сообщений об отдельных случаях успешного применения PVB с внутривенной седацией при выполнении радикальных мастэктомий с аксиллярной лимфодиссекцией (Najaria MM, 2003; Buckenmaier MC, 2002) [10].

Однако в хирургии рака молочной железы нет четких рекомендаций по методике проведения многоинъекционной PVB с указанием уровней распространения паравертебральной блокады, ее возможности, эффективности и безопасности как самостоятельного метода сбалансированной региональной анестезии, а не компонента общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ.

Отсутствуют данные о необходимости распространения паравертебральной анестезии на передние ветви 4 нижних шейных (C_V-C_VIII) и I грудного (Th_I) спинномозговых нервов, образующих в межлестничном промежутке плечевое сплетение, блокада которого необходима для выполнения аксиллярной лимфодиссекции, обязательной при любых операциях в хирургии рака молочной железы.

Кроме того, использование на практике методики одноинъекционной (Th _III или Th_IV) техники с введением больших объемов МА (15 мл), следуя рекомендациям авторов (Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK et al., 2004; Buggy DJ, Kerin MJ, 2004; O'Riain SC, Buggy DJ, Kerin MJ et al., 2005), и даже двухинъекционной (Th_I-Th_IV), были получены следующие результаты. Из 12 пациенток у пяти - показатели АД средне критически снижались на 48,4% в результате быстрого развития сегментарной симпатической блокады (на 5-7 мин после введения анестетика), что потребовало коррекции гипотензии плазмозамещающими растворами гидроксиэтилкрахмала второго поколения (ГЭК 6%) и введения прессорных аминов. В дальнейшем течении анестезии была отмечена недостаточно плотная нейроаксиллярная защита, особенно в наиболее травматичные моменты операции (аксиллярная лимфодиссекция), что требовало дополнительного введения центральных аналгетиков и анестетиков или перехода на общую многокомпонентную анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ. Схожая ситуация наблюдалась и при использовании многоинъекционной PVB Th_I-Th _VII, рекомендованной SM Klein (Klein SM, Bergh A, Steele SM et al., 2000), что подтверждало недостаточную нейроаксиллярную защиту на этапе лимфодиссекции и необходимость паравертебральной анестезии плечевого сплетения.

В качестве ближайшего аналога предлагаемого способа можно рассматривать способ региональной анестезии Klein SM многоинъекционная PVB на уровнях Th_I- Th_VII (Klein SM, Bergh A, Steele SM et al., 2000). Однако наряду с указанными выше недостатками данного метода он проводился лишь при малых косметических и реконструктивных операциях на молочной железе, а не в онкологии - хирургии рака молочной железы. И вытекающими из этого отличиями онкологических операций являются травматичность и обширность, сочетание многозональной лимфодиссекции, резекции органа и прилежащих тканей с травматическим повреждением их иннервации на фоне сниженных компенсаторных резервов большинства онкологических больных.

