способ комплексной реабилитации больных с центральным спастическим парезом верхних конечностей

Формула изобретения

Способ реабилитации больных с центральным спастическим парезом верхних конечностей путем комплексного лечения, включающего фармакотерапию, ортезирование, физиолечение, отличающийся тем, что под проводниковой анестезией ветвей плечевого сплетения из аксилярного доступа проводят ортезирование кисти, причем при формировании ортеза жесткую повязку накладывают до уровня нижней трети предплечья на 2 см выше лучезапястного сустава, физиопроцедуры проводят с перерывом между ними 15-30 мин в следующей последовательности: парафино-озокеритовые аппликации или криотерапия в течение 20 мин, электромиостимуляция разгибателей кисти и пальцев, массаж пораженных конечностей, лечебная физкультура, зеркальная терапия, после этого кисть укладывают в ортез и фиксируют его эластичным бинтом, время ношения ортеза составляет 3-4 ч 1-2 раза в день, количество физиопроцедур каждого вида составляет 15-20 процедур на курс, время использования ортеза составляет от 3 недель до 3 месяцев, при этом ортез используют до восстановления мышечного тонуса, а также появления активного разгибания в пальцах кисти, в течение года после перенесенного инсульта курсы реабилитации повторяют 3-4 раза в год, в дальнейшем курсы лечения проводят 2 раза в год.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии, и может быть использовано для комплексной реабилитации пациентов отделений неврологического профиля.

Инсульт представляет собой важную медико-социальную проблему, поскольку является частой причиной инвалидизации больных, обусловленной в большинстве случаев двигательными и речевыми нарушениями. По расчетам специалистов Национальной ассоциации по борьбе с инсультом заболеваемость инсультом в России в последнее десятилетие увеличилась с 1,5 до 5,1 на 1000 человек населения и составляет 450-500 тысяч больных в год. Около 80% пациентов, перенесших это заболевание, становятся инвалидами. Примерно 55% пострадавших не удовлетворены качеством жизни, и лишь менее 15% выживших могут вернуться к своей работе (5).

Последние десятилетия ознаменованы повышенным интересом к проблемам реабилитации (1-11). Это обусловлено тремя основными причинами.

1. Непрерывный рост сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, при которых повышен риск смертельного исхода, тяжести последствий и инвалидизации.

2. Стремительное развитие науки и техники, способствующее интенсивному развитию медицины (скорой помощи, реаниматологии, кардиохирургии, нейрохирургии и др.), значительно расширяет возможности спасения человеческой жизни. Вместе с тем, это увеличивает количество больных с тяжелыми последствиями очаговых поражений головного мозга, которые требуют особых условий для выхаживания, специальных методов реабилитации и длительного времени для возвращения к активной жизни.

3. Накопление знаний благодаря фундаментальным исследованиям, применению методов лучевой диагностики, нейропсихологических методов, клинических наблюдений, разработка междисциплинарных организационных систем доказывают эффективность и экономическую целесообразность нейрореабилитации больных с последствиями инсульта (11).

Структурной составляющей восстановления после инсульта является пластичность головного мозга, приводящая к компенсации структурных и функциональных расстройств. Анатомической основой пластичности в постинсультном периоде являются реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур и активное использование альтернативных нисходящих путей. В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в активации механизмов нейропластичности ЦНС важную роль играет усиленный афферентный поток с периферии, вызываемый методами двигательной реабилитации: кинезотерапия, массаж, электромиостимуляция, теплолечение и др. (6).

Основой успешной реабилитации являются: своевременное проведение адекватного комплекса реабилитационных мероприятий, длительность и непрерывность лечения, а также активное участие больного (5, 9, 10).

Расстройства моторики у пациентов неврологического профиля наиболее часто проявляются в виде параличей. Параличом называют полное выпадение произвольных движений в тех или иных мышечных группах, парезом - частичное (неполное) выпадение произвольных движений. Для осуществления произвольных движений необходима сохранность корково-мышечного пути - двухнейронного пути, соединяющего кору больших полушарий мозга со скелетной (поперечно-полосатой) мускулатурой. Тело первого (верхнего или центрального) нейрона находится в коре прецентральной извилины, его аксон направляется для образования синапса со вторым (нижним или периферическим) двигательным нейроном, находящимся в спинном мозге. Аксоны периферического мотонейрона идут уже непосредственно к мышце. Паралич (парез) возникает при поражении как центрального, так и периферического нейронов корково-мышечного пути (1).

Спастический (центральный) паралич развивается при поражении верхнего (центрального) мотонейрона корково-мышечного пути, свидетельствуя о том, что очаг поражения находится либо в головном, либо в спинном мозге. Основными характерными проявлениями центрального паралича (пареза) являются следующие [П.Дуус, 1995]:

- спастическое повышение мышечного тонуса (гипертония);

- снижение мышечной силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям;

- повышение глубоких (проприоцептивных) рефлексов;

- снижение или выпадение экстерорецептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного);

- появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.);

- отсутствие дегенеративной мышечной атрофии.

