способ проведения анестезии ксеноном у детей

Формула изобретения

Способ проведения анестезии ксеноном у детей, включающий проведение премедикации атропином, денитрогенизации чистым кислородом, вводной анестезии, миоплегии, интубации трахеи или установление ларингеальной маски, насыщение ксеноном по закрытому контуру, проведение анестезии при малом газотоке, отличающийся тем, что вводную анестезию проводят севофлураном «болюсным» методом через лицевую маску, начиная с концентрации 8 об.% по полуоткрытому контуру газотоком 6-8 л/мин с потоком чистого кислорода в течение 5 мин, под анестезией севофлураном и биспектральном индексе (BIS индексе) 45-50 ед., при достижении хирургической стадии анестезии (III₁ ) проводят пункцию и катеризацию периферической или центральной вены, прекращают подачу севофлурана, внутривенная премедикация атропином, миоплегия эсмероном, и устанавливают ларингеальную маску или проводят эндотрахеальную интубацию, затем проводят повторную денитрогенизацию кислородом по полузакрытому контуру газотоком 6-8 л/мин в течение 3-4 мин в условиях искусственной вентиляции легких с последующим переходом на закрытый контур, насыщение ксеноном проводят газотоком 0,9 л/мин при закрытом кислороде, когда концентрация кислорода в контуре снижается до 40-50%, открывают подачу кислорода газотоком 4 мл/кг, поддерживая его концентрацию в пределах 30%, а скорость потока ксенона уменьшают в начале до 0,4 л/мин, а затем ступенчато до 0,05 л/мин, операцию начинают при соотношении ксенон: кислород равном 65-55%:30%, после окончания операции подачу ксенона прекращают, а подачу кислорода увеличивают до 1,5 л/мин в течение 5 мин, остатки ксенона удаляют в устройство для регенерации ксенона и экстубируют больного или удаляют ларингеальную маску.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относиться к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для проведения анестезии ксеноном при оперативных вмешательствах у детей.

Традиционно у детей младшей возрастной группы анестезию начинают с подачи ингаляционного анестетика через маску по полуоткрытому контуру до достижения хирургической стадии (III₁), затем пунктируют центральную или периферическую вену и устанавливают катетер «браунюля» или катетер для центральных вен. После доступа к вене проводят внутривенную премедикацию, вводную анестезию, миоплегию, интубацию и поддерживающую анестезию. У детей старшего возраста (старше 10 лет) проблем с пункцией периферических вен не возникает, поскольку у них более выражена периферическая сеть вен, они более доступны контакту и убеждению о необходимости процедуры и ее безболезненности. Наличие венозного доступа позволяет проводить анестезию у старших детей, как и у взрослых, используя внутривенные анестетики.

Известен способ проведения анестезии ксеноном по закрытому контуру дыхания при оперативных вмешательствах (Патент РФ № 2195327). Способ включает премедикацию, интубацию трахеи с последующей денитрогенизацией и подачу ксеноно-кислородной смеси в закрытый дыхательный контур, при этом в период насыщения газовый поток устанавливают в объемном соотношении кислород - 0,3 л/мин, ксенон - 1,0 л/мин; через 4-6 мин после достижения хирургической стадии наркоза и в начале операции объемное соотношение газового потока изменяют, при этом общий объем дыхательной смеси доводят до 1 л/мин при соотношении кислород: ксенон 0,4 и 0,6 л/мин соответственно, осуществляют гемостаз и герметизацию полых органов, после чего подачу ксенона в дыхательный контур прекращают, а вентиляцию легких осуществляют чистым кислородом по закрытому контуру в объеме 0,3-0,4 л.

Недостатком способа является отсутствие контроля над степенью денитрогенизации и концентрацией кислорода в дыхательном контуре, что может приводить к неконтролируемому внезапному пробуждению больного в ходе оперативного вмешательства. Кроме того, способ предусматривает проведение индукции и вводной анестезии внутривенными анестетиками, что не всегда возможно у детей младшего возраста до 5 лет из-за недоступности сети венозных сосудов.

