способ инраоперационной профилактики лимфореи при радикальной мастэктомии

Формула изобретения

Способ инраоперационной профилактики лимфореи при радикальной мастэктомии, включающий перевязку (лигирование) во время операции лимфатических сосудов, отличающийся тем, что после этапа радикальной мастэктомии обнаруживают пересеченные лимфатические сосуды подмышечно-подключично-подлопаточной области с использованием бинокулярных микрохирургических луп, лигируют пересеченные концы каждого из выявленных лимфатических сосудов с помощью единичного узлового шва, погружают лимфатический сосуд в сформированный вокруг сосуда клетчаточный тоннель из прилежащей клетчатки или мышечной ткани путем наложения непрерывного шва на протяжении видимого ствола сосуда до его входа в жировую клетчатку или мышечную ткань, при этом в процессе формирования тоннеля осуществляют захват окружающих прилежащих лимфатических сосудов, фиксируют узловым швом и ушивают подмышечную область послойно трех-, четырехрядным швом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии.

Своеобразное течение рака молочной железы (далее - МЖ) и биологические особенности этой опухоли обусловливают использование всех существующих методов лечения - хирургического, лучевого, химиотерапевтического, однако хирургический этап является основным в комплексном лечении рака МЖ. Несмотря на постоянное совершенствование хирургического лечения рака МЖ, внедрение в клиническую практику органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций, частота ранних и поздних осложнений продолжает оставаться на высоком уровне. Постоянным ранним осложнением хирургического лечения рака МЖ при любом виде радикальной операции является лимфорея. Радикальные мастэктомии по Холстеду-Майеру, Пейти-Дайсену, Маддену, органосохраняющие операции на МЖ по поводу рака МЖ (радикальные резекции, гемимастэктомии с лимфаденэктомией, подкожные радикальные мастэктомии) сопровождаются подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией, что приводит к пересечению значительного количества приносящих и выносящих лимфатических сосудов (ЛС) от лимфатических узлов данных областей и к образованию полости, размеры которой влияют на частоту послеоперационных осложнений. Вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа ЛС в ране скапливается серозная и геморрагическая жидкость, что, в свою очередь, способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. Чаще всего лимфоцеле локализуется в подмышечной впадине и несколько реже в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Скопление жидкости в значительных количествах может привести к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Длительная потеря лимфы в больших количествах обусловливает снижение уровня общего белка, нарушение процентного содержания фракций плазмы и свободных аминокислот в крови и лимфе, перераспределение электролитов. Обильная лимфорея, сформировавшееся лимфоцеле приводят к выраженному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии, в участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. Нередко длительно существующее лимфоцеле является причиной повторных оперативных вмешательств.

Послеоперационные осложнения ведут к отсрочке начала адъювантной терапии, сопровождаются длительной госпитализацией больных, а следовательно, большими финансовыми затратами медицинского учреждения.

Известно большое количество средств и методов, направленных на уменьшение лимфореи.

Известен комплекс мероприятий, направленных на лечение лимфореи и лимфоцеле после операций на сосудах нижних конечностей (Абалмасов К.Г., Малинин А.А. Патогенез и тактика лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова - 2004. - № 3. - с.23-30), включающий

- чрескожное лигирование ЛС в 2-х вариантах: 1 - прошивание тканей в проекции поврежденного лимфатического коллектора узловыми, цепляющимися друг за друга швами, когда каждый последующий частично захватывал предыдущий, 2 - повторное прошивание краев раны П-образными укрепляющими швами с использованием витальных красителей (индигокармин, синий Эванса, патентованный синий Blau, изосульфан) для обнаружения в ране поврежденных лимфатических сосудов;

- наружное дренирование через катетер, вводимый в лимфатическую полость с помощью троакара, при этом постоянное дренирование осуществляют с использованием отсоса;

- ежедневные аспирации содержимого лимфатической полости при помощи пункции, наложении давящих повязок на область лимфоцеле, эластичное бинтование конечности;

- ежедневное введение через кожно-лимфатический свищ в полость мази «Левомеколь», предварительно разогретой до жидкого состояния;

- операции с проведением перфорированных трубок в подкожной жировой клетчатке для отведения лимфы в интактные ткани, где она рассасывается;

- формирование лимфовенозных анастомозов ниже образовавшейся лимфатической полости.

