способ лечения инфертильности при варикоцеле

Формула изобретения

Способ лечения инфертильности при варикоцеле, включающий ультразвуковое обследование яичек методом доплерографии, оценку спермограммы и гормонального статуса, заключающейся в определении концентрации в плазме крови тестостерона, отличающийся тем, что у больных с варикоцеле в дооперационном периоде определяют индекс атрофии тестикул (ИАТ) и при наличии индекса атрофии тестикул более 22% при нормотестостеронемии и индекса атрофии тестикул более 15% при гипотестостеронемии выполняют субингвинальную микрохирургическую варикоцелэктомию по Marmar, и, если в течение 12 месяцев после ее выполнения отсутствует улучшение показателей спермограммы, назначают гормонстимулирующую терапию препаратами человеческого хорионического гонадотропина.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для выбора тактики лечения мужского бесплодия после варикоцелэктомии.

Особое место среди более чем 30 состояний и заболеваний, признанных причинами мужской инфертильности, отводится варикозному расширению сосудов семенного канатика [Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. - М.: Видар-М, 2000. - 99 с.]. В 80-98% случаев варикозное расширение вен семенного канатика диагностируется слева, в 0-2% случаев справа и в 0-20% наблюдений этот процесс имеет двухсторонний характер [Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - № 1. - С.42]. Отсутствие четких данных о частоте и роли гормональных нарушений при варикоцеле, возможно, может препятствовать более раннему назначению гормональной заместительной терапии с целью снижения частоты формирования бесплодия у пациентов с варикоцеле.

Таким образом, исследование функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у пациентов с варикоцеле имеет важное теоретическое значение и практическую значимость в плане уточнения эпидемиологии нарушений гормонального фона, выявления взаимосвязи между герминативной и эндокринной функциями яичка при варикоцеле, определения тактики ведения больных и профилактики формирования инфертильности у пациентов с варикоцеле различных возрастных групп.

Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения больных с варикоцеле, количество бесплодных браков остается очень высоким. Адекватная профилактика бесплодия, улучшение результатов хирургического лечения больных варикоцеле, а в конечном итоге и снижение количества бесплодных браков могут быть достигнуты только при индивидуальном и дифференцированном подходе к лечению этих пациентов и своевременном определении показаний к операции.

Известен способ диагностики резервной функции яичек, основанный на лабораторном определении содержания тестостерона в крови до и после трехдневного внутримышечного введения хорионического гонадотропина в курсовой дозе 4500 ЕД/м ² (Руководство по андрологии. / Под ред. О.Л.Тиктинского. - Л.: Медицина, 1990, с.90). Резервную функцию яичек признают достаточной при повышении уровня тестостерона в 2-3 раза. Однако данный способ не предназначен для выбора тактики лечения варикоцеле, а двукратное определение половых гормонов значительно повышает стоимость обследования.

Известен способ объективной диагностики, выявления субклинических форм и контроля эффективности хирургического лечения варикоцеле (заявка № 98107957, 2000.03.10), включающий динамическую флебодоплерометрию и отличающийся тем, что пациенту с варикоцеле (или подозрением на варикоцеле) с целью объективной диагностики и уточнения степени выраженности и характера венозной недостаточности в бассейне тестикулярной вены проводят динамическую флебодоплерометрию, при которой выявляют варикозную трансформацию вен лозовидного сплетения на основании наличия симптома "пчелиных сот", диаметр наиболее широкого варикса в котором превышает 2 мм в покое и 3 мм при напряжении брюшного пресса, симптома спонтанного эхоконтрастирования, симптома усиления интенсивности цветовой картограммы потока при напряжении мышц брюшного пресса и в вертикальном положении пациента, феномена реверсии венозного кровотока при проведении дыхательных проб, снижения линейной скорости кровотока в устьевом отделе тестикулярной вены ниже 12 мм/с, и/или оценивают эффективность хирургического лечения варикоцеле на основании отсутствия комплекса вышеуказанных признаков при послеоперационном обследовании.

