способ фарингопластики в условиях дефицита пластического материала

Формула изобретения

Способ фарингопластики в условиях дефицита пластического материала, включающий восстановление целостности органов проксимального отдела пищеварительного тракта путем аутотрансплантации фрагмента тонкой кишки, отличающийся тем, что пластику гортаноглотки и шейного отдела пищевода осуществляют с помощью единого висцерального тонкокишечно-брыжеечного трансплантата с сохранением брыжейки в полном объеме, восстанавливают жизнеспособность тканей трансплантата путем анастомозирования его питающих сосудов с сосудами шеи, кишечный фрагмент лоскута укладывают в позиции гортаноглотки так, чтобы его противобрыжеечный край располагался относительно средней линии шеи по другую сторону от зоны микрососудистых анастомозов, формируют дистальный (пищеводный) анастомоз между кишечной трубкой аутотрансплантата и шейным отделом пищевода, «Г-образно» складывают оральный фрагмент кишки, используя ее естественные изгибы так, чтобы длина горизонтально расположенной части кишечного фрагмента соответствовала величине диаметра просвета ротоглотки, накладывают фиксирующий шов между углом кишечного фрагмента и прилежащей стенкой ротоглотки, клинообразно иссекают фрагмент стенки кишечной составляющей аутотрансплантата по его противобрыжеечному краю в зоне оростомы и формируют проксимальный (оральный) анастомоз между кишечной трубкой и ротоглоткой, брыжеечным фрагментом лоскута изолируют линии швов в области органных и микрососудистых анастомозов, фрагментами брыжейки, прилежащими к ротоглотке, укрывают проксимальный анастомоз с кишкой и микрососудистые анастомозы, оставшейся прядью брыжейки изолируют зону пищеводно-кишечного соустья и средостение.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной хирургии, и может быть использовано при реабилитации онкологических и травматологических больных для восстановления целостности гортаноглотки при ее полном или частичном отсутствии в комбинации с обширным дефектом мягких тканей шеи, а также шейного отдела пищевода.

Известен способ реконструкции глотки желудочно-сальниковым лоскутом (RU 2114570). Способ заключается в том, что формируют площадку из большой кривизны желудка с прилежащей прядью большого сальника, кровоснабжаемую правыми желудочно-сальниковыми сосудами. Это позволяет в один хирургический этап восстановить рото-, гортаноглотку и/или шейный отдел пищевода даже при наличии обширного дефекта мягких тканей шеи. Данный способ широко применяется в клинике, однако имеет некоторые недостатки:

- агрессивное действие желудочного сока на слизистую оболочку полости рта и глотки вплоть до развития хронического стоматита,

- химическая агрессия секрета по отношению к слизистой оболочке трахеи, не позволяющая выполнить голосовое протезирование с целью речевой реабилитации.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения является способ хирургического лечения рака глотки (RU 2343853), включающий реконструкцию глотки тонкокишечным и сальниковым лоскутами. Принят в качестве прототипа. В соответствии с известным способом-прототипом задача по обеспечению изоляции органных анастомозов и самого кишечного аутотрансплантата, расположенного в позиции гортаноглотки, решается путем одновременной аутотрансплантации тонкокишечного и сальникового лоскутов. Сущность способа-прототипа заключается в том, что с целью профилактики гнойных осложнений, при пластике глотки в условиях дефицита мягких тканей на шее у онкобольных используют одновременно два свободных, не связанных между собой, висцеральных лоскута - тонкокишечного трансплантата и фрагмента большого сальника. Для восстановления кровообращения в лоскутах авторы накладывают 4 микрососудистых анастомоза. Два для реваскуляризации тонкокишечного лоскута: «конец в конец» между правой нижней щитовидной артерией и тощекишечной артерией и «конец в бок» между тощекишечной веной и правой внутренней яремной веной. Еще два микрососудистых анастомоза для реваскуляризации второго лоскута -сальникового: «конец в конец» между левой нижней щитовидной артерией и правой желудочно-сальниковой артерией, а также «конец в бок» между правой желудочно-сальниковой веной и левой внутренней яремной веной.

Тонкокишечным лоскутом восстанавливают глотку, а сальниковым лоскутом укрывают кишечный трансплантат, зоны дигестивных анастомозов, сосудисто-нервный пучок шеи и трахею.