Способ Klein SM заключается в проведении многоинъекционной паравертебральной анестезии (Th_I-Th_VII) в положении «сидя», после премедикации 1-5 мг мидазолама и 100-250 мкг фентанила, используя технику, описанную Moore и Katz. Определялись и маркировались поверхностные анатомические ориентиры: верхний край остистых отростков Т1-7, соответствующие им поперечные отростки на расстоянии 2,5 см. Проводилась местная инфильтрационная анестезия в маркированных точках, соответствующих поперечным отросткам, находящимся над спинномозговыми нервами. Использовались иглы Quincke диаметром 22G и длиной 3,5-inch. Идентифицировался поперечный отросток, измерялась глубина его нахождения в момент контакта с ним иглы, проводилась игла за поперечный отросток а каудальном направлении приблизительно на 1 см, проводилась контрольная аспирация, вводилось 4 мл 0,5% бупивакаина с 1:400000 свежего эпинефрина в каждый из семи уровней. Klein SM сравнивал 15 PVB и 15 GA. В результате у 1 пациентки из 15 группы PVB блок неэффективен - переход на GA. У трех пациенток блок недостаточен, что потребовало повторного блокирования и введения 58±29 мг бупивакаина. Подготовка к PVB заняла 24±7 мин, а к GA - 4±1 мин. Длительность малых косметических и реконструктивных операций на молочной железе в группах была одинаковой (117-104 мин). Нет различий в группах и по дозам пропофола (305±160 мг) и наркотического анальгетика фентанила: GA - 277±120 мкг, PVB - 235±96 мкг (р=0,13). Различия между группами наблюдались при оценке послеоперационной боли по визуально-аналоговой шкале: значительно ниже в группе PVB на 30 мин (р=0,0005), на 1 час (р=0,0001), 24 час (р=0,04) по сравнению с GA. Различия по тошноте и рвоте наблюдались только на 24 час - менее серьезная в группе PVB (р=0,04), но не в 30 мин и 1 час.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Проведение многоинъекционной паравертебральной анестезии (C_VI-Th_VII) в положении «сидя» после премедикации 1-5 мг мидазолама и 50-200 мкг фентанила. Определялись и маркировались поверхностные анатомические ориентиры: верхний край остистых отростков C _VI-Th_VII, соответствующие им поперечные отростки на расстоянии 2-2,5 см ипсилатерально от верхнего края остистых отростков C_VI-Th_VII. Проводилась местная инфильтрационная анестезия в маркированных точках, соответствующих поперечным отросткам, находящимся над спинномозговыми нервами. Использовались иглы Tuohy диаметром 20G и длиной 2 дюйма. Идентифицировался поперечный отросток, измерялась глубина его нахождения в момент контакта с ним иглы. Затем игла перенаправлялась краниально и продвигалась в сагиттальной плоскости на 10-15 мм за верхний край поперечного отростка до «потери сопротивления» пузырька воздуха в момент пенетрации верхней поперечно-реберной связки. После обязательной аспирационной пробы (для исключения внутрисосудистого введения местного анестетика) производилось введение 5 мл раствора 0,5% бупивакаина с 1:400000 эпинефрина в каждый из девяти сегментов на уровне C_VI-Th _VII или 3 мл раствора 0,75% ропивакаина с 1:400000 эпинефрина в каждый из девяти сегментов на уровне C_VI-Th _VII.

В качестве альтернативной дополнительной техники (особенно у тучных больных) использовался мониторинг давления. Трансдуктор присоединяют к концу иглы Tuohy через тройник, и давление волнообразно изменяется во время продвижения иглы. В мышцах давление во время вдоха выше, чем во время выдоха, также потому что задние спинальные мышцы активно сокращаются во время вдоха и сжимаются между расширяющейся грудной клеткой и кожей. При достижении паравертебрального пространства наблюдается снижение и инверсирование давления, потому что происходит передача субатмосферного интраплеврального давления на вдохе. Непреднамеренную пункцию плевры можно оценить по субатмосферному давлению и на вдохе и на выдохе при тихом спокойном дыхании. Эта объективная техника улучшает чувствительность и специфичность PVB(C_VI-Th _VII).

Только при использовании игл Tuohy 20G возможна ориентировка на достоверно определяемую «потерю сопротивления» при достижении паравертебрального пространства. Одновременный мониторинг давления, инверсия давления на вдохе также позволяют точнее идентифицировать паравертебральное пространство. Графические деления - 5 мм полоски - игл Tuohy гарантируют точность измерений, в том числе и максимальное 15 мм продвижение иглы за поперечный отросток во избежание пункции плевры.

При этом известно, что в грудном отделе остистые отростки ассоциированы с нижележащими поперечными отростками. Краниальное продвижение иглы за поперечный отросток на грудном уровне гарантирует анестезию вышележащих спинномозговых нервов, выходящих из межпозвоночных отверстий, сохраняя уровень остистых отростков. На шейном уровне спинномозговые нервы расположены в бороздках поперечных отростков соответствующих позвонков.

Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность паравертебральной анестезии в хирургии рака молочной железы, что достигается за счет следующего.

1. В предложенном способе используется сбалансированная региональная анестезия как самостоятельный метод (без перехода на общую анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ). Способ используется при значительно более травматичных, радикальных, а именно онкологических, операциях с обязательным выполнением аксиллярной лимфодиссекции у онкологических больных, функциональные резервы которых в той или иной мере снижены из-за возраста, сопутствующей патологии, осложнений основного заболевания, адъювантной химио- и/или лучевой терапии, более чувствительных к легочным и тромбоэмболическим осложнениям общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, связанным с депрессией сознания и дыхания в раннем послеоперационном периоде.

2. Многоинъекционная паравертебральная анестезия PVB(C_VI-Th_VII) выполняется после аналогичной премедикации: 1-5 мг мидазолама и 50-200 мг фентанила, но в каждом из девяти сегментов на уровне C_VI-Th_VII , вместо семи Th_I-Th_VII у (Klein SM, Bergh A, Steele SM et al., 2000), пример перехода количества в качество паравертебральной анестезии, включая блокаду нижнего плечевого сплетения (состоящего из 4 нижних шейных (C_V-C _VIII) и I грудного (Th_I) спинномозговых нервов), что необходимо для выполнения аксиллярной лимфодиссекции, обязательной при любых операциях в хирургии рака молочной железы, достигалась плотная нейроаксиллярная защита, что не требовало дополнительного введения центральных аналгетиков и анестетиков или перехода на общую многокомпонентную анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ.

3. Использование игл Tuohy диаметром 20G и длиной 2 дюйма позволяет снизить травматичность региональной анестезии, за счет характерного среза они позволяют при сагиттальном прохождении не разрезать, а раздвигать ткани, значительно лучше чувствовать слои тканей, включая «потерю сопротивления», а 5 мм полоски графических делений делают возможным точно контролировать глубину нахождения поперечного отростка и «слепого» продвижения иглы за поперечный отросток.

4. Использование несколько больших объемов 5 мл 0,5% бупивакаина или сравнимых объемов 3 мл 0,75% ропивакаина (более концентрированного раствора) с эпинефрином на каждом из девяти сегментов на уровне C_VI -Th_VII создает возможность плотной высококачественной афферентной блокады, распространения анестезии только на те анатомические области, которые необходимы для выполнения операций в хирургии рака молочной железы, в том числе на передние ветви 4 нижних шейных (C_V-C_VIII) и I грудного (Th _I) спинномозговых нервов, образующих в межлестничном промежутке плечевое сплетение, блокада которого необходима для выполнения аксиллярной лимфодиссекции, обязательной при любых операциях в хирургии рака молочной железы.

5. Использование только многоинъекционной PVB (C_VI-Th_VII ) гарантирует эффективный блок и необходимую высококачественную блокаду ипсилатеральности ноцицептивного потока к задним рогам спинного мозга (C_V-Th_VII) при онкологических операциях на молочной железе без выпадения сегментов, не требует повторного блокирования или перехода на общую многокомпонентную анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ.

Для подтверждения эффективности предложенного способа осуществлено сравнение 120 PVB(C_VI-Th_VII) и 120 GA. В результате ни у одной пациентки из 120 группы PVB не потребовалось перехода на GA. У всех пациенток развивался эффективный блок, что не требовало повторного введения бупивакаина. Подготовка к PVB занимала 12±3 мин, а к GA - 4±3 мин. Длительность радикальных и реконструктивных операций на молочной железе в группах была одинаковой (58-59 мин).