Известен способ лечения варикоцеле (патент РФ № 2284188, 27.09.2006), включающий ультразвуковое исследование яичек методом доплерографии, количественную оценку кровотока по индексу резистентности и проведение лекарственной терапии при его изменении относительно возрастной нормы с помощью препаратов спазмолитического, мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия, отличающийся тем, что кровоток по индексу резистентности оценивают в возвратных артериях яичка, дополнительно измеряют диаметр варикозных вен в покое и на фоне функциональной нагрузочной пробы Вальсальвы устанавливают наличие патологического рефлюкса крови в венах семенного канатика и проводят медикаментозное лечение варикоцеле под контролем ультразвукового исследования до повышения и стойкой стабилизации или нормализации индекса резистентности до возрастной нормы, равной 0,549-0,62, сокращения диаметра варикозных вен до нормальной величины в покое и отсутствия их реакции на функциональную нагрузочную пробу, исчезновения патологического рефлюкса крови, при этом курс лечения составляет 3-4 мес, который при необходимости повторяют через 3-6 мес.

Однако перечисленные способы предполагают значительный объем исследований, затратных по времени и трудоемких для специалиста.

Известен способ лечения варикоцеле (заявка № 98107738, 10.02.2000), включающий операцию Иваниссевича, отличающийся тем, что в процесс лечения вводятся дополнительные этапы - обследования и терапевтического лечения, а именно: в дооперационном периоде больному выполняют ряд диагностических исследований, в том числе выполняют ультразвуковую гонадогенитометрию (размеры и объем яичек, длину полового члена, размеры предстательной железы) и оценку гормонального статуса (концентрация в плазме крови тестостерона и его метаболитов, после чего на основании выявленных диагностически и прогностически значимых отличий от нормы результатах обследований назначают предоперационную подготовку длительностью от 0 до 6 месяцев с применением групп мембрано-стабилизирующих, антиоксидантных, вазотропных, гемотропных, витаминных коферментных, спазмолитических, метаболических, иммуномодулирующих, антибактериальных, противовоспалительных препаратов в возрастных дозировках, затем выполняется операция Иваниссевича и терапевтическое лечение продолжается 1-30 сут после операции до нормализации показателей гемодинамики и спермиологии, при этом в декретированные сроки после операции - 0-1 месяца, 1-3 месяцев, 3-6 месяцев, 6-12 месяцев и далее по показаниям выполняется вышеперечисленный комплекс обследований или его элементы.

Недостатки данного способа: многофакторность прогностически значимых показателей, что значительно усложняет диагностику, а также большое количество применяемых лекарственных препаратов, что является значительной медикаментозной нагрузкой на организм больного. Данный способ принят нами за прототип.

Таким образом, необходим новый метод дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у пациентов с варикоцеле, позволяющий объективно оценить адекватность назначения и эффективность гормональной терапии после оперативного лечения варикоцеле у конкретного больного. Метод не должен быть инвазивным, не должен ухудшать качества жизни пациента и уровня его здоровья, иметь минимальное количество осложнений и быть относительно доступным.

В основу изобретения поставлена задача упрощения способа лечения инфертильности при варикоцеле путем исключения дополнительных этапов исследования и введения новых критериев оценки результатов, что обеспечит повышение эффективности лечения данной патологии.

Поставленная задача решается тем, что у больных с варикоцеле в дооперационном периоде проводят ультразвуковое исследование яичек (определяют размеры и объем) методом доплерографии, оценку спермограммы и гормонального статуса (концентрация в плазме крови тестостерона), определяют индекс атрофии тестикул (ИАТ) и при наличии индекса атрофии тестикул более 22% при нормотестостеронемии и индекса атрофии тестикул более 15% при гипотестостеронемии /дефиците тестостерона/ выполняют субингвинальную микрохирургическую варикоцелэктомию по Marmar, а больным, не достигшим улучшения показателей спермограммы в течение 12 месяцев после выполнения субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии, назначают дополнительно гормоностимулирующую терапию препаратами человеческого хориогонического гонадотропина.

