способ лапароскопической абдоминизации поджелудочной железы

Формула изобретения

Способ абдоминизации поджелудочной железы, включающий оментобурсопанкреатоскопию, мобилизацию 12-перстной кишки, поднятие головки поджелудочной железы от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости, рассечение брюшины по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста поджелудочной железы, перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, отличающийся тем, что выполняют лапароскопический доступ, через троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, затем через другой троакар с 5 мм переходником вводят диссектор, с помощью которого по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, выполняют с помощью электрооптического преобразователя интраоперационную рентгенографию зоны поджелудочной железы, после чего для перемещения тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость раздувают манжету гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником, оставляют ее на сутки, после сдувания манжеты дилататор оставляют в сформированной полости для ее дренирования.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при операциях на поджелудочной железе.

Известен способ лечения панкреонекроза, включающий релапаротомию, санацию брюшной полости и сальниковой сумки, дренирование, абдоминизацию поджелудочной железы, перитонеосорбцию, при этом в качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, предварительно насыщенные раствором 5%-ной эпсилон-аминокапроновой кислоты в соотношении 3:1, и дополнительно проводят лимфостимуляцию и дренирование желудочно-кишечного и билиарного трактов (патент RU 2188045, 2002 г.).

Известен способ лечения деструктивного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинного пространства, включающий абдоминизацию поджелудочной железы, дренирование забрюшинного пространства через отдельные разрезы справа и слева, при этом в области печеночного угла ободочной кишки на уровне переходной складки брюшины делают разрез фасции Тольдта, тупым путем в пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой медиально позади нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой делают раневой канал, в который вводят дренажную трубку, которую выводят наружу через раневой канал в левой поясничной области, причем через дренажные трубки непрерывно проводят проточное промывание антисептическими растворами, при проведении проточного промывания гнойных очагов воспаления и клетчаточных пространств используют охлажденные антисептические растворы, при проведении проточного промывания к сквозным дренажным трубкам с одной стороны подключают системы с антисептическими растворами, а с другой стороны - отсос и проводят постоянную аспирацию, а сквозной канал в клетчаточном пространстве между фасцией Тольдта и ободочной кишкой делают с применением инструментов из лапароскопического набора под визуальным обзором с введением газа в забрюшинную клетчатку (патент RU 2243725, 2005 г.).

Известен способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, заключающийся в том, что устанавливают дренажи к поджелудочной железе, выполняют секвестрэктомию, производят абдоминизацию поджелудочной железы, формируют оментобурсостому, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, для чего выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области, расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, отслаивают брюшину медиально с обнажением забрюшинной клетчатки до хвоста поджелудочной железы, подшивают фасцию поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, устанавливают дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза, при этом при наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке с распространением его вправо дополнительно дренируют забрюшинную клетчатку справа, аналогично формируя ретроперитонеостому справа (патент RU 2358666, 2009 г.).

Вышеуказанные способы, включающие абдоминизацию поджелудочной железы, осуществляются с использованием лапаротомного доступа вследствие чего являются инвазивными операциями.

Прототипом изобретения является способ абдоминизации поджелудочной железы (Панкреонекрозы, авторы: B.C.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич, ООО «Медицинское информационное издательство», г.Москва, 2008, стр.195-196), способ заключается в следующем: в целях освобождения головки поджелудочной железы 12 перстная кишка должна быть мобилизована по методике Kocher. Головку железы выделяют тупо без кровотечения и повреждения ее кровоснабжения (питающие сосуды перемещаются вместе с железой) и приподнимают от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости. Затем последовательно рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста органа. Тупым путем выделяют железу из забрюшинной парапанкреральной клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. Недостатками данного способа являются возможность его применения только при «открытых» (полостных) операциях, гибридных операциях, угроза возникновения кровотечения из сосудов сформированного парапанкреатического пространства, в связи с наличием огромного количества мелких сосудов в этой зоне, невозможность формирования равномерного пространства, с целью декомпрессии поджелудочной железы.