При анализе применяемых доз препаратов получена достоверная разница по средним дозам фентанила - 186,1±5,1 мкг в группе PVB против 521,4±8,8 мкг в группе GA и пропофола - 146,4±5,0 (PVB(C_VI-Th_VII) против 237,3±5,0 (GA) соответственно.

Такой результат закономерен, поскольку в контрольной группе фентанил был «главным» анальгетиком, а в основной служил лишь вспомогательным компонентом многоуровневой антиноцицепции. Параллелизм прослеживался и в суммарной дозировке пропофола и мидазолама. Таким образом, эти препараты, создавая уровень легкой седации в группе PVB(C _VI-Th_VII), обеспечивали медикаментозный сон на протяжении всего оперативного вмешательства, исключали психоэмоциональные реакции. При этом по сравнению с контрольной группой отмечалось более быстрое пробуждение, отсутствовала сонливость и депрессия дыхания на фоне эффективного ипсилатерального сенсорного блока C_VI-Th_VII еще в течение 14-24 часов.

Интенсивность болевого синдрома оценивали, используя VAS в течение 1-х и последующих 4-х суток послеоперационного периода. В группе PVB(C_VI-Th_VII) отмечалась хорошая аналгезия, оцениваемая в покое и движении (не превышающая 20-30 мм), что не требовало введения опиоидов и снижало потребность в анальгетиках периферического действия (АПД) в послеоперационном периоде на 65,5% в основной группе по сравнению с контрольной (GA).

По данным исследования, у всех онкологических больных, особенно пожилых и геронтологических, исходный уровень плазменного кортизола превышал норму, что блокировало активность стресслимитирующих систем. Анализ адекватности различных видов анестезии на основе динамики показателей плазменного кортизола на этапах операции выявил, что в условиях PVB(C_VI-Th _VII) снижение АД коррелировало с уменьшением кортизола (на 37% при травматичных этапах и 30,1% в конце операции), что свидетельствовало о сохранении резервного потенциала надпочечников.

У больных, оперированных при (GA), наблюдалась гиперкортизолемия (увеличение на 48,9%), что подтверждало высокую активность стрессреализующих механизмов на фоне начинающегося истощения глюкокортикоидной защиты.

В условиях PVB(C_VI-Th_VII ) PVB на фоне плавного снижения исходно высоких уровней кортизола увеличивалась активность стресслимитирующей рецепции иммунокомпетентных клеток (ГКР III) на 62,6%, а стрессреализующей (ГКР II) уменьшалась на 25%, что способствовало сохранению функции иммунитета.

Хирургическая агрессия на фоне (GA) приводила к выраженной активации стрессреализующих механизмов ГКР II (15,9%) на ответственных этапах операции и снижению активности защитных стресслимитирующих рецепторов ГКР III (10%). В результате баланс ГКР II и ГКР III механизмов смещался в сторону усиления активности повреждающей стрессреализующей системы. Следовательно, GA не обеспечивала адекватной ноцицептивной защиты организма от хирургической агрессии при радикальных, реконструктивных операциях, что и проявлялось прогрессирующей иммунодепрессией.

В основной группе PVB(C_VI-Th_VII) общее число Т-лимфоцитов было исходно снижено за счет уменьшения количества Т-хелперов. Противовирусный и противоопухолевый иммунитет (CD4+CD25+) был значительно выше нормы на фоне незначительно повышенного фенотипирования лейкоцитов (CD4+CD38+). У этих больных отмечалась дисиммуноглобулинемия в сторону снижения уровней IgA в сочетании с увеличением содержания IgM и IgG в сыворотке крови.

По окончании операции и через сутки, на фоне афферентной блокады, отмечено достоверное увеличение содержания Т-лимфоцитов (11,2%) за счет Т-хелперов (16,5%), следовательно, увеличение иммунорегуляторного индекса (ИРИ=CD3+CD4+/CD3+CD8+) (27,2%). Наблюдалась также стимуляция CD4+CD25+ (48,5%) на фоне незначительного повышения CD4+CD38+. Активность гуморального звена иммунитета на фоне PVB(C_VI -Th_VII) не изменялась.