Технический результат предлагаемого способа заключается в сокращении сроков обследования пациентов, снижении медикаментозной нагрузки на организм и в улучшении качества лечения инфертильности у больных варикоцеле.

Основным гормоном, необходимым для осуществления нормального сперматогенеза, является тестостерон - стероидный гормон, образующийся из холестерина [Hampl R., Lachman M., Novak Z., Sulcova J., Starka L. Serum levels of steroid hormones in men with varicocele and oligospermia as compared to normozoospermic men // Experimental & Clinical Endocrinology. - 1992. - Vol.100 (3). - P.117-9]. Клетками Лейдига яичек вырабатывается 95% тестостерона, остальные 5% синтезируются в надпочечниках [Говалло В.И. Иммунология репродукции. - М.: Медицина, 1987, стр.50-54]. У человека биосинтез тестостерона идет преимущественно по ⁵-пути с участием 17-оксипрегненалона и андростендиола [Клиническая эндокринология. Руководство под ред. Н.Т.Старковой. М.: Медицина, 1991, стр.413-430]. Внутрисекреторная функция тестостерона и его более активного метаболита 5 -дегидротестостерона, который встраивается в рецепторы к андрогенам клеток Сертоли, заключается в поддержании сперматогенеза [Першуков А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия // Киев, Спутник-1. - 2002. - 256 с].

Гормональная регуляция биосинтеза тестостерона осуществляется гонадотропными гормонами аденогипофиза - фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ), выработка которых, в свою очередь, регулируется дискретным пульсовым выбросом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамуса [Crowley W.F., Whitcomb R.W., Jameson J.L., Weiss J., Finkelstein J.S., O'Dea L.S.L. Neuroendocrine control of human reproduction in the male // Recent Prog Horm Res. - 1991. - Vol.47. - P.27-67]. При этом основным гормоном, контролирующим секрецию ГнРГ, является тестостерон, который тормозит гонадотропную секрецию через отрицательные обратные связи как с гипоталамусом, так и с гипофизом.

Ответственным за синтез тестостерона в яичках, в основном, является ЛГ, специфически стимулирующий клетки Лейдига, но не влияющий на изолированные канальцы семенника. Основными функциями ФСГ являются инициация и поддержание начальных стадий сперматогенеза, регуляция числа рецепторов к андрогенам в клетках Сертоли и синтеза ими тубулярной жидкости. В клетках Сертоли вырабатывается специфический протеин ингибин, также участвующий в регуляции биосинтеза ФСГ клетками гипофиза [Weinbauer GF., Gromoll J., Simoni M., Nieschlag E. Physiology of testicular function. // In Nieschlag E. and Behre H.M. (Eds), Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. Springer, Heidelberg, 1997, pp.25-57].

Таким образом, процесс сперматогенеза полностью зависит от эндокринной функции яичек, в то время как андрогенная функция нарушается только при грубых нарушениях сперматогенеза, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс интерстиция и клеток Лейдига. При этом концентрация ФСГ достоверно коррелирует со степенью повреждения семенных канальцев - чем тяжелее нарушения сперматогенеза, тем выше уровень ФСГ в сыворотке крови [Scaglia H.E. et al. Altered testicular hormone production in infertile patients with idiopathic oligoastenospermia // J.Androl. - 1991. - Vol.12 (5). - P.273-280].

Одним из возможных механизмов влияния варикоцеле на биосинтез тестостерона является ингибирование вследствие тестикулярной гипертермии 17 -гидроксипрогестерона альдолазы - фермента, ответственного за конверсию 17 -гидроксипрогестерона в тестостерон [Wright E.J, Young G.P, Goldstein M. Reduction in testicular temperature after varicocelectomy in infertile men // Urology. - 1997. - Vol.5. - P.257-9]. Именно с нормализацией нормальной мошоночной терморегуляции после варикоцелэктомии некоторые авторы связывают улучшение функции клеток Лейдига и повышение концентрации тестостерона.