По количеству наблюдений, числу методов лечения лимфатических осложнений работа является очень значительной, однако методы профилактики лимфореи осуществляют в послеоперационном периоде.

Известна также методика профилактики лимфореи, включающая предварительное удаление жировой клетчатки подмышечной области путем липосакции, что способствует лучшей визуализации анатомических структур, возможности их прицельной перевязки и у больных с повышенным весом приводит к достоверному снижению частоты лимфореи (Giard S., Laurent J.C. et al. Axillary lymphadenectomy prepared by fat aspiration versus functional axillary lymphadenectomy: preliminary results of randomized prospective study // Bull. Cancer. - 1997. - Vol.84 (3). - P.254-258). Однако использование данного метода требует дополнительного оборудования - ультразвукового липодеструктора. Кроме того, соблюдение онкологических позиций при липодеструкции регионарных областей в настоящее время представляется сомнительным в связи с возможным выходом метастатического процесса из регионарных лимфатических узлов в жировую клетчатку.

Наиболее близким к заявляемому изобретению по совокупности признаков является метод профилактики лимфореи, заключающийся в избирательной перевязке во время операции ЛС, контрастированных с помощью непрямой цветной лимфографии с применением синего Эванса (Рамонова Л.П. Ранние осложнения радикальной мастэктомии и их предупреждение. Дисс. к.м.н. - М., 1991, - 120 с.). Принят в качестве прототипа. В соответствии со способом-прототипом за 24-48 часов до операции в наружный квадрант МЖ, свободный от опухоли, вводят 1 мл, а в кожу - 0,5 мл 5-7,5% раствора синего Эванса. В нижние слои кожи I и IV межпальцевых промежутков кисти на стороне операции дополнительно вводят по 0,5 мл 5-7,5% синего Эванса. Раствор такой концентрации хорошо окрашивает и позволяет визуализировать при радикальной мастэктомии все группы лимфатических узлов подключичной, подмышечной и подлопаточной областей и их приносящие и выносящие ЛС. ЛС, пересекавшиеся во время операции, перевязывают. При этом часть ЛС верхней конечности, не попадавших в блок удаляемых тканей, сохраняется. Данный метод позволил авторам в 3 раза сократить число раневых осложнений радикальной мастэктомии. Лимфорея в основной группе (50 пациентов) наблюдалась у 18% (против 54% в контрольной). В 2 раза уменьшилась среднесуточная потеря лимфы, сократились средние потери лимфы за период вакуумного дренирования раны (280 мл против 546 мл). Средняя продолжительность лимфореи в основной группе составила 8 дней (против 17 дней в контрольной). Снижение выраженности лимфореи способствовало снижению числа сером (12% против 36%), а также других раневых осложнений.

Данная методика привела к положительному эффекту, однако для ее реализации необходимо использование контрастных лимфотропных препаратов, вводимых в МЖ с злокачественной опухолью. Осуществляют перевязку только видимых окрашенных ЛС, другие мелкие, макроскопически невидимые ЛС, не перевязывают, в связи с чем отмечается сохранение лимфореи.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи разработки способа эффективной профилактики длительной и выраженной лимфореи у пациенток после радикальных мастэктомий.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономических результатов:

- первичная хирургическая профилактика лимфореи, осуществляемая интраоперационно,

- предотвращение образования лимфоцеле в подмышечной области и обусловленных этим выраженных рубцовых изменений,

- профилактика других раневых осложнений (нагноение послеоперационной раны, расхождение краев раны, краевой некроз кожных лоскутов, септицемия),

- профилактика постмастэктомического отека верхней конечности за счет уменьшения рубцовых изменений в подмышечной области,

- снижение травматичности радикальной мастэктомий в связи с возможностью исключения установки вакуум-дренажа,

- создание условий для последующей лимфореваскуляризации за счет контакта стенки сосуда с клетчаткой,

- ускорение и улучшение социально-трудовой реабилитации больных раком МЖ,

- сокращение койко-дня пребывания в стационаре больных, радикально прооперированных по поводу рака МЖ.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе инраоперационную профилактику лимфореи при радикальной мастэктомии осуществляют путем перевязки (лигирования) во время операции ЛС.