Основным признаком центрального паралича, как и основным фактором, препятствующим восстановлению двигательных функций и значительно ограничивающим жизнедеятельность больного, является спастичность. По определению J.Lance [1980], спастичность - это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением тонических рефлексов на растяжение (или мышечного тонуса) в сочетании с повышением сухожильных рефлексов.

Повышение мышечного тонуса существенно влияет на процесс восстановления нарушенных функций. Высокая спастичность препятствует реализации сохранных функций и улучшению нарушенных. С другой стороны, некоторое повышение мышечного тонуса может иметь при параличе компенсаторное значение. Поэтому, прежде чем назначать лечение, необходимо решить, насколько целесообразно снижать мышечный тонус конечности, при этом учитывать следующие факторы: усугубляет ли спастичность нарушение жизнедеятельности пациента, имеются ли нарушения походки в связи с мышечным гипертонусом, беспокоят ли больного мышечные спазмы либо боль, связанная со спастичностью мышц, и в какой степени гипертонус разгибателей нижних конечностей способствует устойчивости вертикальной позы пациента.

Наиболее близким к предлагаемому является способ реабилитации больных с поражением ЦНС, путем назначения лечебных мероприятий по устранению спастичности включает: медикаментозные средства; ортезирование; физиотерапевтические процедуры (местное применение холода или тепла, электростимуляция периферических нервов и спинного мозга); массаж; лечебная гимнастика; медикаментозные блокады; хирургические вмешательства (5). Однако известный способ является недостаточно эффективным ввиду отсутствия оптимального режима применения лечебных мероприятий. Также важным недостатком известного способа является неэффективное ортезирование. Жесткую повязку формируют на недостаточно расслабленной конечности, что приводит к получению неудобного для ношения в процессе лечебных процедур ортеза, который пациенты в последующем не используют, таким образом исключается активное участие пациента из процесса реабилитации.

Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет получения более выраженного восстановления нарушенных в результате локального повреждения мозга двигательных функций и активации механизмов нейропластичности центральной нервной системы за более короткий промежуток времени.

Для решения поставленной задачи в способе реабилитации больных с центральным спастическим парезом верхних конечностей, включающем фармакотерапию, ортезирование, физиолечение, ортезирование проводят под проводниковой анестезией ветвей плечевого сплетения из аксилярного доступа, причем при формировании жесткую повязку накладывают до уровня нижней трети предплечья на 2 см выше лучезапястного сустава, физиопроцедуры проводят с перерывом между ними 15-30 минут, в следующей последовательности: парафино-озокеритовые аппликации или криотерапия в течение 20 мин, электромиостимуляция разгибателей кисти и пальцев, массаж, пораженных конечностей, лечебная физкультура, зеркальная терапия, после чего, кисть укладывают в ортез и фиксируют его эластичным бинтом, время ношения ортеза составляет 3-4 часа, 1-2 раза в день, количество процедур каждого вида составляет 15-20 процедур на курс, время использования ортеза составляет от 3 недель до 3 месяцев, при этом ортез используют до восстановления мышечного тонуса, а также появления активного разгибания в пальцах кисти, в течение года после перенесенного инсульта курсы комплексной реабилитации повторяют 3-4 раза в год, в дальнейшем, курсы лечения проводят 2 раза в год.

Способ осуществляют следующим образом.

Способ применяют у пациентов с центральным спастическим параличом и парезами конечностей различного генеза. Основная группа пациентов - это больные в раннем или позднем восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу. Следующая группа пациентов - больные, перенесшие черепно-мозговую травму или травму шейного отдела позвоночника, вследствие которой произошло поражение пирамидного пути. Возможно, применять предлагаемый способ в двигательной реабилитации любых состояний, сопровождающихся прогрессирующими спастическими расстройствами моторики по центральному типу с целью профилактики формирования стойких органических контрактур кисти.

Предварительно проводят тщательный сбор анамнеза, оценку объективного статуса пациента, изучают данные лабораторного и инструментального обследования, определяют отсутствие противопоказаний к проведению нейроаксиальной блокады плечевого сплетения, которыми могут быть:

- непереносимость местных анестетиков (лидокаин);

- наличие гнойно-воспалительных процессов в аксилярной области со стороны пораженной конечности;

- нестабильность гемодинамических показателей у пациента.

Нецелесообразно применение методики при наличии сформировавшейся органической контрактуры.

Степень повышения мышечного тонуса оценивается при помощи 5-ти балльной Шкалы спастичности Ашфорта и методом интерференционной электромиографии. При повышении мышечного тонуса до 2 баллов возможно проведение ортезирования кисти без применения проводниковой анестезии.

Накануне, перед проведением проводниковой анестезии пациент принимает гигиеническую ванну и с помощью медперсонала удаляет волосяной покров в аксилярной области с соответствующей стороны.

Первый этап методики проводится в условиях операционного блока с соблюдением всех требований к асептике и антисептике. Пациента укладывают на спину на операционный стол. Проводят контроль артериального давления и пульса. Пораженную руку отводят в сторону, сгибают в локтевом суставе и заводят за голову. С учетом особенностей данной группы пациентов, для удержания конечности в необходимом для проведения манипуляции положении приходится прибегать к помощи операционной сестры или санитарки.