Для оценки адекватности анестезиологической защиты от операционного стресса также важна роль медиаторов. Применение нейроаксиальной блокады PVB(C _VI-Th_VII) способствовало снижению синтеза провоспалительных цитокинов IL-6 на 36,2% в конце операции и 33,2% спустя сутки при незначительном повышении противовоспалительного IL-4.

Следовательно, адекватная анестезия путем блокады ноцицептивной информации не только предупреждает повреждающее воздействие операционной травмы, но и оказывает иммуностимулирующее влияние на протяжении операции и в раннем послеоперационном периоде.

В группе больных, оперированных под GA, иммунный статус характеризовался низкими исходными показателями количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Показатели CD4+CD25+ и CD4+38+, как и в предыдущих подгруппах, значительно превышали норму. В отношении В-звена иммунитета отмечалось снижение уровня IgA в сочетании с увеличением IgM и IgG.

По окончании операции и через сутки на фоне GA отмечалось снижение содержания количества Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов (15,3%), снижение ИРИ (на 19%) и CD4+CD25+ (на 30,5%).

Избыточная стимуляция макрофагов ведет к сверхпродукции провоспалительных цитокинов (IL-6 на 57,8% в конце операции и 165,5% спустя сутки), что коррелировало со значительно большим ростом уровня фактора некроза опухоли (TNF-a) в контрольной группе GA на 97% и 245,8% против 70,4% и 180,7% (р<0,01) в основной PVB(C_VI-Th_VII ). Операционный стресс на фоне GA сопровождался прогрессированием иммунодепрессии, развитием синдрома гиперметаболизма, снижением толерантности к инфекции.

Более того, пациенты основной группы PVB(C_VI-Th_VII) раньше активизировались, лучше выполняли дыхательные упражнения и движения, предотвращающие развитие легочных и тромбоэмболических осложнений, чем перенесшие GA. Большинство пациентов (89%) сообщили, что были «очень удовлетворены» результатами анестезии с применением PVB (C_VI-Th_VII), улучшающей качество жизни.

Клинический пример 1

Больная Б., возраст 49 лет, рост 165, масса 67 кг, ИБ № 14036, Рак левой молочной железы (T2N0M0). Сопутствующая патология: ГБ2, состояние после субтотальной резекции щитовидной железы в 42 года (1999 г.) по поводу узлового зоба в условии общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, осложнение - одностороннее повреждение возвратного нерва.

Плановая операция: Радикальная мастэктомия по Пейти 24.04.2006 г.

Выполнен следующий объем анестезии: в положении «сидя» после премедикации 5 мг мидазолама и 150 мкг фентанила определялись и маркировались верхний край остистых отростков C_VI -Th_VII, соответствующие им поперечные отростки на расстоянии 2 см ипсилатерально от верхнего края остистых отростков C_VI-Th_VII. Проводилась местная инфильтрационная анестезия в маркированных точках, соответствующих поперечным отросткам, находящимся над спинномозговыми нервами. Использовалась игла Tuohy диаметром 20G и длиной 2 дюйма. Идентифицировался поперечный отросток, измерялась глубина его нахождения в момент контакта с ним иглы - 27 мм. Затем игла перенаправлялась краниально и продвигалась в сагиттальной плоскости за верхний край поперечного отростка до «потери сопротивления» пузырька воздуха в момент пенетрации верхней поперечно-реберной связки на 14 мм. Суммарно - 41 мм. После обязательной аспирационной пробы (для исключения внутрисосудистого введения местного анестетика) производилось введение 5 мл раствора 0,5% бупивакаина с 1:400000 эпинефрина в каждый из сегментов на уровне C_VI-Th_VII .

