способ комбинированной хромоскопии пищевода

Формула изобретения

Способ комбинированной хромоскопии пищевода, включающий проведение эндоскопического исследования с обработкой слизистой оболочки пищевода 2 мл 1,5% уксусной кислоты с визуальной оценкой слизистой через 1-2 мин, орошение слизистой 2 мл 1%-ного водного раствора Люголя с оценкой равномерности окрашивания слизистой пищевода, четкости и расположения границы пищеводного эпителия, отмывку раствора Люголя водой, орошение слизистой 2 мл 1%-ного водного раствора метиленовой сини, через 2-3 мин отмывку красителя водой, отличающийся тем, что введение уксусной кислоты, водного раствора Люголя, водного раствора метиленовой сини осуществляют на высоте перистальтической волны в пищеводе, когда конец катетера полностью охвачен слизистой пищевода, отмывают раствор Люголя водой в объеме 20-40 мл, отмывают раствор метиленовой сини водой в объеме до 1 л.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для улучшения диагностики осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), пищевода Барретта, дисплазии различной степени тяжести.

Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. (А.В.Калинин 2003 г.). Наиболее часто встречающееся осложнение ГЭРБ - формирование пищевода Барретта (ПБ), которое по данным различных авторов встречается в 5-30% (Калинин А.В, И.В.Маев 2003). По данным разных авторов, синдром Баррета встречается у 8-20% больных рефлюкс эзофагитом, при этом в 30-40 раз повышается риск развития рака (данные А.В.Калинина, Б.Д.Старостина 2003 г.). Рост распространенности ПБ зафиксирован во многих регионах мира. В настоящее время примерно у 5-10% пациентов с ГЭРБ диагностируется ПБ. (М.Ф.Осипенко 2005 г.)

По данным патолого-анатомической статистики на каждый известный случай приходится 20 нераспознанных. Это свидетельствует о том, что у большинства больных течение болезни при развитии ПБ ничем не отличается от течения неосложненной ГЭРБ, а у некоторых пациентов клинические проявления вообще отсутствуют. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта является основным методом диагностики эпителия Баррета, так как позволяет заподозрить ПБ, а самое главное - взять материал для проведения гистологического, гистохимического и других исследований. Вместе с тем, гистологическое подтверждение пищевода Баррета на основе визуальных признаков позволяет подтвердить диагноз далеко не у всех больных. Однако не существует каких-либо алгоритмов и методик применения витальных красителей и их комбинаций для проведения хромоскопии.

Известен метод окрашивания раствором Люголя, которое позволяет увеличить чувствительность, специфичность и точность эндоскопического исследования пищевода Барретта на 89%, 93%, и 91% соответственно (Филин А.В., Мяукина Л.М., Рыбалкин Ю.И. Применение методов хромоскопии при эндоскопических исследованиях верхних отделов пищеварительного тракта. Интернет-журнал «Вестник эндоскопии», сентябрь 2002 г. http://www.endoscopy.ru/doctor/articles,html). Окрашивание Люголем применимо для уточнения границ регенерации эпителия у пациентов с пищеводом Барретта, перенесших резекцию слизистой оболочки, фотодинамическую терапию или биполярную электрокоагуляцию. Метод заключается в орошении раствором Люголя 5,0 мл слизистой нижней трети пищевода во время гастроскопии и оценке изменений через 1-2 минуты.

Недостатком метода является отсутствие свойства у раствора Люголя окрашивать очаги кишечной метаплазии при пищеводе Барретта.

Известен метод орошения уксусной кислотой при визуализации минимальных изменений в дистальном отделе пищевода для обнаружение кишечной метаплазии у пациентов с пищеводом Barrett's (Давыдов М.И., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П. и др. Возможности эндоскопических методов хромоскопии и хирургического лечения больных с "пищеводом Барретта". Грудная и сердечно-сосудистая хирургия № 1, 2003, с.69). Метод заключается в орошении раствором 1,0-1,5% уксусной кислоты 5,0 мл слизистой нижней трети пищевода во время гастроскопии и визуальной оценке изменений через 1-2 минуты.

Недостатками метода является кратковременность действия раствора уксуса для визуальной оценки изменений, его агрессивность, отсутствие свойства прокрашивать очаги метаплазии и дисплазии. Все это ограничивает возможности применения его в диагностических целях.

Наиболее близким является «Способ поэтапной комбинированной хромоскопии пищевода» (Короткевич А.Г. и др. Эндоскопия в диагностике пищевода Баррета, Медицина в Кузбассе, № 3, 2008, с.23-29).