Weiss D.В. et al (1978), Сизякин Д.В. (1996) описали статистически достоверное снижение тестостерона у больных с варикоцеле по сравнению со здоровыми волонтерами [Сизякин Д.В. Некоторые механизмы формирования бесплодия при варикоцеле. Дис к.м.н. - М.: 1996].

Более низкий уровень тестостерона у больных с варикоцеле и нормализацию его после варикоцелэктомии отмечают и другие авторы [Su L.M., Goldstein M., Schlegel P.N. The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles // J Urol. - 1995. - Vol.154. - P.1752-1755.].

Также многочисленны работы, отрицающие нарушение концентрации тестостерона при варикоцеле. Таким образом, однозначного мнения о влиянии варикоцеле на биосинтез тестостерона до сих пор не сложилось.

Таким образом, в настоящее время основной практической задачей исследователей является поиск химического вещества или физиологического показателя, которые можно было бы использовать в качестве маркера состояния сперматогенеза и на этом основании с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность развития у конкретного пациента инфертильности. Только при этом условии будут оправданы операции с профилактической целью и индивидуализирована тактика ведения пациента.

Наши исследования позволили более четко выяснить влияние концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов и уточнить показания к варикоцелэктомии с учетом показателей гормонального статуса, а также выявить показания к гормональной коррекции в послеоперационном периоде, тем самым улучшить качество лечения инфертильности у пациентов с варикоцеле. Среди больных варикоцеле нами выделено 2 группы риска по развитию инфертильности, пациентам которым, кроме варикоцелэктомии, может быть показана дополнительная (гормоностимулирующая) терапия:

- пациенты с нормотестостеронемией и ИАТ более 22%;

- пациенты с гипотестостеронемией и ИАТ более 15%.

Больным данных групп: I группы (с нормотестостеронемией) и II группы (с дефицитом тестостерона) выполняют субингвинальную микрохирургическую варикоцелэктомию по Marmar, а пациентам, не достигшим улучшения показателей спермограммы в течение 12 месяцев после выполнения субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии, назначают человеческий хорионического гонадотропин в дозе 1500 ME внутримышечно, 2 раза в неделю, в течение 8 недель.

Основанием для назначения человеческого хорионического гонадотропина явилась выявленная в ходе исследований способность последнего стимулировать стероидогенез в половых железах за счет биологического воздействия, сходного с эффектами ЛГ, и повышать у мужчин продукцию тестостерона.

Подробное выполнение способа и примеры его клинического использования.

С целью изучения гормонального статуса всем больным до операции определяют концентрацию в сыворотке крови тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием автоматического иммуноферментного анализатора «ALISEI».

Забор крови в количестве 10,0 мл производят двухкратно через 30 минут натощак в асептических условиях из v. cubitalis. После центрифугирования крови в течение 15 минут при 2000 об/мин равные количества сыворотки из каждой порции смешивают и полученную смесь помещают в анализатор. Этот метод взятия крови позволяет избежать ложных результатов исследования, обусловленных непостоянной, пикообразной пульсирующей секрецией андрогенов и гонадотропинов.

Для определения концентрации тестостерона в сыворотке крови используют набор «СтероидИФА - тестостерон - 01».

Тестостерон - стероидный гормон с молекулярным весом 288,4 Да.

Принцип работы набора состоит в следующем. В лунках, при добавлении исследуемого образца и конъюгата тестотерон-пероксидазы, во время инкубации устанавливается равновесие между конъюгатом и эндогенным тестостероном сыворотки крови за связывание с антителами, иммобилизованными на внутренней поверхности лунок. При удалении содержимого из лунок происходит разделение свободного и связанного антителами тестостерона и конъюгата тестостерон-пероксидаза, причем количество связанного антителами конъюгата обратно пропорционально количеству тестостерона в образце сыворотки крови.

Во время инкубации с раствором тетраметилбензидина происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окраски прямо пропорциональна количеству связанного антителами конъюгата тестостерон-пероксидаза. После измерения оптической плотности (длина волны 450 нм) раствора в лунках на основании калибровочной кривой рассчитывается концентрация тестостерона в определяемых образцах.