При достижении паравертебрального пространства также наблюдалось инверсия давления на вдохе. Непреднамеренной пункции плевры не зарегистрировано. Не потребовалось перехода на GA. Через 10 мин развивался эффективный блок, без повторного введения бупивакаина. Подготовка к PVB заняла 12 мин. Длительность операции 50 мин. Интраоперационно фентанил не вводился Уровень седации и медикаментозный сон на протяжении всего оперативного вмешательства поддерживался на фоне введения пропофола в суммарной дозе 100 мг, исключая психоэмоциональные реакции. По окончании операции отмечалось быстрое пробуждение через 2 мин, отсутствовала сонливость и депрессия дыхания на фоне эффективного ипсилатерального сенсорного блока C_VI-Th_VII в течение 18 часов.

Интенсивность болевого синдрома оценивали, используя VAS, в течение 1-х суток (1 ч - 18 мм, 2 ч - 25 мм, 3 ч - 9 мм) и последующих 4-х суток послеоперационного периода (1 сутки - 8 мм, 2 сутки - 9 мм, 3 сутки - 9 мм, 4 сутки - 6 мм), оцениваемая в покое. Отмечалась хорошая аналгезия и при движении (не превышающая 34 мм), что не требовало введения опиоидов. Потребность в анальгетиках периферического действия (АПД) в послеоперационном периоде - 2 раза в день.

В условиях PVB(C _VI-Th_VII) отмечалась гемодинамическая стабильность, в том числе на травматичных этапах операции на фоне плавного снижения исходно высоких уровней кортизола. АДср./исх. - 107 мм рт.ст. Кортизол/исх. - 540 нг/мл. АДср./начало операции - 76 мм рт.ст. Кортизол/начало операции - 584 нг/мл. АДср./травматичный этап - 77 мм рт.ст. Кортизол/травматичный этап - 340 нг/мл. АДср./конец операции - 79 мм рт.ст. Кортизол/конец операции - 377 нг/мл.

Общее число Т-лимфоцитов было исходно снижено за счет уменьшения количества Т-хелперов (70%). Противовирусный и противоопухолевый иммунитет (CD4+CD25+) был значительно выше нормы 19% на фоне незначительно повышенного фенотипирования лейкоцитов (CD4+CD38+) 25%. У этой больной отмечалась дисиммуноглобулинемия в сторону снижения уровней IgA 1,5 г/л, в сочетании с увеличением содержания IgM 1,3 г/л и IgG 18 г/л в сыворотке крови.

По окончании операции и через сутки, на фоне афферентной блокады, отмечено достоверное увеличение содержания Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов (78%), следовательно, увеличение иммунорегуляторного индекса (ИРИ=CD3+CD4+/CD3+CD8+) на 25%. Наблюдалась также стимуляция CD4+CD25+ (26% и 29%) на фоне незначительного повышения CD4+CD38+ (27%). Активность гуморального звена иммунитета на фоне PVB (C _VI-Th_VII) не изменялась.

Для характеристики адекватности анестезиологической защиты от операционного стресса оценивались медиаторы. На фоне нейроаксиальной блокады PVB(C_VI-Th_VII) зарегистрировано снижение синтеза провоспалительных цитокинов IL-6 с 222 п/г до 141 п/г в конце операции и 149 п/г спустя сутки при незначительном повышении противовоспалительного IL-4 с 24 п/г до 28 п/г спустя сутки.

Больная Биткова Т.В. на фоне PVB(C_VI-Th _VII) спустя 4 часа активизировалась, выполняла дыхательные упражнения и движения, предотвращающие развитие легочных и тромбоэмболических осложнений, была «удовлетворена» результатами анестезии с применением PVB(C_VI-Th_VII), улучшающей качество жизни.

Клинический пример 2

Больная Ч., возраст 75 лет, рост 155, масса 70 кг, ИБ № 7635, Рак правой молочной железы (T2N0M0). Сопутствующая патология: ХИБС, стенокардия II ф.к., НК2а, ГБ2, узловой зоб (эутиреоз). ВБН.