Способ включает проведение эндоскопического исследования с обработкой слизистой оболочки пищевода 2 мл 1,5% уксусной кислоты с визуальной оценкой слизистой через 1-2 мин, орошение слизистой 2 мл 1% водного раствора Люголя с оценкой равномерности окрашивания слизистой пищевода, четкости и расположения границы пищеводного эпителия, отмывку раствора Люголя водой, орошение слизистой 2 мл 1% водного раствора метиленовой сини, через 2-3 мин отмывку красителя водой.

В способе не определено количество воды для отмывки красящих растворов. Избыточное количество воды приводит к нарушению формирования новой цветовой гаммы и изменяет чувствительность способа.

Не указаны условия введения красящих растворов.

Задача данного изобретения - создание простого, недорого и эффективного метода диагностики осложнений гастроэзофагеально-рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Поставленная задача достигается способом комбинированной хромоскопии пищевода, включающим проведение эндоскопического исследования с обработкой слизистой оболочки пищевода 2 мл 1,5% уксусной кислоты с визуальной оценкой слизистой через 1-2 мин, орошение слизистой 2 мл 1% водного раствора Люголя с оценкой равномерности окрашивания слизистой пищевода, четкости и расположения границы пищеводного эпителия, отмывку раствора Люголя водой, орошение слизистой 2 мл 1% водного раствора метиленовой сини, через 2-3 мин отмывку красителя водой.

Введение уксусной кислоты, водного раствора Люголя, водного раствора метиленовой сини осуществляют на высоте перистальтической волны в пищеводе, когда конец катетера полностью охвачен слизистой пищевода. Отмывают раствор Люголя водой в объеме 20-40 мл, отмывают раствор метиленовой сини водой в объеме до 1 л.

Соответствие заявляемого технического решения критерию «новизна» подтверждается наличием следующих признаков.

- Введение уксусной кислоты, водного раствора Люголя, водного раствора метиленовой сини осуществляют на высоте перистальтической волны в пищеводе, когда конец катетера полностью охвачен слизистой пищевода.

- Отмывают раствор Люголя водой в объеме 20-40 мл, отмывают раствор метиленовой сини водой в объеме до 1 л.

Совокупность существенных признаков позволяет обеспечить эффективность способа и получить новый технический результат.

Введение каждого раствора на высоте перистальтической волны в пищеводе, когда конец катетера полностью охвачен слизистой пищевода, существенно повышает качество окрашивания слизистой оболочки за счет обеспечения равномерного нанесения раствора при тесном контакте с катетером во время перистальтики и обеспечивает формирование цветовой гаммы на протяжении дистальнее конца катетера. Объем воды для отмывания растворов не нарушает формирование новой цветовой гаммы и обеспечивает необходимую чувствительность способа.

Последовательное применение красителей, отмывка их определенным количеством воды позволяет получить новое качество контрастности и цвета, что повышает чувствительность, специфичность и достоверность диагностики.

Изменение цвета очагов желудочной метаплазии слизистой при комбинации растворов Люголя и метиленовой сини на интенсивно темные, позволяет увидеть очень мелкие, неразличимые для глаза при оптической фиброскопии очаги кишечной метаплазии ярко цвета.

Способ осуществляется следующим образом.

После диагностической эзофагогастродуоденоскопии при выявлении визуальных признаков хронического эзофагита и очагов слизистой красного цвета назначается хромоскопия. В положении пациента на левом боку после местной анестезии ротоглотки в пищевод вводится диагностический фиброгастроскоп или видеоэндоскоп. После повторного осмотра слизистой пищевода определяются наиболее вероятные очаги изменений слизистой. В инструментальный канал эндоскопа вводится катетер с распыляющей головкой. Катетер устанавливается в поле зрения эндоскопа, но выше границы выявленных изменений слизистой. Производится аспирация воздуха для уменьшения просвета пищевода и на перистальтической волне, охватывающий свободный конец катетера, вводится раствор уксусной кислоты в количестве 2 мл с концентрацией 1,5%. Затем производится инсуффляция воздуха и осматривается поверхность слизистой для выявления «рыбьей чешуи» и очагов кровоточивости в промежуток времени не более 2 минут. Производится аспирация воздуха для уменьшения просвета пищевода и на перистальтической волне, охватывающий свободный конец катетера, вводится раствор Люголя. Непосредственно после введения раствора Люголя через тот же катетер вводится 20-40 мл воды для удаления остатков раствора и оценивается слизистая: локализация и площадь участков светло-желтого и темно-коричневого цвета, четкость и расположение границы пищеводного эпителия, структура окрашенной поверхности в соотношении с выявленными очагами при окраске раствором уксуса. Производится аспирация воздуха для уменьшения просвета пищевода и на перистальтической волне, охватывающий свободный конец катетера, вводится раствор метиленовой сини, выдерживается время экспозиции в течение 2-3 минут. Затем производится инсуффляция воздуха и через тот же катетер вводится до 1 литра воды для удаления остатков раствора и оценивается слизистая: появление очагов сиренево-коричневого цвета, появление очагов ярко синего цвета, с которых берется прицельно биопсия. Очаги сиренево-коричневого цвета соответствуют желудочной метаплазии. Очаги ярко синего цвета диагностируют как кишечную метаплазию при пищеводе Баррета.