Однако практическая реализация данного способа представляется проблематичной. К недостаткам этого метода относится:

- необходимость формирования двух самостоятельно кровоснабжаемых лоскутов (тонкокишечного и сальникового), что приводит к увеличению объема и повышению уровня сложности операции, а также увеличению продолжительности ее выполнения;

- методика реваскуляризации лоскутов препятствует применению способа у больных, оперированных на шее с перевязкой магистральных вен и нижних щитовидных сосудов, выполненных хотя бы с одной стороны;

- увеличение количества сосудистых анастомозов повышает риск возникновения нарушения их проходимости (тромбоза) и, как следствие, некротических осложнений, существенно снижающих эффективность метода в целом;

- технические сложности при поиске и подготовке к анастомозированию нижних щитовидных артерий и внутренних яремных вен в случае отсроченной фарингопластики у больных с наличием рубцового процесса, перенесших расширенные вмешательства или высокие дозы лучевой терапии на шее.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи восстановления целостности гортаноглотки при ее полном или частичном отсутствии в комбинации с обширным дефектом мягких тканей шеи, а также шейного отдела пищевода.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- применение заявляемого способа возможно вне зависимости от проведенного ранее лечения - лучевой терапии или операции;

- способ может быть применен вне зависимости от резекционного этапа, как одномоментно с удалением опухоли, так и отсрочено;

- способ позволяет формировать анастомоз с ротоглоткой на уровне корня языка и дистальнее устья пищевода без дополнительной коррекции кишечного фрагмента;

- способ применим в сложных технических условиях - при дефиците пластического материала и выраженном рубцовом процессе на шее;

- способ реализуется в минимально возможном объеме хирургического вмешательства - резекции тонкой кишки, формирования двух микрососудистых анастомозов и собственно восстановления глотки;

- способ максимально понятен и технически доступен для хирургов соответствующей квалификации.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе восстановление целостности органов проксимального отдела пищеварительного тракта производят путем аутотрансплантации фрагмента тонкой кишки.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что пластику гортаноглотки и шейного отдела пищевода осуществляют с помощью единого висцерального тонкокишечно-брыжеечного трансплантата, сформированного путем резекции 1/3 проксимального и 1/3 дистального краев кишечного фрагмента лоскута с сохранением брыжейки в полном объеме. Кишечный фрагмент лоскута укладывают в позиции гортаноглотки так, чтобы его противобрыжеечный край располагался относительно средней линии шеи по другую сторону от зоны микрососудистых анастомозов. Формируют дистальный (пищеводный) анастомоз между кишечной трубкой аутотрансплантата и шейным отделом пищевода. «Г-образно» складывают оральный фрагмент кишки, используя ее естественные изгибы. Клинообразно иссекают фрагмент стенки кишечной составляющей аутотрансплантата по его противобрыжеечному краю в зоне оростомы и формируют проксимальный (оральный) анастомоз между кишечной трубкой и ротоглоткой. Брыжеечным фрагментом лоскута изолируют линии швов в области органных и микрососудистых анастомозов. Фрагментами брыжейки, прилежащими к ротоглотке, укрывают проксимальный анастомоз с кишкой и микрососудистые анастомозы. Оставшейся прядью брыжейки изолируют зону пищеводно-кишечного соустья и средостение.

Способ осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом выполняют циркулярную ларингофарингэктомию с иссечением рубцов и мягких тканей шеи, а также расширенную лимфаденэктомию на шее в случае одномоментной фарингопластики, или иссекают старые послеоперационные рубцы на шее в случае отсроченной реконструкции гортаноглотки у больных после травматического повреждения или удаления органов по поводу рака. Целью проводимых манипуляций является подготовка реципиентной раны к фарингопластике. Для этого необходимо:

- обработать края ротоглотки и шейного отдела пищевода в объеме иссечения маргинальных фиброзных или термически деформированных тканей до появления их кровоточивости (иссечение ишемизированных тканей для профилактики несостоятельности швов и образования слюнных свищей);

- широко мобилизовать покровные ткани шеи в кожно-фасциальном слое по краям всего периметра раны для фиксации и рационального размещения тканей лоскута;

- достигнуть окончательного гемостаза (профилактика гематом);

- иссечь фиброзные или коагулированные ткани вдоль реципиентных сосудов, подлежащих анастомозированию с сосудами аутотрансплантата, устраняя рубцовую деформацию артерий и вен (организация максимально допустимой скорости кровотока);

- под оптическим увеличением оценить структуру стенки и целостность просвета реципиентных сосудов (профилактика тромбоза);

- сформировать кольцо трахеостомы (моделирование топографической конфигурации реципиентной раны).

