способ кожной пластики комбинированными кожными аутотрансплантатами при глубоких ожогах кожи

Формула изобретения

1. Способ кожной пластики комбинированными кожными аутотрансплантатами при глубоких ожогах кожи, отличающийся тем, что с донорского участка дисковым электродерматомом срезают эпидермальный лоскут толщиной 0,3 мм, затем формируют комбинированные трансплантаты путем установки диска электродерматома таким образом, что половина его диаметра располагается над предыдущей донорской раной, а другая половина - над здоровой кожей, прилежащей к донорской ране, тем самым получают комбинированный трансплантат, состоящий из 2 частей: половина ширины представлена дермальным компонентом, а другая половина - эпидермальный, причем соотношение ширины эпидермальной и дермальной частей составляет 1:1, количество комбинированных трансплантатов зависит от площади ран, подлежащих пластическому закрытию, полученные комбинированные трансплантаты переносят и укладывают на раны.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после операции на пересаженные комбинированные трансплантаты накладывают повязки, создающие влажную среду в ране.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при обширных ожогах полученные комбинированные трансплантаты перед укладыванием на раны перфорируют, получая тем самым сетчатые трансплантаты.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении обширных глубоких ожогов, сопровождающихся дефицитом донорских ресурсов (неповрежденной здоровой кожи).

Наиболее близким к предлагаемому является способ кожной пластики по Zintel (1945) (Арьев Т.Я. Термические поражения. Л.: Медицина. 1966, стр.348). При осуществлении этого способа для закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей (в том числе и после глубоких ожогов) срезанный дерматомом Педжета толстый кожный трансплантат с помощью специального инструмента или того же дерматома расщепляется по толщине на 2 одинаковых по размеру лоскута, эпидермальный и дермальный. Таким образом, становится возможным закрыть кожными лоскутами рану, в 2 раза превышающую площадь донорской раны. Однако сам процесс расщепления кожного лоскута оказывался трудоемким, занимал много времени, увеличивая время операции. Кроме того, по данным П.И.Атавина (1962) и В.Д.Братусь (1963) дермальные лоскуты по Zintel приживают плохо (цит. по Т.Я.Арьеву, 1966, с.350). Сам Т.Я.Арьев (1966, стр.350), используя метод Zintel в клинике, вынужден был признать, что метод не вошел в их повседневную практику из-за плохой способности к приживанию дермальных трансплантатов. По этим причинам данный способ кожной пластики не нашел широкого применения в практической комбустиологии.

Известны также способы использования дермальных трансплантатов, срезанных с ампутированной конечности (утильная кожа) (патент № 2301636, авторы Куринный Н.А., Поляков А.В. И другие, 10.01.2006 г.) для временного закрытия раневой поверхности после травм или ожогов с последующей заменой их на эпидермальные трансплантаты.

Известен способ использования дермальных трансплантатов для выполнения реконструктивно-восстановительных операций рабочих поверхностей конечностей (патент № 2242938 от 22.05.2003 г., авторы Куринный Н.А., Богданов С.Б. и др.). Авторы применяют дермальные трансплантаты для предупреждения рубцевания и повышения устойчивости к функциональным нагрузкам конечности при пересадке кожно-жирового лоскута на питающей ножке.

Аналогов применения комбинированных эпидермо-дермальных аутотрансплантатов в доступной литературе мы не нашли.

Задачей изобретения является решение проблемы дефицита донорских ресурсов у больных с глубокими ожогами.

Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности кожной пластики за счет:

- увеличения площади срезаемых лоскутов кожи в 2 и более раза без увеличения размеров донорской раны.

- снижение степени травматичности операции и уменьшения кровопотери в связи с использованием донорской области в несколько раз меньшей, чем сама ожоговая рана, подлежащая пластическому закрытию

- получения полноценного кожного покрова в результате приживления как эпидермального, так и дермального компонентов.

Способ осуществляется следующим образом.

Донорское место готовится обычным способом накануне операции. На операционном столе после обработки донорского участка спиртом и стерильным вазелиновым маслом дисковым электродерматомом срезается эпидермальный лоскут, шириной, зависящей от конструкции дерматома (чаще всего 4-5 см) и толщиной 0,3 мм. Комбинированные трансплантаты срезаются следующим образом: диск электродерматома устанавливается таким образом, что половина его диаметра располагается над предыдущей донорской раной, а другая половина над здоровой кожей, прилежащей к донорской ране. Таким образом, срезанная полоска трансплантата состоит из 2 частей: половина ширины представлена дермальным компонентом (лишенным эпидермиса), а другая половина - эпидермальным (покрыта эпидермисом). Количество подобных комбинированных трансплантатов зависит от площади ран, подлежащих пластическому закрытию. Соотношение ширины эпидермальной и дермальной частей 1:1.

Полученные комбинированные трансплантаты переносятся и укладываются на раны.

Укладывание трансплантатов можно выполнить следующим образом - дермальная часть лоскутов с обеих сторон контактирует с эпидермисом эпидермального компонента, таким образом - закрытая трансплантатами рана представляется в виде чередующихся полос дермального компонента с эпидермальным.