Плановая операция: Радикальная мастэктомия по Пейти 09.03.2006 г.

Выполнен следующий объем анестезии: в положении «сидя» после премедикации 2,5 мг мидазолама и 100 мкг фентанила определялись и маркировались верхний край остистых отростков C_VI-Th_VII , соответствующие им поперечные отростки на расстоянии 2,3 см ипсилатерально от верхнего края остистых отростков C_VI -Th_VII. Проводилась местная инфильтрационная анестезия в маркированных точках, соответствующих поперечным отросткам, находящимся над спинномозговыми нервами. Использовалась игла Tuohy диаметром 20G и длиной 2 дюйма. Идентифицировался поперечный отросток, измерялась глубина его нахождения в момент контакта с ним иглы - 32 мм. Затем игла перенаправлялась краниально и продвигалась в сагиттальной плоскости за верхний край поперечного отростка до «потери сопротивления» пузырька воздуха в момент пенетрации верхней поперечно-реберной связки на 15 мм. Суммарно - 47 мм. После обязательной аспирационной пробы (для исключения внутрисосудистого введения местного анестетика) производилось введение 3 мл раствора 0,75% ропивакаина с 1:400000 эпинефрина в каждый из девяти сегментов на уровне C_VI-Th _VII.

При достижении паравертебрального пространства также наблюдалось инверсия давления на вдохе. Непреднамеренной пункции плевры не зарегистрировано. Не потребовалось перехода на GA. Через 8 мин развивался эффективный блок, без повторного введения бупивакаина. Подготовка к PVB заняла 14 мин. Длительность операции 62 мин. Интраоперационно фентанил не вводился. Уровень седации и медикаментозный сон на протяжении всего оперативного вмешательства поддерживался на фоне введения пропофола в суммарной дозе 60 мг, исключая психоэмоциональные реакции. По окончании операции отмечалось быстрое пробуждение через 1 мин, отсутствовала сонливость и депрессия дыхания на фоне эффективного ипсилатерального сенсорного блока C_VI-Th_VII в течение 14 часов, блокада дерматомов C_V-Th_I, развитие транзиторного в течение 7 часов унилатерального синдрома Горнера с характерным птозом, миозом, гиперемией конъюнктивы на стороне выполнения блокады как проявление высокого симпатического блока на фоне высококачественной афферентной блокады.

Интенсивность болевого синдрома оценивали, используя VAS, в течение 1-х суток (1 ч - 22 мм, 2 ч - 15 мм, 3 ч - 12 мм) и последующих 4-х суток послеоперационного периода (1 сутки - 13 мм, 2 сутки - 9 мм, 3 сутки - 6 мм, 4 сутки - 9 мм), оцениваемая в покое. Отмечалась хорошая аналгезия и при движении (не превышающая 30 мм), что не требовало введения опиоидов. Потребность в анальгетиках периферического действия (АПД) в послеоперационном периоде - 2-1 раз в день.

В условиях PVB(C_VI-Th _VII) отмечалась гемодинамическая стабильность, в том числе на травматичных этапах операции на фоне плавного снижения исходно высоких уровней кортизола. АДср./исх. - 115 мм рт.ст. Кортизол/исх. - 882 нг/мл. АДср./начало операции - 86 мм рт.ст. Кортизол/начало операции - 740 нг/мл. АДср./травматичный этап - 83 мм рт.ст. Кортизол/травматичный этап - 188 нг/мл. АДср./конец операции - 79 мм рт.ст. Кортизол/конец операции - 173 нг/мл.

Общее число Т-лимфоцитов было исходно снижено за счет уменьшения количества Т-хелперов (74%). Противовирусный и противоопухолевый иммунитет (CD4+CD25+) был значительно выше нормы 23% на фоне незначительно повышенного фенотипирования лейкоцитов (CD4+CD38+) 31%. У этой больной отмечалась дисиммуноглобулинемия в сторону снижения уровней IgA 1,7 г/л, в сочетании с увеличением содержания IgM 1,2 г/л и IgG 20 г/л в сыворотке крови.