После обработки операционного поля в подмышечной области одним из общепринятых способов (двукратно йод, спирт либо хлоргексидина биглюконата спиртовой раствор) производят проводниковую анестезию плечевого сплетения по стандартной методике из аксилярного доступа. По достижении релаксации конечности, проявляющейся устранением фоновой спастики, конечность переводят в положение вдоль туловища. Пациент для продолжения манипуляций может быть переведен в палату неврологического отделения или в процедурный кабинет. Устранение патологического тонуса позволяет манипулировать на кисти пациента в течение 4-6 часов. Руку пациента укладывают на манипуляционный столик, на кисть накладывают сначала амортизирующую бинтовую повязку, включающую поролоновые прокладки с тыльной и ладонной поверхности и на область первого пальца, повязку накладывают до уровня средней трети предплечья. Поверх амортизирующей повязки накладывают влагонепроницаемый слой из пленки, на 2-3 см выступающий над амортизирующей повязкой. Затем кисть и нижняя треть предплечья фиксируют полиуретановым бинтом ORTHOFORMA CAST или «RHENA-CAST».

Эмпирическим путем выявлено, что жесткую повязку целесообразно накладывать до уровня нижней трети предплечья на 2 см выше лучезапястного сустава, более высокий уровень наложения не позволяет провести в ортез кисть пациента, находящуюся после окончания действия анестетика в состоянии спастического тонуса. Бинтовая полиуретановая повязка оставляется на кисти пациента на 30 минут до полного застывания и принятия формы кисти данного пациента.

Вторым этапом методики является удаление модели ортеза с конечности пациента. Для этого применяют ножницы для снятия гипсовой повязки с пуговчатым концом, иногда эта манипуляция занимает до 15 минут, в зависимости от толщины полиуретанового бинта. После снятия жесткой основы удаляют амортизирующую повязку.

Третьим этапом методики является формирование ортеза, адаптация его к кисти пациента. Для этого по тыльной поверхности конструкции отсекают фрагмент около 7-8 см шириной по всей длине ортеза. Формируют проем, в который можно помещать кисть пациента, ширина этого проема моделируется индивидуально и многократно подгоняется под кисть пациента, достигается максимальное удобство при одевании и снятии ортеза и устраняются все участки сдавления.

Следующий этап - обработка краев и жесткой внутренней поверхности ортеза для дальнейшего ношения с целью двигательной реабилитации. Жесткое дно конструкции оклеивают поролоном или синтепоном, острые края закругляются и шлифуются, сверху конструкцию обшивают мягкой трикотажной хлопчатобумажной тканью. Ортез готов к использованию. Для фиксации ортеза пациентам предлагается удерживающая застежка на «липучках» - вилькро, однако, в большинстве случаев пациенты предпочитают фиксировать ортез эластичным бинтом.

Режим ношения ортеза определяет лечащий врач-невролог. Оптимальным вариантом при этом является обучение пациента самостоятельно одевать и снимать ортез, что повышает эффективность двигательной реабилитации. Степень неврологического дефицита у данной категории пациентов не всегда позволяет добиться этого. В этом случае одевание ортеза больным в условиях стационара осуществляется медицинским персоналом, а в домашних условиях - родственниками пациента.

Предлагаемый способ реабилитации включает наряду с рядом лечебных мероприятий ортезирование кисти у пациентов с наличием повышенного мышечного тонуса в сгибателях пальцев кисти различной степени выраженности (от легкой степени до наличия динамической контрактуры). Чем раньше начато лечение, тем успешнее прогноз. Что касается постинсультных пациентов, применять кистевой ортез целесообразно при первых признаках повышения мышечного тонуса в сгибателях пальцев и кисти, при отсутствии активного разгибания пальцев, причем сроки появления этих признаков строго индивидуальны, но чаще всего это происходит в раннем восстановительном периоде от 3 недель до 6 месяцев.

Комплекс реабилитационных мероприятий, применяющийся для коррекции мышечного тонуса в руке, на первом этапе проводится в стационаре. Он включает в себя медикаментозную терапию, ряд физиопроцедур, изготовление ортеза и его использование. Процедуры проводятся в следующем порядке.

1. Теплолечение (парафино-озокеритовые аппликации) или криотерапия - 20 мин.

2. Электромиостимуляция разгибателей кисти и пальцев.

3. Массаж пораженных конечностей.

4. Лечебная физкультура.

5. Зеркальная терапия.

Количество физиопроцедур - 15-20. Между физиопроцедурами допускается интервал в 15-30 минут.

После зеркальной терапии, во время которой происходит максимальное расслабление спастичных мышц руки, инструктор по лечебной физкультуре укладывает кисть в ортез и фиксирует его эластичным бинтом. Время ношения ортеза 3-4 часа. При наличии выраженного повышения мышечного тонуса в пальцах кисти ортез рекомендуется использовать и на ночь. Параллельно при необходимости назначаются миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, баклосан) в индивидуально подобранных дозах.

При наличии динамических контрактур производится инъекция ботулинического токсина в спастичные мышцы руки, а через 10-14 дней назначается вышеописанный комплекс реабилитационных мероприятий.

По выписки пациента из стационара режим ношения ортеза рекомендуется индивидуально в зависимости от степени мышечного тонуса: по 3-4 часа 1-2 раза в день. Длительность использования метода ортезирования индивидуальна для каждого пациента.