Технический результат при использовании изобретения - равномерное перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, адекватный гемостаз сосудов образованного парапанкреатического пространства и его дренирование, уменьшение риска послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе абдоминизации поджелудочной железы, включающем оментобурсопанкреатоскопию, мобилизацию 12-типерстной кишки, поднятие головки поджелудочной железы от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости, рассечение брюшины по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста поджелудочной железы, перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, согласно изобретению выполняют лапароскопический доступ, через троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, затем через другой троакар с 5 мм переходником вводят диссектор, с помощью которого по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником, выполняют с помощью электрооптического преобразователя интраоперационную рентгенографию зоны поджелудочной железы, после чего для перемещения тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость раздувают манжету гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником, оставляют ее на сутки, после сдувания манжеты дилататор оставляют в сформированной полости для ее дренирования.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: на передней брюшной стенке в левом и правом подреберьях по среднеключичной линии на 2 см справа и слева ниже реберной дуги выполняют разрезы размером 1 см, устанавливают 10 мм троакары, в параумбиликальной области на 1 см ниже пупочного кольца, устанавливают еще один 10 мм троакар, вводят инструменты и видеолапароскоп. В желудочно-ободочной связке определяют бессосудистый участок, сформировывают окно с помощью диссектора и отсоса. Выполняют оментобурсопанкреатоскопию. Затем с помощью ножниц, отсоса и диссектора выполняют мобилизацию 12-типерстной кишки, головку поджелудочной железы приподнимают от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости. С помощью диссектора, ножниц и отсоса рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста, вскрывают парапанкреатическую клетчатку. Затем через правый троакар вводят гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. Через левый троакар с 5 мм переходником вводят диссектор, с помощью которого по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. После чего выполняют с помощью электрооптического преобразователя (ЭОП) интраоперационную R-графию зоны поджелудочной железы с целью уточнения правильного расположения устройства по отношению к поджелудочной железе. Раздувают манжету гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником, тем самым осуществляют перемещение тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Раздутую манжету-баллон оставляют на сутки с целью гемостаза сосудов парапанкреатического пространства, тем самым тампонируют мелкие сосуды, затем сдувают и дилататор оставляют в сформированной полости для дальнейшего ее дренирования до прекращения гнойного отделяемого. Данный способ обеспечивает равномерное перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, адекватный гемостаз сосудов образованного парапанкреатического пространства и его дренирование. И главным его преимуществом является возможность его применения в малоинвазивных хирургических вмешательствах, в частности при лапароскопических операциях на поджелудочной железе по поводу распространенного панкреонекроза.

Предлагаемый способ применен у 5 пациентов с деструктивными формами острого панкреатита при лапароскопических операциях.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.

Больной М., 39 лет поступил в экстренном порядке с диагнозом острый панкреатит, геморрагический панкреонекроз. Больному начато проведение интенсивной консервативной терапии в условиях реанимационного отделения. Через 18 часов после проводимого лечения, учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии, для решения дальнейшей тактики больному выполнена диагностическая лапароскопия, на которой выявлены признаки геморрагического панкреонекроза, перитонита, реактивная фаза. На передней брюшной стенке в левом и правом подреберьях по среднеключичной линии на 2 см справа и слева ниже реберной дуги выполнены разрезы размером 1 см, установлены 10 мм троакары, в параумбиликальной области на 1 см ниже пупочного кольца установлен еще один 10 мм троакар, введены инструменты и видеолапароскоп. Из брюшной полости удален геморрагический выпот, полость промыта водным раствором хлоргексидина. В желудочно-ободочной связке определен бессосудистый участок, сформировано окно с помощью диссектора и отсоса. При выполнении оментобурсопанкреатоскопии выявлены очаги панкреонекроза, парапанкреатита. Сальниковая сумка промыта водным раствором хлоргексидина. С помощью ножниц, отсоса и диссектора выполняют мобилизацию 12-типерстной кишки, головку поджелудочной железы приподнимают от ее основания до правого края верхней брыжеечной вены в сагиттальной плоскости. Затем с помощью диссектора, ножниц и отсоса рассечением брюшины по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста вскрыта парапанкреатическая клетчатка. Удалены секвестры парапанкреатической клетчатки, гемостаз достигнут диссектором в режиме монокоагуляции. Затем через правый троакар введен гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. Через левый троакар с 5 мм переходником с помощью диссектора и зажима по нижнему краю за поджелудочную железу вводят на проводнике гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. После чего выполнена с помощью электрооптического преобразователя (ЭОП) интраоперационная R-графия зоны поджелудочной железы, с целью уточнения правильного расположения гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником по отношению к поджелудочной железе. Раздули манжету устройства, тем самым осуществлено перемещение тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, гемостаз сосудов парапанкреатической области достигнут с помощью раздутой манжеты, тем самым тампонированы мелкие сосуды. Сальниковая сумка повторно промыта водным раствором хлоргексидина. Отмечается гипертензия желчного пузыря, наложена холецистостома, выведена на переднюю брюшную стенку в правом подреберье по передней подмышечной линии на 2 см ниже реберной дуги. Справа и слева дополнительно установлены два троакара по 10 мм, через которые введены трубчатые дренажи в малый таз. Затем слева через 10 мм троакар установлен один трубчатый дренаж - в сальниковую сумку. На 2-е сутки манжета-баллон гидравлического уретрального дилататора с рентгенпозитивным наконечником сдута. Устройство оставлено в парапанкреатическом пространстве для его дренирования. В послеоперационном периоде проводилось промывание сальниковой сумки, брюшной полости и парапанкреатического пространства раствором антисептика через установленные дренажи и гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником. На 3 и 7 сутки после операции выполнены плановые санации сальниковой сумки и брюшной полости. Больной переведен из отделения интенсивной терапии на 20 сутки. После проведения плановой лапароскопической санации гидравлический уретральный дилататор с рентгенпозитивным наконечником удален на 7 сутки после операции. Больной выписан на 40 сутки в удовлетворительном состоянии.