После завершения подготовки раны на шее пересекают питающую сосудистую ножку тонкокишечно-брыжеечного лоскута и переносят его на шею, располагают и предварительно фиксируют в изоперистальтическом варианте.

Восстанавливают жизнеспособность тканей аутотрансплантата путем анастомозирования его питающих сосудов (четвертых аркадных тощекишечных артерии и вены) с сосудами шеи.

В соответствии с протяженностью дефекта гортаноглотки и оптимальным расположением сосудов аутотрансплантата, окончательно формируют кишечный фрагмент лоскута путем иссечения избытка тканей, но таким образом, чтобы иметь возможность для расширения просвета проксимального (орального) конца кишечной трубки при сопоставлении его с краем ротоглотки - сразу ниже корня языка, или на его уровне. Для этого кишечный фрагмент лоскута укладывают в позиции гортаноглотки так, чтобы его противобрыжеечный край располагался относительно средней линии шеи по другую сторону от зоны микрососудистых анастомозов и «Г-образно» складывают оральный фрагмент кишки, используя ее естественные изгибы. При этом длина горизонтально расположенной части кишечного фрагмента должна соответствовать величине диаметра просвета ротоглотки. Накладывают фиксирующий шов между углом кишечного фрагмента и прилежащей стенкой ротоглотки. В первую очередь, формируют дистальный (пищеводный) анастомоз между кишечной трубкой аутотрансплантата и шейным отделом пищевода. Накладывают стандартный двухрядный кишечный шов. Затем, с учетом значительной разницы в диаметрах ротоглотки и тощей кишки, создают условия для их функционально приемлемого соединения. Для этого клинообразно иссекают фрагмент стенки кишечного сегмента по его противобрыжеечному краю в зоне оростомы. После завершения описанных манипуляций, формирование ротоглоточно-тонкокишечного анастомоза не вызывает технических трудностей и может быть выполнено стандартно - двухрядным кишечным швом. Далее брыжеечным фрагментом лоскута изолируют линии швов в области органных и микрососудистых анастомозов. С этой целью фрагментами брыжейки, прилежащими к ротоглотке, укрывают проксимальный анастомоз с кишкой и микрососудистые анастомозы, оставшейся прядью брыжейки изолируют зону пищеводно-кишечного соустья и средостение. При распределении брыжеечного фрагмента лоскута учитывают конфигурацию контуров и адекватно восполняют утраченные в результате резекции мягкие ткани шеи. Кожные покровы восстанавливают путем аутодермопластики расщепленными лоскутами.

На Фиг.1 представлена схема реконструкции гортаноглотки, шейного отдела пищевода и мягких тканей шеи тонкокишечно-брыжеечным лоскутом, где обозначено:

1) кишечный фрагмент трансплантата,

2) брыжеечный фрагмент трансплантата,

3) зона микрососудистых анастомозов - 4-х аркадных тощекишечных артерии и вены с сосудами шеи,

4) ротоглотка,

5) шейный отдел пищевода,

6) левая кивательная мышца,

7) трахея,

8) 3-й аркадные тощекишечные артерия и вена,

9) 5-е аркадные тощекишечные артерия и вена.

На Фиг.2 представлена схема обработки «орального» конца кишечного фрагмента тонкокишечно-брыжеечного трансплантата для анастомозирования с ротоглоткой, А - до обработки, Б - после обработки. На схеме обозначено:

10 - вертикальный сегмент кишечного фрагмента трансплантата, устанавливаемый в позицию гортаноглотки и шейного отдела пищевода,

11 - горизонтальный сегмент кишечного фрагмента, подлежащий редукции по косой линии, изображенной пунктиром,

12 - ось вертикального сегмента кишечного фрагмента аутотрансплантата,

13 - горизонтальная ось (А) «орального» конца кишечного фрагмента, подлежащая переводу в косое положение (Б) после редукции горизонтального сегмента.

Фиг.3 представляет собой фото рентгенограммы больного А. 57 лет. Пассаж бария по тонкокишечному фрагменту тонкокишечно-брыжеечного трансплантата.