Особенность заявляемого способа заключается в том, после этапа радикальной мастэктомии обнаруживают пересеченные ЛС подмышечно-подключично-подлопаточной области с использованием бинокулярных микрохирургических луп, лигируют пересеченные концы каждого из выявленных ЛС с помощью единичного узлового шва, погружают ЛС в сформированный вокруг сосуда клетчаточный тоннель из прилежащей клетчатки или мышечной ткани путем наложения непрерывного шва на протяжении видимого ствола сосуда до его входа в жировую клетчатку или мышечную ткань. При этом в процессе формирования тоннеля осуществляют захват окружающих прилежащих ЛС, фиксируют узловым швом и ушивают подмышечную область послойно трех-, четырехрядным швом.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Известные способы профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии, позволяющие полностью предотвратить данное осложнение или эффективно уменьшить частоту развития и объем лимфореи, проводятся уже в послеоперационном периоде. Актуальной является разработка методов профилактики, уменьшения лимфореи у больных раком МЖ I-IV стадий при выполнении радикальных резекций МЖ, функционально-щадящих радикальных мастэктомий.

Удаление подмышечных, подключичных, подлопаточных лимфатических узлов приводит к пересечению ЛС, их соединяющих и, следовательно, обнаруживаемых в зонах их расположения.

Авторами изобретения разработана оригинальная методика погружения пересеченного ЛС в клетчаточный тоннель. Результатом применения указанного приема является предотвращение истечения лимфы из просвета сосуда и создание условий для последующей лимфореваскуляризации за счет контакта стенки сосуда с клетчаткой или мышечной тканью.

Протяженность шва определяется длиной пересеченного ЛС и в большинстве случаев составляет от 7 до 10 см. В случае отсутствия клетчатки осуществляют захват расположенных по периферии сосуда мышечных волокон и сосуд погружают в мышечный канал.

Применение бинокулярных луп позволяет обнаружить макроскопически невидимые ЛС в прошиваемой клетчатке и погрузить их в клетчаточный тоннель. В процессе формирования клетчаточного тоннеля осуществляют захват и легирование мельчайших ЛС, расположенных в стенке клетчаточного тоннеля, что исключает лимфорею из данных сосудов и в последующем создает предпосылки для лимфореваскуляризации. В процессе прошивания ЛС с захватом окружающих клетчатки и/или мышечных волокон подмышечная область послойно ушивается трех-, четырехрядным швом. Таким образом, совокупность используемых приемов позволяет свести к минимуму послеоперационную лимфорею.

Схема погружения пересеченного ЛС в клетчаточный тоннель представлена на чертеже, а, б - схема наложения первого фиксирующего шва, в, г - схема наложения непрерывного шва с погружением ЛС в тоннель, формируемый из окружающей клетчатки (1 - первый фиксирующий шов, 2 - клетчатка, 3 - ЛС, 4 - непрерывный шов).

Способ осуществляют следующим образом.

После этапа радикальной мастэктомии выполняют промывание раны раствором фурациллина. С использованием бинокулярных микрохирургических луп фирмы «Карл Цейс» обнаруживают пересеченные ЛС подмышечно-подключично-подлопаточной области. Участок прилежащей к ЛС клетчатки захватывают атравматичной иглой - вкол на расстоянии 0,5 см от ЛС, выкол на расстоянии 0,1 см от сосуда с одной стороны, далее вкол на расстоянии 0,1 см от сосуда и выкол на расстоянии 0,5 см от стенки сосуда с противоположной стороны. Далее чередуют данный шов на протяжении видимого ствола сосуда до его входа в жировую клетчатку. Таким образом, ЛС оказывается погруженным в формирующийся «тоннель» из окружающей сосуд клетчатки. В конце «тоннель» фиксируют узловым швом. Данную методику применяют ко всем видимым с помощью микрохирургических луп ЛС. Протяженность шва определяется длиной пересеченного ЛС и в большинстве случаев составляет от 7 до 10 см. В случае отсутствия клетчатки осуществляют захват расположенных по периферии сосуда мышечных волокон, и сосуд погружается в мышечный канал. Применение бинокулярных луп позволяет обнаружить ЛС меньшего калибра, чем перевязываемый лимфатический ствол в прошиваемой клетчатке и погрузить их в формирующийся «тоннель». Таким образом, в процессе прошивания видимых ЛС с захватом окружающих клетчатки и/или мышечных волокон подмышечная область послойно ушивается трех-, четырехрядным швом.