Минимальная достоверно определяемая набором концентрация тестостерона в сыворотке крови человека не превышает 0,2 нмоль/л. Средняя концентрация тестостерона в сыворотке крови здоровых мужчин составляет 19,2 нмоль/л (12,1-38,3 нмоль/л).

В режиме серошкального сканирования определяют размеры и вычисляют объем яичка, отражающий морфофункциональное состояние тестикул.

Ультразвуковое исследование органов мошонки выполняют на аппарате ультразвуковой диагностики «HDI-5000» (корпорация «Philips»). Для исследования органов мошонки использовали линейный датчик с частотой 5-12 МГц.

Исследование начинают с выполнения продольного и поперечного сканирования в В-режиме, оценивают размеры, форму, контуры и эхоструктуру яичка и его придатка, наличие жидкости, степень расширения вен гроздьевидного сплетения. Размеры тестикул определяют при помощи ультразвукового сканирования в В-режиме, объем тестикул определяли по формуле:

Vяичка=(Д×Ш×В)×0,52,

где Д - верхне-нижний размер яичка; Ш - толщина яичка; В - передне-задний размер яичка. В норме объем яичка должен составлять 14-15 см³ (ВОЗ, 2000). Более частая встречаемость у больных варикоцеле с гипотестостеронемией нормальных показателей индекса атрофии левого яичка объясняется более выраженным страданием контралатерального яичка, обусловленным дефицитом тестостерона и соответственно меньшей разницей объемов левого и правого яичек.

Показателем, наиболее адекватно отражающим тяжесть паренхиматозных изменений в яичке, является индекс атрофии левого яичка, представляющий собой отношение разности объемов правого и левого яичек к объему правого яичка, выраженное в процентах.

С целью оценки дефицита паренхиматозной массы левого яичка используют «индекс атрофии левого яичка», представляющий собой отношение разности объемов правого и левого яичек к объему правого яичка, выраженное в процентах:

,

где ИАТ - индекс атрофии левого яичка или индекс атрофии тестикул,

Vправ - объем правого яичка,

Vлев - объем левого яичка.

Таким образом, среди больных варикоцеле выделяют 2 группы риска по развитию инфертильности, которым, кроме варикоцелэктомии, показана дополнительная (гормоностимулирующая) терапия:

- пациенты с нормотестостеронемией и ИАТ более 22%;

- пациенты с гипотестостеронемией и ИАТ более 15%.

Всем пациентам, отобранным в группу риска по развитию инфертильности, в плановом порядке осуществляют субингвинальную микрохирургическую варикоцелэктомию по Marmar. Больным, не достигшим улучшения показателей спермограммы в течение 12 месяцев после выполнения субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии, назначают гормоностимулирующую терапию препаратами человеческого хориогонического гонадотропина в дозе 1500 ME внутримышечно, 2 раза в неделю, в течение 8 недель.

Пример 1.

Пациент Д-ев, 21 год. Варикоцеле. Уровень тестостерона: Т=9.69 нг/мол /гипотестостеронемия/, индекс атрофии ИАТ=10.8%, концентрация спермиев 16 млн/мл. Проведена субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar. Через 12 месяцев после микрохирургической варикоцелэктомии при повторном исследовании: концентрация спермиев увеличилась до 25 млн/мл. Изменение уровня тестостерона недостоверно. Гормоностимулирующая терапия препаратами человеческого хориогонического гонадотропина не показана из-за достоверного улучшения спермы.

Пример 2.

Пациент А-ев,32 года. Варикоцеле. Уровень тестостерона: Т=8.9 нг/мол /гипотестостеронемия/, индекс атрофии ИАТ=18.5%, концентрация спермиев 18 млн/мл. Проведена субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar. Через 12 месяцев после микрохирургической варикоцелэктомии при повторном исследовании: не выявлено улучшение концентрации спермиев = 17.8 млн/мл.