Критерием окончания лечения методом ортезирования кисти является восстановление мышечного тонуса, а также появление активного разгибания в пальцах кисти. Если восстановление мышечного тонуса невозможно (например, в виду обширности очага поражения головного мозга), применение ортеза целесообразно на протяжении длительного времени для профилактики формирования органической контрактуры кисти. В этом случае ортез служит «тренажером» для пациента в домашних условиях и применяется лишь в сочетании с медикаментозной терапией.

В течение всего восстановительного периода (1 год) после перенесенного инсульта рекомендуют повторять курсы комплексной реабилитации с интервалом в 2-3 месяца; т.е. 3-4 раза за год. В дальнейшем курсы лечения проводят - 2 раза в год.

Обоснование способа

Первый фактор, или "внутренняя жесткость" мышечной ткани, имеет несомненное значение в развитии или поддержании спастической гипертонии, поскольку в какой-то степени мышца подобна обыкновенной пружине, возвратная сила действия которой, пропорциональная изменению ее длины, и в то же время зависит от модуля упругости материала, из которого сделана пружина [Katz R., 1996]. Однако основная роль в поддержании и изменении мышечного тонуса отводится функциональному состоянию сегментарной дуги рефлекса растяжения (миотатического или проприоцептивного рефлекса). Рецепторным элементом миотатического рефлекса является инкапсулированное мышечное веретено (fusus, лат.). Каждая мышца содержит большое количество этих рецепторов. Мышечное веретено состоит из интрафузальных мышечных волокон (в сравнении с обычными экстрафузальными мышечными волокнами они значительно тоньше) и ядерной сумки, оплетенной спиралевидной сетью тонких нервных волокон, представляющих собой первичные чувствительные окончания. На некоторых интрафузальных волокнах имеются еще и вторичные, гроздевидные чувствительные окончания. При растяжении интрафузальных волокон первичные чувствительные окончания усиливают исходящую из них импульсацию, которая через быстро проводящие афферентные волокна типа Iа проводятся к альфа-большим мотонейронам спинного мозга. Оттуда через также быстропроводящие альфа-1 эфферентные волокна импульс идет к экстрафузальным белым мышечным волокнам, которые обеспечивают быстрое (фазическое) сокращение мышцы. От вторичных чувствительных окончаний, реагирующих на тонус мышцы, афферентная импульсация проводится по тонким волокнам II типа через систему вставочных нейронов к альфа-малым мотонейронам, которые иннервируют тонические экстрафузальные мышечные волокна (красные мышечные волокна), обеспечивающие поддержание тонуса и позы.

Интрафузальные волокна иннервируются гамма-нейронами передних рогов спинного мозга. Возбуждение гамма-нейронов, передаваясь по гамма-волокнам к мышечному веретену, сопровождается сокращением полярных отделов интрафузальных волокон и растяжением их экваториальной части, при этом изменяется исходная чувствительность рецепторов к растяжению (происходит снижение порога возбудимости рецепторов растяжения и усиливается тоническое напряжение мышцы).

Гамма-мотонейроны находятся под влиянием центральных (супрасегментарных) воздействий, передающихся по волокнам, которые идут от мотонейронов оральных отделов головного мозга в составе пирамидного, ретикулоспинального, вестибулоспинального трактов. Таким образом, мышечный тонус может регулироваться непосредственно головным мозгом, что очень важно для выполнения произвольных движений. При этом, если роль пирамидной системы заключается в преимущественной регуляции фазических (т.е. быстрых, целенаправленных) компонентов произвольных движений, то экстрапирамидная система обеспечивает плавность произвольных движений, их "настройку" в соответствии с решаемой задачей, т.е. преимущественно регулирует тоническую иннервацию мышечного аппарата.

В регуляции мышечного тонуса принимают участие и тормозные механизмы, которые реализуются с помощью рецепторов Гольджи, расположенных в сухожилиях мышц, и вставочных клеток Реншоу, находящихся в передних рогах спинного мозга. Сухожильные рецепторы Гольджи при растяжении или значительном напряжении мышцы посылают афферентные импульсы, которые проводятся по быстропроводящим волокнам 1b типа в спинной мозг и оказывают тормозящее воздействие на мотонейроны передних рогов. Вставочные нейроны Реншоу активизируются через коллатерали при возбуждении альфа-мотонейронов и действуют по принципу отрицательной обратной связи, тормозя активность последних. Таким образом, нейрогенные механизмы регуляции мышечного тонуса многообразны и сложны.