14 - контрастирование кишечного фрагмента трансплантата в позиции гортаноглотки,

15 - контрастирование кишечного фрагмента трансплантата в позиции шейного отдела пищевода.

Примеры выполнения

Больной А., 57 лет. Находился на стационарном лечении в МНИОИ им. П.А.Герцена с 23.03.2009 г. по 05.05.2009 г.

Клинический диагноз: Рак гортаноглотки справа с метастазами в лимфоузлы шеи справа III ст, T3N1M0. Состояние после комбинированного лечения с микрохирургической фарингопластикой в 2009 г.

Морфологическое исследование: № Р 82645-64/ОП - плоскоклеточный ороговевающий рак гортаноглотки с дистрофией клеточных элементов, прорастающий в подлежащую жировую клетчатку, началом инвазии в мышцы гортани. Опухоль подрастает к хрящам гортани, без выхода за ее пределы. В слизистой гортани, крае резекции гортаноглотки и гортани - элементов опухолевого роста нет. В двух лимфатических узлах подчелюстного футляра справа имеются метастазы плоскоклеточного ороговевающего рака.

Из анамнеза: считает себя больным с июля 2008 года, когда отметил появление осиплости, болей в горле. При обследовании по месту жительства заподозрена опухоль гортаноглотки. Направлен в онкологический диспансер г.Магадана, где был установлен диагноз рака гортаноглотки. Для консультации и лечения больной направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена. По данным комплексного обследования установлен диагноз рак гортаноглотки справа с метастазами в лимфоузлы шеи справа III стадии T3N1M0. Тактика лечения больного обсуждена на межотделенческом консилиуме. На 1-м этапе комбинированного лечения, с 11.09.08 г. по 20.02.09 г., проведено 6 курсов полихимиотерапии.

При поступлении в отделение микрохирургии состояние больного относительно удовлетворительное. Рост - 182 см, вес - 60 кг. Дыхание через верхние дыхательные пути не затруднено. Питание через рот в полном объеме. Акт глотания не нарушен. При осмотре: визуально область шеи не изменена, гортань подвижна, симптом крепитации сохранен. Рот открывается свободно. На шее справа пальпаторно определяются плотные безболезненные лимфатические узлы, подвижные относительно окружающих тканей. Фиброскопия: просвет носо- и ротоглотки не сужен. Надгортанник обычной формы и размеров. Сохраняется ограничение подвижности правой половины гортани. Слизистая правого грушевидного синуса умеренно отечна. По переднемедиальной стенке правого грушевидного синуса продольное неглубокое изъязвление размерами до 4×11 мм (остаточная опухоль), в области дна которого имеется фибринозный налет. Края представлены бугристыми разрастаниями. Дистальная граница - в области дна правого грушевидного синуса. В области правого черпаловидного хряща, правой черпалонадгортанной складки слизистая отечная, без явных признаков инфильтрации. Вестибулярный, желудочковый и средние отделы гортани с обеих сторон - без признаков инфильтрации, отек слизистой не выражен. Подскладковый отдел и трахея свободны. Заключение: рак гортаноглотки справа с распространением на надскладковый отдел гортани, состояние после 6 курсов полихимиотерапии. Остаточная опухоль. При гистологическом исследовании биоптата из опухоли правого грушевидного синуса № Р 62608-10/б - комплексы плоскоклеточного рака с наклонностью к ороговению. При цитологическом исследовании лимфоузла шеи справа № 8575/08 - метастаз плоскоклеточного малодифференцированного рака. КТ: При контрольном исследовании отмечается слабо выраженная отрицательная динамика. На уровне гортаноглотки и преддверия гортани справа ранее выявленное инфильтративное уплотнение незначительно увеличилось в размерах до 1,6×1,3 см, с признаками инфильтрации медиальной стенки грушевидного синуса, черпалонадгортанной складки и нижнего отдела надгортанника справа; на этом уровне просвет деформирован, сужен. Складочный и подскладочный отделы гортани структурно без особенностей. На уровне исследования на шее измененные лимфоузлы не выявлены. УЗИ шеи, брюшной полости, забрюшинного пространства: при исследовании шеи справа, в верхней трети определяются гиперплазированные лимфоузлы 10×7 мм, 9,3×6,3 мм. В мягких тканях шеи слева и в проекции верхнего средостения - без очаговой патологии. Печень не увеличена, контуры ее ровные четкие, наружный контур ровный, четкий, эхогенность повышена, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, внутрипеченочные сосуды визуализируются хорошо, общий желчный проток не расширен, на этом фоне очаговой патологии не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность повышена, структура паренхимы неоднородная, вирсунгов проток не расширен. Почки: типично расположены, паренхима не истончена, обычной эхоструктуры, ЧЛС не расширена, очаговой патологии не выявлено. В исследовании парааортально и паракавально, по ходу подвздошных сосудов очаговой патологии не выявлено. Заключение: Эхографическая картина гиперплазированных лимфатических узлов шеи справа. Рентгенография органов грудной клетки: при полипозиционном исследовании слева на уровне переднего отрезка 7 ребра (в периферических отделах) локальный пневмофиброз. Справа плевродиафрагмальные сращения. В остальном без особенностей.