Это является показанием к гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина в дозе 1500 ME внутримышечно, 2 раза в неделю, в течение 8 недель. Через 3 месяца после пробной гормоностимулирующей терапии концентрация спермиев увеличилась до 26,5 млн/мл. Это подтвердило эффективность выбранной тактики лечения.

Пример 3.

Пациент С-ов, 30 лет. Варикоцеле. Уровень тестостерона: Т=18.4 нг/мол /нормотестостеронемия/, индекс атрофии ИАТ=20%, концентрация спермиев 15 млн/мл. Проведена субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar. Через 12 месяцев после микрохирургической варикоцелэктомии, при повторном исследовании: концентрация спермиев = 16 млн/ мл, т.е недостоверно увеличилась. Это является показанием к гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина.

Через 3 месяца после пробной гормоностимулирующей терапии в дозе 1500 ME внутримышечно, 2 раза в неделю, в течение 8 недель концентрация спермиев увеличилась до 30 млн/мл. Что подтвердило эффективность выбранной тактики лечения.

Пример 4.

Пациент У-ев, 26 лет. Варикоцеле. Уровень тестостерона: Т=16.5 нг/мол /нормотестостеронемия/, индекс атрофии ИАТ=24%, концентрация спермиев 18 млн/мл. Проведена субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar. Через 12 месяцев после микрохирургической варикоцелектомии, концентрация спермиев не увеличилась = 16 млн/мл. Это является показанием к гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина. Через 3 месяца после пробной гормоностимулирующей терапии в дозе 1500 ME внутримышечно, 2 раза в неделю, в течение 8 недель концентрация спермиев увеличилась до 38 млн/мл. Что подтвердило эффективность выбранной тактики лечения.

Пример 5.

Пациент Х-ов, 25 лет. Варикоцеле. Уровень тестостерона: Т=10.2 нг/мол /гипотестеронемия/, индекс атрофии ИАТ=15%, концентрация спермиев 18 млн/мл. Проведена субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия по Marmar. Через 12 месяцев после микрохирургической варикоцелэктомии не наступило достоверное улучшение в концентрации спермиев = 20 млн/мл. Это является показанием к гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина. После гормонозаместительной терапии в дозе 1500 ME внутримышечно, 2 раза в неделю, в течение 8 недель при повторном исследовании через 3 месяца концентрация спермиев увеличилась до 40 млн/мл.

Нами проведены клинические наблюдения над 76 пациентами, которые проходили обследование и оперативное лечение по поводу варикоцеле.

В зависимости от концентрации тестостерона в сыворотке крови больные были распределены на две группы;

- I группу составили 52 пациента (68,4%) с нормальной концентрацией тестостерона /нормотестостеронемия/ в сыворотке крови (12,1-38,3 нмоль/л);

- II группу составили 24 больных (31,6%) со сниженной концентрацией /гипотестеронемия/ тестостерона в сыворотке крови (менее 12,1 нмоль/л).

В контрольную группу вошли 30 здоровых волонтеров.

Контрольное обследование через 3, 6 и 12 месяцев выполнено 76 больным варикоцеле и 30 здоровым волонтерам.

Возрастной диапазон больных составил 15-38 лет. По возрастному составу I и II группы были практически идентичны.

При физикальном обследовании обращали внимание на форму мошонки, наличие ее асимметрии и выбухания варикозно расширенных вен, видимого через кожу мошонки. Яички пальпировали в орто- и клиностазе, оценивали их размер, консистенцию, наличие и степень расширения вен лозовидного сплетения.

Было выявлено, что у больных варикоцеле по сравнению со здоровыми волонтерами в 5 раз чаще наблюдается гипоплазия яичек легкой и в 2-3 раза чаще гипоплазия яичек средней степени выраженности.

Таким образом, между концентрацией сперматозоидов и суммарным объемом яичек как у больных варикоцеле, так и у здоровых волонтеров существует прямая зависимость - чем больше объем тестикул, тем выше концентрация спермиев в эякуляте.

В общеклинических анализах отклонений от нормальных показателей ни у одного больного не было выявлено.