Повышение мышечного тонуса при спастических параличах происходит в результате усиления тонического рефлекса на растяжение. В настоящее время спастичность связывают с нарушением не какого-либо одного, а целого ряда нейрофизиологических механизмов, среди которых решающая роль отводится нарушению дифференцированной регуляции альфа- и гамма-мотонейронов, гипервозбудимости спинальных альфа-мотонейронов, уменьшению активности некоторых ингибиторных механизмов [Гехт А.Б. и соавт., 1998]. Спастичные параличи нередко называют "пирамидными", однако в настоящее время полагают, что повышение мышечного тонуса обусловлено поражением не собственно пирамидных волокон, а тесно переплетенных с ними волокон экстрапирамидной системы, в частности, кортико-ретикулярного и вестибулоспинального трактов. При этом среди волокон, контролирующих активность системы "гамма-нейрон-мышечное веретено", в большей степени обычно страдают ингибирующие волокна, тогда как активирующие сохраняют свое влияние на мышечные веретена. Следствием этого является спастичность мышц, гиперрефлексия, появление патологических рефлексов, первоочередная утрата наиболее тонких произвольных движений. Отсутствие или слабая выраженность мышечных атрофии при центральном параличе объясняется тем, что верхний мотонейрон в гораздо меньшей степени влияет на трофику мышц в сравнении с нижним двигательным нейроном.

Степень спастичности чаще всего определяют по модифицированной 5-ти балльной шкале Ашфорта. Объективизацию состояния мышечного тонуса и контроль за динамикой спастической гипертонии возможно проводить с помощью методов биомеханики и электромиографии. Так, проводились попытки оценивать выраженность спастичности по таким электромиографическим показателям, как отношение величины максимального Н-рефлекса к М-ответу (Hmax/Mmax), кривая восстановления Н-рефлекса; однако корреляция этих показателей с клинической выраженностью спастической гипертонии оказалась низкой [Katz R., 1996]. Более информативны биомеханические методы, например, "маятниковый" тест. Этот тест предполагает выведение сустава из состояния равновесия путем дозированного внешнего воздействия с последующей регистрацией возникших колебаний соответствующего сегмента конечности; скорость затухания этих колебаний отражает тонус мышц конечности [Katz R. и соавт., 1992].

Повышение мышечного тонуса существенно влияет на процесс восстановления нарушенных функций. Высокая спастичность препятствует реализации сохранных функций и улучшению нарушенных. С другой стороны, некоторое повышение мышечного тонуса может иметь при параличе компенсаторное значение. Поэтому прежде чем назначать лечение, необходимо решить, насколько необходимо и целесообразно снижать мышечный тонус конечности. Для этого врач должен ответить на следующие вопросы:

- усугубляет ли спастичность нарушение жизнедеятельности пациента?

- имеются ли нарушения походки в связи с мышечным гипертонусом?

- беспокоят ли больного мышечные спазмы либо боль, связанная со спастичностью мышц?

- в какой степени гипертонус разгибателей нижних конечностей способствует устойчивости вертикальной позы пациента?

Добиваться снижения мышечного тонуса необходимо в первую очередь в тех случаях, когда спастичность существенно снижает уровень жизнедеятельности больного либо сопровождается болевым синдромом. При этом надо помнить о том, что в ряде случаев повышение тонуса мышц-разгибателей ног служит фактором, облегчающим стояние и ходьбу.

Основным требованием, предъявляемым к лечебным воздействиям, является их безболезненность, поскольку боль усиливает спастичность мышц. Важно также тщательно контролировать функцию тазовых органов (предупреждение инфекции мочеполовых путей), своевременно выполнять мероприятия по профилактике контрактур и пролежней.

Комплекс лечебных мероприятий по устранению спастичности включает: медикаментозные средства; ортезирование; физиотерапевтические процедуры (местное применение холода или тепла, электростимуляция периферических нервов и спинного мозга); массаж; лечебную гимнастику; медикаментозные блокады; хирургические вмешательства.

Выбор методов воздействия определяется строго индивидуально в зависимости от локализации и степени спастического паралича, а также с учетом финансовых и технических возможностей реабилитационного учреждения.

Длительная укладка конечности в таком положении, когда спастичные мышцы растянуты, уменьшает тоническую (динамическую и статическую) рефлекторную активность и способствует снижению мышечного гипертонуса [Booth В. и соавт., 1983]. Наложение съемной гипсовой лонгеты или шины рекомендуется при выраженном повышении мышечного тонуса, способного вызвать формирование контрактуры. Шина должна фиксировать конечность или ее сегмент в том положении, при котором спастичные мышцы находятся в растянутом состоянии (например, разгибательная шина для пальцев кисти и лучезапястного сустава при повышении тонуса в мышца-сгибателях кисти и предплечья). Лечение положением осуществляется от одного до нескольких часов в день, в зависимости от субъективных ощущений больного и состояния мышечного тонуса. При появлении болей и усилении спастичности процедуру прекращают.

Ортез (греч. orthos - прямой, правильный) - специальное устройство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции и активизации функций поврежденной конечности. Соответственно, ортезирование является видом лечебного воздействия, направленного на восстановление формы и функции сегментов скелета с использованием различных ортезов.

В настоящее время ортезирование в основном касается больных с врожденными и приобретенными деформациями скелета и находится в ведении протезно-ортопедических заводов. При них существуют медицинские отделы, укомплектованные врачами общего профиля, мало знакомыми с проблемами практической неврологии, ортопедии, в то время как неврологи, ортопеды, работающие в стационарах по оказанию специализированной помощи, поликлиниках мало знакомы с возможностями ортезотерапии. Поэтому ортопедические изделия назначаются только инвалидам, причем ортезы изготовляются в большинстве своем для замены утраченной функции, без учета лечебного воздействия.