Известен способ проведения анестезии ксеноном по эндотрахеальному типу (Патент РФ № 2102068), включающий проведение премедикации атропином, денитрогенизацию чистым кислородом, вводный наркоз, миоплегию, интубацию, повторную денитрогенизацию путем проведения искусственной вентиляции легких с последующим переходом на закрытый контур, подачу ксенона в систему наркозного аппарата и проведение анестезии при малом газотоке и соотношении ксенона и кислорода 0,7:0,3. При этом при проведении премедикации больному дополнительно вводят седуксен. Денитрогенизацию проводят по полуоткрытому контуру при газотоке 6-8 л/мин в течение 5 мин. Искусственную вентиляцию легких проводят по полуоткрытому контуру при газотоке 6-8 л/мин в течение 3-4 мин, после перехода на закрытый контур в дыхательном мешке оставляют не более 500 мл кислорода, а ксенон подают в систему наркозного аппарата по специально оттарированному поплавковому дозиметру в объеме, равном 1,3 жизненной емкости легких больного в течение 1,5-2,0 мин, поддерживая его концентрацию в газонаркотической смеси не более 70% с помощью газоанализатора кислорода. Последующую анестезию проводят при малом газотоке при соотношении ксенона и кислорода 0,3-0,2:0,3, поддерживая концентрацию кислорода не ниже 30% в газонаркотической смеси, которую при переполнении дыхательного мешка удаляют через отводной канал в устройство для регенерации ксенона, причем после окончания анестезии и отключения ксенона в наркозный аппарат подают кислород газотоком 6-8 л/мин в течение 5 мин, а остатки газонаркотической смеси удаляют в устройство для регенерации ксенона.

Недостатком способа является необходимость начала анестезии с внутривенных анестетиков, что не всегда возможно у детей младшего возраста, включая младенцев.

Известен способ проведения анестезии ксеноном, включающий проведение премедикации, денитрогенизации чистым кислородом по полуоткрытому контуру, вводный наркоз, повторную денитрогенизацию путем искусственной вентиляции легких по полуоткрытому контуру с последующим переходом на закрытый контур, подачу ксенона в систему наркозного аппарата и проведение анестезии с последующей подачей кислорода после ее окончания до полной элиминации ксенона из организма больного и дыхательного контура наркозного аппарата в адсорбер ксенона, при этом после повторной денитрогенизации и перехода на закрытый контур подачу кислорода временно прекращают, дыхательный мешок с кислородом полностью опорожняют, а ксенон быстро подают в закрытый контур наркозного аппарата, однократно заполняя дыхательный мешок до установления его концентрации на необходимом уровне с последующим поддержанием ее путем подачи чистого кислорода в контур аппарата в количествах, компенсирующих его потребление больным (Патент РФ № 2319515).

Использование способа приводит к большому расходу ксенона.

Известен способ проведения анестезии по масочному типу (Пат. РФ № 2102088), включающий проведение премедикации атропином, денитрогенизацию чистым кислородом в течение 10 мин, подключение ксенона в систему закрытого контура, установление ларингеальной маски с дальнейшим поддержанием наркоза до конца операции, при этом в премедикацию дополнительно включают малый транквилизатор, например седуксен, денитрогенизацию чистым кислородом проводят по полуоткрытому контуру при газотоке 6 - 8 л/мин, после переключения на закрытый контур в дыхательном мешке оставляют не более 500 мл кислорода, ксенон подают в систему наркозного аппарата по специально оттарированному поплавковому дозиметру в объеме, равном 1,3 жизненной емкости легких (ЖЕЛ) пациента, в течение 1,5-2,0 мин, поддерживая его концентрацию в газонаркотической смеси не более 70% с помощью газоанализатора кислорода, наступления наркоза, после наступления наркоза лицевую маску снимают, вводят ларингеальную и последующую анестезию при малом газотоке проводят при соотношении кислорода и ксенона 0,3:0,3:0,2, поддерживая концентрацию кислорода не ниже 30% в газонаркотической смеси, которую при переполненном дыхательном мешке удаляют через отводной канал в устройство для регенерации ксенона, причем после окончания операции и отключения ксенона в наркозный аппарат подают кислород в объеме 6-8 л/мин в течение 5 мин, а остатки газонаркотической смеси удаляют в устройство для регенерации ксенона.

Недостатком данного способа является то, что насыщение ксеноном с достижением хирургической стадии наркоза производится через лицевую маску. Даже при закрытом контуре лицевая маска не гарантирует герметичности дыхательного контура, что может приводить к невозвратным потерям дорогого газа. Кроме того, установка ларингеальной маски только после достижения хирургической стадии наркоза ксеноном обуславливает последующие риски, поскольку ксенон не снимает гортанных рефлексов, а при неизбежном снижении глубины анестезии при переходе с лицевой маски на ларингеальную может приводить к развитию ларингоспазма.

Задачей изобретения является разработка нового, наиболее адаптированного для младенцев и детей младшего возраста способа анестезии ксеноном у детей.

Техническим результатом решения поставленной задачи является проведение комбинированной ингаляционной анестезии, что позволяет обеспечить достаточный уровень глубины и безопасности анестезии, уменьшить расход ксенона и наркотических аналгетиков и повысить надежность и качество проводимой анестезии.