Подобное напоминает предложенный в 1952 году Моулем-Джексоном метод закрытия обширных ран чередующимися полосами аутотрансплантатов с гомотрансплантатами («метод зебры») (цит. по Т.Я.Арьеву 1966, с.360). Целью метода являлась попытка решения проблемы дефицита донорских ресурсов при обширных ожоговых ранах, при этом гомотрансплантаты использовались, как временные покрытия, которые через определенный промежуток времени расплавлялись, а раны под ними замещались рубцовой тканью. Метод не нашел широкого применения, так как после его применения раны заживали долго и рубцом, что впоследствии причиняло массу беспокойств больным.

Как уже было отмечено, предлагаемый метод только внешне напоминает описанный «метод зебры», так как основу его составляют не инородные ткани, а живые ткани самого больного, способные к истинному приживлению и создающими кожный покров, лишенный рубцовой ткани и в функциональном отношении мало чем отличающийся от нормальной кожи. Заживление осуществляется за счет жизнеспособных эпителиальных элементов дермальной части лоскута и за счет разрастания эпидермиса из эпидермального компонента трансплантата.

Обязательным условием для хорошего приживления комбинированных трансплантатов является повязка, создающая влажную среду в ране. Если площадь ран, подлежащих пластическому закрытию, достаточно велика, то для увеличения площади комбинированных трансплантатов их можно перфорировать и получать сетчатые трансплантаты, позволяющие еще больше увеличить их площадь (в 3, 4, а иногда и в 6 раз).

Клинические примеры.

1. Больной А-в, 40 лет, история болезни № 2665-10, поступил в реанимационное отделение Московского городского ожогового центра 14.02.2010. в 20.30 часов с диагнозом: ожог пламенем II-III ст. лица, головы, шеи, груди, живота, спины, левого плеча, предплечья, левой ягодицы, стоп 25% поверхности тела, из них глубоких ожогов 23% пов. тела. Ожоговый шок. Проводились противошоковые мероприятия, выполнялись этапные некрэктомии. 11.03.2010 г. под наркозом выполнена свободная пересадка кожи: с правого бедра срезаны кожные лоскуты (илл. № 1) и гранулирующие раны левого плеча, предплечья и тыла левой кисти (илл. № 2), закрыты сплошными комбинированными (эпидермо-дермальными) трансплантатами (илл. № 3), раны на остальной площади закрыты стандартными эпидермальными кожными лоскутами. 19.03.2010 г. на перевязке: комбинированные аутотрансплантаты жизнеспособны в стадии эпителизации (илл. № 4). 19.03.2010 г. больной переведен в госпитальное отделение. 29.03.2010 г. - полное приживание эпидермального компонента и почти полная эпителизация дермальных компонентов (илл. № 5) и полная эпителизация донорской раны (илл. № 6). 30.03.2010 г. - произведена пересадка кожи (стандартная) на оставшиеся небольшие гранулирующие раны.

Больной выписан из центра на амбулаторное лечение.

2. Больная Шулепова, 72 лет, история болезни № 4196-10, поступила в реанимационное отделение Московского городского ожогового центра НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 12.03.2010 г. с диагнозом: ожог пламенем III-IV степени лица, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки, спины, плеч, предплечий, кистей, 18% поверхности тела. Ожоговый шок тяжелой степени. Выведена из состояния ожогового шока, выполнялись этапные некрэктомии. 12.04.2010 г. состояние больной резко ухудшилось за счет острого нарушения мозгового кровообращения по типу ишемии в стволовых отделах мозга (тетрапарез, глубокий сопор, судорожный синдром), в связи с чем была интубирована и переведена на ИВЛ.

Несмотря на тяжелое состояние 22.04.2010 г. под наркозом выполнена свободная пересадка кожи по жизненным показаниям, с передней поверхности обоих бедер срезаны комбинированные кожные аутотрансплантаты, которые после перфорации 1:2 перенесены на гранулирующие раны грудной клетки и живота. Всего закрыто ран на площади приблизительно 14% поверхности тела, площадь донорских ран составила 800 м ². Для закрытия ран на площади 14% поверхности тела сплошными эпидермальными трансплантатами потребовалось бы срезать кожи приблизительно 2500 см², что для данной больной было бы непереносимым.

Ауторансплантаты прижились, состояние больной улучшилось, вернулось сознание, была экстубирована и отключена от аппарата искусственного дыхания. К 22 мая 2010 г. кожный покров на грудной клетке и животе полностью восстановлен, донорские раны заэпителизировались почти полностью.

Лечение продолжается, планируется второй этап восстановления утраченного кожного покрова в области спины, левого плеча.

Предлагаемый по заявке способ использован у 3-х больных с гранулирующими ранами после глубоких ожогов. У всех пациентов достигнут желаемый клинический эффект и достигнуто хорошее приживление комбинированных аутотрансплантатов. У всех больных на месте ожоговых ран получен полноценный кожный покров.