Согласно выработанному плану комбинированного лечения на 2-м этапе 15.04.2009 г. выполнена операция в объеме: Ларингофарингэктомия, лимфаденэктомия на шее справа, подчелюстная лимфаденэктомия слева, микрохирургическая фарингопластика тонкокишечно-брыжеечным лоскутом.

На операции: под местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 30 мл наложена верхняя трахеостома. Начата ИВЛ. Произведен «Т»-образный разрез кожи передней поверхности шеи. Кожные края раны мобилизованы. Удалена подкожная мышца шеи с подчелюстным футляром лимфатических узлов справа и подбородочной клетчаткой. Выделена правая кивательная мышца. При ревизии в верхней трети шеи выявлен мягко-эластичный лимфатический узел до 1 см в d. Произведено удаление клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, надключичной области, заакцессорной области, бокового треугольника шеи. Удалена подчелюстная слюнная железа с прилежащей клетчаткой и лимфатическими узлами. Пересечены передние мышцы шеи. Поэтапно выделены, пересечены и перевязаны верхние и нижние гортанные сосудисто-нервные пучки. Резецированы рожки подъязычной кости. Пересечен перешеек щитовидной железы. Левая и правая доли щитовидной железы отделены от трахеи. Произведена надподъязычная фаринготомия. При ревизии в левом грушевидном синусе изъязвленная опухоль 3×2 см. Произведено удаление гортани с двумя кольцами трахеи, циркулярная резекция гортаноглотки. В блок удаленных тканей также включена нижняя поверхность корня языка. Гемостаз. Выделены и подготовлены к анастомозированию правая лицевая вена и правая верхняя щитовидная артерия. Произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости опухолевой патологии не выявлено. По принятой в отделении методике сформирован тонкокишечно-брыжеечный лоскут на единой сосудистой ножке - четвертых радиарных тощекишечных артерии и вене. Длина сосудистой ножки составила 6 см. Под оптическим увеличением с использованием микрохирургической техники сформированы микрососудистые анастомозы между 4-й тощекишечной и правой лицевой венами по типу конец-конец, а также 4-й тощекишечной и правой верхней щитовидной артериями по типу конец-конец. Пуск кровотока. Жизнеспособность лоскута восстановлена. Длина тонкой кишки после резекции составила 15 см, размер брыжеечного фрагмента лоскута - 30×10 см. Далее сформирован пищеводно-тонкокишечный анастомоз двухрядным швом. Установлен назогастральный зонд. Сформирован ротоглоточно-тонкокишечный анастомоз двухрядным швом. Брыжеечным фрагментом лоскута укрыты линии анастомозов, изолированы магистральные сосуды шеи, тампонирована верхняя грудная апертура. Оформлена концевая трахеостома. Рана шеи дренирована 2 активными дренажами и ушита частично. Параллельно в брюшной полости сформирован тонкокишечно-тонкокишечный анастомоз по типу конец-конец двухрядным швом. Брыжейка тонкой кишки ушита отдельными узловыми швами. Брюшная полость дренирована и ушита послойно наглухо. Спирт. Асептические наклейки.

Течение послеоперационного периода гладкое. Лоскут прижился. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты. Питание через рот восстановлено через 2 недели после операции. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара. В настоящее время больной находится под динамическим наблюдением. Питается через рот любой пищей в полном объеме. Диспепсических явлений нет. Прибавил в весе.