По назначению ортезы могут быть: профилактическими - применяются в группах "риска" и при начальных стадиях развития деформаций скелета; лечебными - временно используются на этапах лечения после травмы конечности; постоянными - назначаются при стойкой утрате функции и формы конечности.

По функции ортезы делят на фиксационные, разгружающие, корригирующие и функциональные (тренирующие разработку суставов). На практике они чаще выполняет сразу две или три функции: например, фиксационно-разгружающую, фиксационно-корригирующую или фиксационно-разгружающе-корригирующую.

По конструктивным признакам ортезы конечностей изготавливаются в виде ортопедических шин, туторов или аппаратов.

В зависимости от применяемых в конструкции материалов ортезы делят на шинно-кожаные, пластмассовые, текстильные и комбинированные. Также они могут быть жесткие, полужесткие и эластичные.

По технологии изготовления подразделяют на изделия индивидуального и серийного производства. Ортезы индивидуального назначения изготавливаются по меркам или гипсовым слепкам, из самоотвердевающего термопластика, а серийного - по типовым моделям, выкройкам, шаблонам или собираются из типовых модулей.

Развитие современного ортезирования идет по пути создания групп изделий, позволяющих во многих стандартных ситуациях, а нередко и в сложных, достичь поставленной цели. Современные технические достижения в области создания новых полимерных материалов и совершенствование технологий изготовления ортопедических аппаратов привели к тому, что ряд отечественных специализированных предприятий, занятых производством серийных изделий, начал выпуск универсальных фиксаторов, готовых к применению у пациентов с переломами и ложными суставами костей конечности.

В тех случаях, когда невозможно применять серийные изделия из-за анатомо-физиологических особенностей поврежденного сегмента, целесообразно индивидуальное экспресс-ортезирование. Положительными чертами индивидуального ортезирования являются:

- доступность как для врача, так и для больного;

- относительно небольшая стоимость;

- относительная простота в технике применения;

- возможность изменять форму, конфигурацию, и в некоторой степени, и размер, не прекращая лечения;

- дизайн.

Медикаментозные блокады направлены на временное или постоянное прерывание потока нервных импульсов к мышце путем воздействия на нерв химическим веществом, механизм действия основан на фармакологическом прерывании. Так, при сгибательной контрактуре в локтевом суставе (например, при постинсультной гемиплегии) блокада лучевого нерва позволяет расслабить участвующую в сгибании предплечья плечелучевую мышцу. Блокада срединного нерва помогает уменьшить флексию в кистевом суставе и пальцах кисти. Блокада запирательного нерва способствует снижению спастики в приводящих мышцах бедра, улучшению вследствие этого походки и облегчению выполнения процедур личной гигиены. Блокада болыпеберцового нерва может помочь скорригировать эквино-варусное положение стопы, устранить болезненную сгибательную контрактуру пальцев стопы. В качестве препаратов для химической перерезки нерва используют местные анестетики (например, лидокаин), спирт, фенол, ботулотоксин.

Местные анестетики вызывают временный (продолжительностью в несколько часов) блок проведения путем воздействия на процессы деполяризации мембран нервных клеток. Поскольку эффект таких блокад очень кратковременен, их применяют в основном в качестве теста для определения потенциальной эффективности блокад с использованием более длительнодействующих агентов, либо для уточнения показаний к хирургическому вмешательству на нервных стволах.

Одним из значимых последствий ОНМК и других повреждений двигательной зоны коры головного мозга и пирамидных путей является развитие сначала функциональной, а позднее органической спастической контрактуры, которая носит название контрактуры Вернике-Манна. Длительное пребывание паретичных конечностей больного в позе Вернике-Манна создает постоянную афферентацию с мышц, точки прикрепления которых сближены. Это приводит к образованию в соответствующих отделах ЦНС очагов застойного возбуждения, приобретающих черты доминанты и способствующих еще большему повышению тонуса мышц конечностей.

При условии тщательного соблюдения технологии и при отсутствии противопоказаний у конкретного пациента применение предлагаемой методики осложнений не имеет.

В случае неадекватного изготовления ортеза существует опасность образования участков локального сдавления мягких тканей кисти, очагов мацерации и эрозирования кожи, которые легко устраняются снятием ортеза.

Необходимо учитывать тот факт, что у значительной части пациентов, нуждающихся в двигательной реабилитации, наряду с расстройствами моторики имеются нарушения чувствительности в тех же участках конечности, чаще по типу гипестезии. Порог болевой чувствительности у них снижен, причем на этом фоне могут иметься нейротрофические расстройства, поэтому различного рода эрозии и мацерации кожи у них развиваются несколько быстрее, чем у здоровых людей.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример № 1

Выписка из истории болезни № 59 Нунгессер Оксаны Анатольевны, 1975 г.р.

Пациентка Нунгессер Оксана Анатольевна, 33 лет, находилась на лечении в н/о Филиала № 2 - Томской больницы ФГУ «СОМЦ ФМБА России» с 16.02.09 по 02.03.09 с диагнозом: Остаточные явления перенесенного ишемического инсульта в системе СМА справа от 2005 года, левосторонний гемипарез (умеренный в руке, легкий в ноге).