Сущность способа проведения анестезии ксеноном у детей заключается в том, что вводную анестезию проводят севофлураном через лицевую маску начиная с концентрации 8 об.% по полуоткрытому контуру газотоком 6-8 л/мин с потоком чистого кислорода, премедикацию атропином и миоплегию эсмероном проводят под анестезией севофлураном и при BIS индексе 45-50 ед. денитрогенизацию кислородом проводят при отключенном севофлуране, установку ларингеальной маски (интубацию) осуществляют при BIS индексе не более 50 ед., повторную денитрогенизацию кислородом по полуоткрытому контуру проводят газотоком 6-8 л/мин в условиях искусственной вентиляции легких с последующим переходом на закрытый контур, насыщение ксеноном проводят газотоком 0,9-1,0 л/мин при закрытом кислороде, затем поток ксенона ступенчато снижают до 10-12 мл/кг, поддержание анестезии проводят в закрытом контуре, придерживая соотношения кислорода и ксенона 0,3-0,1:0,3-0,05 л/мин, при показателе BIS индекса 45-50 ед., после окончания операции подачу ксенона прекращают, а кислорода увеличивают, остатки ксенона удаляют в устройство для регенерации ксенона и при показателе BIS индекса 75-80 ед. удаляют ларингеальную маску.

Биспектральный индекс (BIS индекс) - это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой ЭЭГ.

Способ осуществляют следующим образом. Анестезию начинают с премедикации ингаляционным анестетиком севофлураном, масочным способом, «болюсно», начиная с концентрации 8 об%, по полуоткрытому контуру, с потоком чистого кислорода (первичная денитрогенизация) 6-8 л/мин. При достижении хирургической стадии анестезии (III₁) и показателе BIS индекса 45-50 ед. пунктируют периферическую или центральную вену, внутривенно вводят атропин, затем проводят миоплегию эсмероном и осуществляют протекцию дыхательных путей эндотрахеальной интубацией или ларингеальной маской с последующим переводом больного на ИВЛ. Показатель BIS индекса при этом должен быть не более 50 ед. Затем прекращают подачу севофлурана и проводят повторную денитрогенизацию по полузакрытому контуру в условиях ИВЛ чистым кислородом газотоком 6-8 л/мин в течение 3-4 мин, затем контур закрывают, прекращают подачу кислорода и начинают насыщение ксеноном. Ксенон подают со скоростью 0,9 л/мин, когда концентрация кислорода в контуре достигает 40-50%, скорость подачи ксенона снижают «ступенчато»: 0,4-0,2-0,1-0,05 л/мин с возобновлением подачи кислорода со скоростью 4 мл/кг.

Операцию начинают при соотношении ксенон: кислород, равном 65-55%:30%. Поддержание анестезии осуществляют подачей газонаркотической смеси кислород: ксенон в соотношении 0,3-0,1:0,3-0,05 л/мин. После окончания анестезии и отключения ксенона осуществляют подачу кислорода в систему наркозного аппарата в объеме 1,5 л/мин в течение 5 мин до полной элиминации ксенона из организма больного и из дыхательного контура наркозного аппарата. При этом остатки газонаркотической смеси удаляют в устройство для регенерации ксенона. При достижении концентрации ксенона в дыхательной смеси ниже 10% и BIS индекса 75-78 ед. больной просыпается, а через 2-3 минуты начинает выполнять команды.

Существенным отличием предлагаемого способа является то, что у детей младшего возраста не всегда удается осуществить доступ к венозному руслу и проводить анестезию, как у взрослых. Для психологической защиты ребенка и обеспечения технического «комфорта» изобретением предусмотрено индукцию и вводную анестезию начинать с ингаляционной анестезии через лицевую маску «болюсно» севофлураном.

Севофлуран подают с чистым кислородом при потоке от 6,0 до 8,0 л/мин до хирургической стадии наркоза, после чего осуществляют доступ к вене, затем прекращают подачу севофлурана, вводят наркотические аналгетики и релаксанты, проводят интубацию или устанавливают ларингеальную маску и контур закрывают.