По окончании операции и через сутки, на фоне афферентной блокады, отмечено достоверное увеличение содержания Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов (82%), следовательно, увеличение иммунорегуляторного индекса (ИРИ=CD3+CD4+/CD3+CD8+) на 29%. Наблюдалась также стимуляция CD4+CD25+ (24% и 31%) на фоне незначительного повышения CD4+CD38+ (25%). Активность гуморального звена иммунитета на фоне PVB(C _VI-Th_VII) практически не изменялась.

Для характеристики адекватности анестезиологической защиты от операционного стресса оценивались медиаторы. На фоне нейроаксиальной блокады PVB(C_VI-Th_VII) зарегистрировано снижение синтеза провоспалительных цитокинов IL-6 с 274 п/г до 158 п/г в конце операции и 139 п/г спустя сутки при сохранении противовоспалительного IL-4 на прежних цифрах спустя сутки.

Больная Чанышева Т.С., возраст 75 лет, на фоне PVB(C _VI-Th_VII) спустя 1,5 часа активизировалась, выполняла дыхательные упражнения и движения, предотвращающие развитие легочных и тромбоэмболических осложнений, спустя 3 часа поела, была «очень удовлетворена» результатами анестезии с применением PVB(C_VI-Th_VII), улучшающей качество жизни.

Таким образом, предложенный способ позволяет добиться следующих результатов:

1. Применение многоинъекционной паравертебральной анестезии PVB(C_VI -Th_VII) в хирургии рака молочной железы характеризуется благоприятным воздействием на центральную гемодинамику, гормональный, иммунный статус и позволяет проводить длительные и высокотравматичные онкологические операции на спонтанном дыхании без применения искусственной вентиляции легких и интубации трахеи.

2. Многоинъекционная паравертебральная анестезия PVB(C_VI -Th_VII) благодаря временному фактору и селективной ипсилатеральной симпатической блокаде позволяет системной гемодинамике физиологичнее адаптироваться к новым условиям перераспределения крови в микрососудах, распространяет плотную высококачественную афферентную блокаду на все анатомические области, необходимые для хирургического вмешательства с минимальными осложнениями (непреднамеренная пункция сосуда - 2,1%).

3. Использование PVB(C_VI-Th_VII) у данной категории больных дает возможность высокоэффективной превентивной аналгезии (не превышая 20-30 мм VAS в покое и движении), улучшает качество жизни, не требует введения опиоидов, снижая потребность в аналгетиках периферического действия на 65,5% по сравнению с общей анестезией в раннем послеоперационном периоде.

4. PVB(C _VI-Th_VII), в отличие от общей анестезии, обладает высококачественной антиноцицепцией на базе мультимодальности и упреждения, плавной посленаркозной адаптации (не связанной с депрессией сознания и дыхания) и ранней активизации пациентов, предотвращает развитие послеоперационного болевого синдрома, легочных и тромбоэмболических осложнений.

5. PVB(C _VI-Th_VII) обеспечивает адекватную реакцию организма на операционную травму, защищает от повреждающего эффекта стресс-гормонов, оказывает иммунопротекторное влияние на протяжении операции и в раннем послеоперационном периоде, повышает активность Т-клеточного звена иммунитета (Т-хелперов на 16,5%, ИРИ - 27,2%, CD4+CD25+ - 48,5%). В условиях афферентной блокады происходит снижение исходно высоких уровней плазменного кортизола на 37%, увеличение стресслимитирующей рецепции иммунокомпетентных клеток (ГКР III) на 62,6%, что коррелирует со снижением провоспалительных цитокинов IL-6 на 36,2% и меньшим подъемом TNF-a (на 65,1%) по сравнению с общей анестезией.