В анамнезе - курсы восстановительного лечения в 2005-2006 гг. трижды в год, в 2007-2008 гг. - 2 раза в год.

Неврологический статус при поступлении; ходит без палочки, прихрамывая на левую ногу. Черепно-мозговые нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, движения глазных яблок не ограничены, нистагма нет, лосогубные складки D=S, язык по средней линии. Объем движений в левой руке: плечевой сустав - 90%, локтевой - сгибает 100%, с трудом разгибает, лучезапястный - 45%, пальцы кисти - сгибает 100%, разгибания нет. В левой ноге объем движений в тазобедренном и коленном суставах 100%, в голеностопном - 90%. Сила мышц в ноге 46. Сухожильные рефлексы живые, S>D. Патологические кистевые и стопные знаки слева. Мышечный тонус оценивался по Шкале Ашфорта и составлял в руке 3 балла. Также отмечалась легкая гемигиперестезия слева.

Пациентке назначен комплекс реабилитационных мероприятий, включающий в себя физиопроцедуры в следующем порядке.

1. Парафино-озокеритовые аппликации в течение 20 мин.

2. Электростимуляция разгибателей кистей и пальцев пораженной руки по стандартной методике.

3. Массаж левых конечностей.

4. Лечебная физкультура.

5. Зеркальная терапия.

Проведено по 15 процедур каждого вида лечения с интервалом в 15 минут.

Кроме того, назначен мидокалм в дозе 150 мг 2 раза в день.

17.02.09 г. - под проводниковой анестезией ветвей плечевого сплетения для формирования ортеза наложена жестокая повязка из полиуретанового бинта до уровня нижней трети предплечья на 2 см выше лучезапястного сустава, смоделирован ортез, который снят после высыхания бинта и сформирован по кисти пациентки. Установлен режим ношения ортеза - 3 часа 1 раз в день и в течение ночи ежедневно.

В результате лечения достигнуто значительное улучшение: степень мышечного тонуса в руке оценивалась в 2 балла, увеличился объем разгибания в лучезапястном суставе до 60%.

После выписки пациентка носила ортез в том же режиме в течение 3 месяцев. На контрольном осмотре нарастания мышечного тонуса не отмечено, не смотря на то, что прием миорелаксантов отменен сразу после выписки. В утренние часы после снятия ортеза пациентка отмечает значительное уменьшение мышечного тонуса (до 1 балла).

Пример № 2

История болезни № 392 Якубова Юнусжона, 1955 г.р.

Пациент Якубов Юнусжон, 53 лет, находился на лечении в н/о Филиала № 2 - Томской больницы ФГУ «СОМЦ ФМБА России» с 24.11.08 г. по 15.12.08 г. с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением внутримозговой гематомой в теменной доле слева от 06.08.08 г. Правосторонний гемипарез (грубый в руке, умеренный в ноге), псевдобульбарная дизартрия с элементами моторной афазии.

В анамнезе - первый курс реабилитации в сентябре 2008 г. в нашем отделении, данный курс является повторным.

В неврологическом статусе при поступлении: Походка гемипаретическая. Черепно-мозговые нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, движения глазных яблок не ограничены, нистагма нет, носогубные складки D<S, язык чуть вправо. Объем движений в правой руке: плечевой сустав - 10%, локтевой - 50%, лучезапястный - 30%, пальцы кисти - 50%. В правой ноге объем движений в тазобедренном и коленном суставах 100%, в голеностопном - 80% со снижением мышечной силы до 3,5-4б. Сухожильные рефлексы живые D>S, симптом Россолимо справа. Мышечный тонус оценивался по Шкале Ашфорта и составлял 2 балла в сгибателях пальцев, 1 балл в сгибателях кисти. Также отмечалась легкая гемигипестезия справа.

Пациенту назначен комплекс реабилитационных мероприятий, включающий в себя физиопроцедуры в следующем порядке.

1. Парафино-озокеритовые аппликации в течение 20 мин.

2. Электростимуляция разгибателей кистей и пальцев пораженной руки по стандартной методике.

3. Массаж левых конечностей.

4. Лечебная физкультура.

5. Зеркальная терапия.

Проведено по 20 процедур каждого вида лечения с интервалом в 30 минут.

Кроме того, назначен мидокалм в дозе 150 мг 2 раза в день.

В связи с постепенным нарастанием мышечного тонуса с момента травмы (во время предыдущей госпитализации у пациента отмечалась гипотония в руке) решено было изготовить ортез с целью профилактики дальнейшего нарастания мышечного тонуса.

25.11.08 г. - под проводниковой анестезией ветвей плечевого сплетения для формирования ортеза наложена жестокая повязка из полиуретанового бинта до уровня нижней трети предплечья на 2 см выше лучезапястного сустава, смоделирован ортез, который снят после высыхания бинта, сформирован по кисти пациента. Установлен режим ношения ортеза - 3 часа 2 раза в день.

В результате лечения достигнуто значительное улучшение: степень мышечного тонуса в руке оценивалась в 1 балл во всех группах мышц, увеличился объем движений в лучезапястном суставе до 60%, в пальцах кисти до 90% (как сгибание, так и разгибание). После выписки пациент носил ортез в том же режиме в течение 3 месяцев. На контрольном осмотре нарастания мышечного тонуса не отмечено, не смотря на то, что прием миорелаксантов отменен сразу после выписки. Наросла сила в кисти до 2 баллов.