По мере нарастания дефицита паренхиматозной массы левого яичка у больных варикоцеле обеих групп происходит достоверное снижение концентрации сперматозоидов.

Так, с увеличением показателя индекса атрофии у больных варикоцеле с нормотестостеронемией отмечается плавное снижение концентрации спермиев, достигающее 45% от исходного при значении индекса атрофии более 22% (26,87±15,03 млн/мл vs. 48,85±13,68 млн/мл, р 0,05). У больных варикоцеле с гипотестостеронемией нарастание дефицита паренхиматозной массы левого яичка сопровождается снижением концентрации спермиев на 57,5% при индексе атрофии более 22% (15,51±5,13 млн/мл vs. 36,47±10,77 млн/мл, р 0,05).

Демонстрируемое снижение концентрации спермиев при уменьшении объема левого яичка/суммарного объема яичек и повышении показателя индекса атрофии левого яичка обусловлено как собственно снижением массы паренхиматозной ткани яичек, вырабатывающей сперматозоиды, так и снижением концентрации тестостерона, продуцируемого яичками.

Показатели уровня тестостерона у больных варикоцеле до выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar

Тестостерон, ммоль/л	18,71±4,19	9,73±2,65
1 группа	р 0,05
2 группа

Увеличение объема левого яичка у больных варикоцеле с дефицитом тестостерона после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar достоверно происходит в 1,7 раза быстрее, чем у больных варикоцеле с нормотестостеронемией.

Основной прирост объема левого яичка после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar как у больных варикоцеле с нормотестостеронемией, так и у больных варикоцеле с дефицитом тестостерона отмечается в первые 3 месяца после операции (8% и 14% соответственно), что связано, по нашему мнению, с изменением основных путей венозного оттока в ходе операции.

Таким образом, увеличение суммарного объема яичек у больных варикоцеле после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar происходит в 1,8-2,8 раза быстрее, чем естественный рост яичка у здоровых волонтеров. Суммарный объем яичек увеличивается преимущественно за счет роста левого яичка.

У больных варикоцеле с нормотестостеронемией и ИАТ 15-22% через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar прирост объема левого яичка составил 29,6% (15,53±2,94 см³ vs. 11,98±2,84 см ³, р 0,05).

У больных варикоцеле с гипотестостеронемией и ИАТ 15-22% через 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar прирост объема левого яичка составил 24,8% (11,89±2,98 см³ vs. 9,53±2,56 см ³, p 0,05).

22-24% больных варикоцеле, входящих в группу риска (имеющие ИАТ более 22% при нормотестостеронемии или ИАТ более 15% при дефиците тестостерона) в течение 12 месяцев после выполнения микрохирургической варикоцелэктомии по Marmar не достигают целевых значений объема левого яичка, концентрации и подвижности сперматозоидов и соответственно нуждаются в назначении стимулирующей гормонотерапии.

С целью повышения эффективности лечения инфертильности этим пациентам назначена стимулирующая гормонотерапия препаратами человеческого хориогонического гонадотропина в дозе 1500 ME внутримышечно, 2 раза в неделю, в течение 8 недель.

Эффективность гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина у больных варикоцеле с нормотестостеронемией и ИАТ более 22% после варикоцелэктомии составила 67-78%.

Эффективность гормоностимулирующей терапии препаратами человеческого хориогонического гонадотропина у больных варикоцеле с гипотестостеронемией и ИАТ более 15% после варикоцелэктомии составила 63%.

Для обработки полученных результатов использована программа Statistica for Windows версия 6.0.

Таким образом, основное преимущество заявляемого изобретения состоит в том, что оно позволяет на основе стандартизации исследований повысить эффективность лечения варикоцеле за счет адекватного выбора тактики лечения, заключающейся в необходимости обоснованного назначения гормоностимулирующей терапии. Это позволяет улучшить качество жизни пациентов, снизить медикаментозную нагрузку на организм и затраты на лечение.

Данный способ апробирован на значительном клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в урологической практике.