Пример выполнения

Пациентка Б., 62 лет, находилась в отделении общей онкологии МНИОИ с клиническим диагнозом: ПММР: 1) Рак правой МЖ I ст. T1N0M0. Состояние после комбинированного лечения в 1988-89 гг. (операция +ЛТ); 2) Рак левой МЖ I ст. T1N0M0 с 19.01.09 по 02.02.09. 22.01.09 выполнена радикальная мастэктомия по Маддену с перевязкой ЛС с использованием микрохирургической техники без установки вакуум-дренажа, устанавливаемого при стандартных радикальных мастэктомиях по Маддену.

Двумя полуовальными разрезами, окаймляющими левую МЖ, рассечены кожа и подкожная клетчатка. Левая МЖ мобилизована. Для доступа к подключичной области с целью перевязки подключичных ЛС в проекции верхней 1/3 большой грудной мышцы выполнен линейный разрез длиной 5 см. Осуществлен доступ к подключичной вене и пересеченным ЛС ниже вены. Левая МЖ удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной, подлопаточной областей. Гемостаз. Сухо. Рана промыта раствором фурациллина.

С помощью бинокулярных луп установлено, что ЛС определяются: 1) по ходу v. axillaris; 2) у основания удаленной регионарной клетчатки в центре основания подмышечной полости; 3) в пространстве между внутренним краем широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцей, между внутренним краем подлопаточной мышцы и передней зубчатой мышцей, по ходу vasa thoracica lateralia; 4) в жировой клетчатке наружной стенки подмышечной полости; 5) в подключичной области в зоне подключичной лимфаденэктомии.

С использованием атравматичной нити викрил 3/0 с захватом окружающей клетчатки и с прошиванием волокон подключичной мышцы двукратным обвивным швом осуществлена перевязка подключичных ЛС. Рана в большой грудной мышце ушита отдельными узловыми швами атравматичной нитью. В подмышечной области осуществлен захват расположенной по периферии сосуда клетчатки и прошивание последней с погружением ЛС в канал, сформированный из данной клетчатки непрерывным швом на всем протяжении сосуда. Протяженность шва составила 7 см. Выявлены ЛС меньшего калибра в прошиваемой клетчатке, которые лигированы непрерывным швом в процессе формирования тоннеля. Данным способом выполнено тоннелирование 8 лимфатических стволов и наиболее мелких ЛС, находящихся в стенке клетчаточного тоннеля. Таким образом, в процессе прошивания видимых ЛС с захватом окружающих клетчатки и мышечных волокон подмышечная область послойно ушита трехрядным швом.

Швы на подкожную клетчатку и кожу без установки вакуум-дренажа. В послеоперационном периоде лимфореи и раневых осложнений у больной не отмечено.

Объектом исследования явились 124 больных раком МЖ. Контрольную группу составили 78 пациенток, которым была выполнена РМЭ по Madden по стандартной методике. В основной группе (46) больные 0 ст. TisN0M0 составили 2,2% (1), I ст. - 17,4% (8), IIA ст. - 46% (10), IIB - 8,7% (4), IIIA - 46% (10), IIIB - 8,7% (4), IIIC - 6,5% (3), IV - 10,8% (5). Средний возраст - 60,3. 32,6% пациенток находились в социально-активном трудовом состоянии. 52% больных имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Всем пациенткам основной группы была выполнена РМЭ по Маддену с перевязкой ЛС подмышечной, подключичной, подлопаточной областей, определяемых с помощью бинокулярных микрохирургических луп. У 18 больных данной группы имел место бездренажный способ ведения послеоперационного периода.

В контрольной группе после РМЭ по Маддену средний объем (cpV) ЛР составил 1746 мл при среднем количестве дней - эвакуации лимфы (КДЭЛ) - 19, ранние раневые осложнения (воспалительные изменения в области раны) выявлены у 17 (21,8%) больных, постмастэктомический отек (ПМОК) I-II степени развился у 48%, болевой синдром - у 32,7%. В основной группе cpV ЛР составил 385 мл при КДЭЛ=5. Воспалительные изменения в области раны отмечены у 1 больной (4,6%), болевой синдром, купированный введением нестероидных противовоспалительных препаратов, - у 5 (10,8%), ПМОК I степени - у 4 (8,7%) пациенток, из которых у 3 - ранний ПМОК с уменьшением после проведенного консервативного лечения.

Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.