Изобретение основывается на результатах диагностики 49 пациентов с ГЭРБ. Этап комбинированной хромоскопии позволил в 31% выявить очаги пищевода Баррета, не диагностированные визуально: на этапе окраски раствором уксуса в 7%, раствором Люголя - в 15%, раствором метиленовой синьки - в 9%.

На Фиг.1, 2, 3 представлены результаты комбинированной хромоскопии пациентов в примерах 1, 2, 3.

На Фиг.1А, 2А, 3А - до окрашивания. На Фиг.1Б, 2Б, 3Б - после орошения раствором уксуса. На Фиг.1В, 2В, 3В - после орошения раствором Люголя. На Фиг.1Г, 2Г, 3Г - после окрашивания раствором метиленовой сини.

Пример 1. Пациентка П., 45 лет, проходила ФГДС амбулаторно. После эндоскопического обследования выявлены признаки хронического эзофагита (утолщение слизистой в нижней трети пищевода, сглаженность зубчатой линии) Фиг.1А. После орошения раствором уксусной кислоты выявлены очаги белесых чешуйчатых наслоений на слизистой Фиг.1В. После орошения раствором Люголя выявлены дополнительные очаги метаплазии сиренево-коричневого цвета Фиг.1В. Окраска раствором метиленовой сини выявила границы кишечной метаплазии ярко синего цвета Фиг.1Г, не совпадающие с визуальной оценкой по Фиг.1А. Выявленные изменения подтверждены гистологически. Пациентке рекомендована эндоскопическая резекция слизистой.

Пример 2. Пациент М., 54 года, направлен терапевтом для проведения комбинированной хромоскопии после предварительной ФГДС с диагнозом: хронический дистальный рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии 2-3 ст., пищевод Барретта? Полип нижней трети пищевода? Ранний рак нижней трети пищевода? Фиг.2А.

После орошения раствором уксусной кислоты выявлена повышенная кровоточивость слизистой, появление белых чешуйчатых наслоений Фиг.2Б. При орошении раствором Люголя не получено прокрашивания слизистой, что указало на отсутствие пищеводного эпителия Фиг.2В. При окраске раствором метиленовой сини выявлены сливные очаги кишечной метаплазии ярко синего цвета, очаги дисплазии не выявлены Фиг.2Г. Из измененных участков взята биопсия. Диагноз раннего рака отвергнут. Подтвержден диагноз длинного сегмента пищевода Барретта и псевдовоспалительного полипа нижней трети пищевода.

Пример 3. Пациент С., 43 года, ранее при гастроскопии выявлены признаки рефлюксной болезни и хронического рефлюкс-эзофагита (стертая зубчатая линия, «языки пламени» желудочного эпителия, отсутствие сосудистого рисунка) Фиг.3А. Направлен для исключения кишечной метаплазии у больных с пищеводом Баррета. После орошения раствором уксусной кислоты выявлена четкая граница пищеводного и желудочного эпителия Фиг.3Б. При окраске раствором Люголя выявлена четкая граница эпителия пищевода и желудка, интенсивное окрашивание в абдоминальном сегменте пищевода сливных очагов метаплазии Фиг.3В. После окраски раствором метиленовой сини выявлены изменения в нижней трети пищевода - окраска сиреневого цвета очагов желудочной метаплазии, точечные очаги ярко синего цвета, характерные для формирующегося пищевода Барретта на фоне хронического эзофагита. Рекомендовано динамическое наблюдение, консервативное лечение ГЭРБ.

Таким образом, предлагаемый способ является высокоэффективным, простым, доступным и не требующим значительного расхода времени и материальных затрат. Последовательное применение красителей, их введение на высоте перистальтической волны в пищеводе, определенное количество воды для отмывки красителей усиливают интенсивность и яркость окрашенных участков, что улучшает качество диагностики и эффективность способа.