Режим предлагаемого способа основан на анализе результатов клинических наблюдений. Виды лечебных мероприятий, их последовательность и длительность подобраны эмпирическим путем. Основной целью при этом было оптимизировать воздействие с помощью теплолечения, применения лечебной физкультуры, ортеза, фармакотерапии, электростимуляции периферических нервов, массажа, медикаментозных блокад с целью снижения мышечного тонуса в тех случаях, когда спастичность существенно снижает уровень жизнедеятельности больного, либо сопровождается болевым синдромом. Основным требованием, предъявляемым к лечебным воздействиям, является их безболезненность, поскольку боль усиливает спастичность мышц.

Предлагаемый способ, включающий комплекс лечебных мероприятий используется с ноября 2007 года. Первые ортезы изготовлялись без применения нейроаксиальной блокады, при этом возникали значительные проблемы с удержанием формы ортеза. Это было обусловлено тем, что на этапе отвердевания бинта спастика кисти сохранялась и бинт деформировался, образуя нефизиологичные изгибы, при этом надевание и ношение ортеза было затруднено, дискомфортно для пациента. Устранение спастического тонуса путем проведения стандартной проводниковой анестезии ветвей плечевого сплетения из аксилярного доступа позволило расслабить кисть пациента, обеспечить возможность манипуляций на кисти пациента и придать ортезу требуемую форму.

Предлагаемый способ применен у 19 пациентов, у 4 пациентов при первичной госпитализации, у 15 - при повторной. Пятерым из них ортезы изготовлялись дважды, сначала без применения нейроаксиальной блокады, а затем по предлагаемой методике.

Критерием отбора больных для проведения ортезирования считали повышение мышечного тонуса до 2-3 баллов по шкале Ашфорта.

В группе наблюдения пациенты распределены следующим образом.

Женщин - 5, мужчин - 14; возраст: до 30 лет - 2, от 30 до 50 лет - 12, старше 50 лет - 5.

В качестве контрольной группы условно рассматривали тех пациентов, которым при наличии сходных клинических симптомов ортезирование не проводилось по различным причинам, из которых наиболее частой является проблема приобретения полиуретанового бинта (отказ пациентов), второй причиной можно назвать низкую мотивацию пациента на реабилитацию.

Эта группа составляет 25 человек. При этом 7 из них больше не попадали в наше поле зрения, госпитализировались однократно, повторные курсы реабилитации у нас не проходили, остальным пациентам мы планируем провести ортезирование при последующих госпитализациях для плановой реабилитации.

Контрольные осмотры проводились:

1 - при поступлении до изготовления ортеза;

2 - через три недели после проведенного комплекса реабилитации;

3 - через 2-3 месяца после выписки из стационара.

При сравнении пациентов основной и контрольной групп обращает на себя внимание более стойкое снижение спастического тонуса (на один балл и более от исходного) у пациентов, пролеченных согласно предлагаемому способу, что отмечают как сами пациенты (субъективно), так и лечащие врачи и инструктора ЛФК, занимающиеся пациентами при повторных курсах реабилитации. У пациентов контрольной группы отмечалось снижение мышечного тонуса на фоне проводимой в стационаре физической реабилитации без применения ортеза, также, на 1 балл от исходного, но спустя 2-3 месяца мышечный тонус вновь нарастал до исходного.

По проведенным наблюдениям эффективность методики не зависит от пола и возраста пациента, а обусловлена локализацией очага поражения, сроком давности инсульта или травмы, своевременностью и адекватностью реабилитационных мероприятий, а также мотивацией пациента к восстановлению функций конечности.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет проводить эффективную реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, и может быть рекомендован для использования в лечебных учреждениях.

Список источников информации

1. Белова Н. «Нейрореабилитация: Руководство для врачей», Москва, 2000 г.

2. Пащук А.Ю. «Регионарное обезболивание», Москва, Медицина, 1987 г.

3. Ортезирование травматологических больных: конспект врача Михаил Паршиков, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ, Сергей Никитин, заведующий протезно-ортопедической поликлиникой ЦИТО им. Н.Н.Приорова, к.м.н.

4. Филатов О.М. «Физическая реабилитация постинсультных больных», Новосибирск, 2003 г.

5. Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Герасим:енко М.Ю., Епифанов В.А., Нивина Ю.В., Волченкова О.В., Скворцова В.И. Восстановление двигательных функций при инсульте. Качество жизни. Медицина, 2007. - с.71-77 (прототип).

6. Черникова Л.А. Реабилитация больных после инсульта: роль физиотерапии. - Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2/2005. - с.3-9.

7. Хостикоева З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 4/2006. - с.43-52.

8. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема. Русский медицинский журнал, том 13, № 12, 2005, с.-807-815.

9. Черникова Л.А. Нейрореабилитация; Проблемы и пути ее решения. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 3/2004, с.-3-10.

10. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. 2003 г., 176 с.

11. Шкловский В.М., Фукалов Ю.А. и др. Организация специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний головного мозга. Методическое письмо.