Вводная анестезия ксеноном, проводимая масочным способом, более длительная по сравнению с внутривенной или ингаляционной: необходимо 15-20 минут до достижения хирургической стадии анестезии (III₁). Длительность вводной ксеноновой анестезии объясняется предварительной денитрогенизацией, затем насыщением ксеноном до достижения необходимой 70% концентрации в дыхательной смеси. Для сравнения вводная анестезия пропофолом составляет 1,5-2,0 минуты, а севофлураном 4-5 минут. Вводная анестезия ксеноном является еще и достаточно затратной, поскольку должна проводиться масочным способом по полуоткрытому контуру, при котором необходим газоток от 4 до 6 л/мин, до достижения необходимого насыщения, что ведет к необоснованно большому расходу ксенона (до 20-30 литров) и удорожанию анестезии. У взрослых пациентов вводную анестезию проводят внутривенными анестетиками и только после герметизации контура «аппарат-больной» путем эндотрахеальной интубации или установки ларингеальной маски начинают насыщение ксеноном.

После проведенной денитрогенизации кислород закрывают и начинают насыщение ксеноном со скоростью 0,9 л/мин. При снижении концентрации кислорода в контуре до 40-50% открывают подачу кислорода газотоком 4 мл/кг, поддерживая его концентрацию в пределах 30%, а скорость потока ксенона уменьшают вначале до 0,4 л/мин, а затем ступенчато до 0,05 л/мин. Операцию начинают при концентрации ксенона в контуре не менее 65%, а кислорода 30%. Наличие остаточного севофлурана в контуре допускает снижение концентрации ксенона при поддержании анестезии до 55%, что позволяет экономить его расход и снижать расход наркотических аналгетиков в 2 раза, не влияя при этом на аналгезию и глубину седации.

Клинический пример осуществления способа

Пример. Больной Д. 5 лет. Паховая грыжа справа. Операция: лапароскопическая герниопластика справа. После общепринятой подготовки ребенка к плановому оперативному вмешательству и анестезии на операционном столе через лицевую маску ингаляционно проводят вводную анестезию севофлураном. Насыщение севофлураном начинается «болюсно» с 8,0 об.%. по полуоткрытому контуру 100% кислородом (для денитрогенизации) при газотоке 6 л/мин (соответственно возрасту) в течение 5 минут. По достижении хирургической стадии (III₁) концентрацию севофлурана снижают до 2,0 об.%., затем производят пункционную катетеризацию «браунюлей» кубитальной вены, премедикацию атропином 0,2 мг, затем севофлуран отключают, вводят 0,1 мг фентанила и проводят миоплегию эсмероном 12 мг. Под контролем BIS мониторинга (индекс 47 ед.) производят интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой 4,0 мм. Денитрогенизацию чистым кислородом проводят на фоне ИВЛ с контролем по давлению по полузакрытому контуру газотоком 5 л/мин в течение 5 минут. После денитрогенизации дыхательный контур закрывают, под контролем газоанализатора прекращают подачу кислорода и начинают подачу ксенона через наркозную приставку газотоком 0,9 л/мин. При достижении концентрации кислорода в дыхательном контуре 40% (по данным газоанализатора) возобновляют его подачу потоком 0,15 л/мин, а подачу ксенона снижают до 0,4 л/мин, а затем постепенно, с интервалом в 2-3 минуты, до 0,2-0,1-0,05 л/мин. Через 5 минут после начала насыщения ксеноном и достижения его концентрации в дыхательном контуре 65%, а кислорода 30% начинают операцию, при этом концентрация севофлурана составляет 0,6 об.% (по данным газоанализатора). Анестезию поддерживают малым газотоком: кислорода 0,1-0,2 л/мин, ксенона 0,05-0,03 л/мин, при этом соотношение ксенон: кислород равно 65-55%:30%. При наложении швов на кожу подачу ксенона прекращают, а поток кислорода увеличивают до 1,0-1,5 л/мин, удалив при этом остаток газонаркотической смеси в адсорбер для регенерации ксенона. От момента закрытия ксенона до экстубации прошло 6 минут. Ребенок экстубирован при восстановлении самостоятельного дыхания, открывании глаз, выполнении элементарных команд. Ксенон к этому времени в дыхательном контуре отсутствовал, а концентрация севофлурана составила 0,15 об.%. Гемодинамика на всем протяжении анестезии была стабильной, АД 107-115/69-65 мм рт.ст., а частота пульса 100-120 ударов в мин. Продолжительность оперативного вмешательства составила 26 минут, а анестезии - 37 минут. Общий расход ксенона составил 7 л. Через 5 минут после экстубации ребенок полностью ориентирован в пространстве и во времени, жалоб на болевые ощущения не предъявляет, тошноты и рвоты не было отмечено.

Предлагаемый нами способ комбинированной ингаляционной анестезии рекомендован для детей младшего возраста (до 5 лет), включая младенцев, и позволяет «комфортно» и непродолжительно в течение 2-3 минут провести индукцию севофлураном, безболезненно для пациента пунктировать и катетеризировать вену, быстро достигнуть хирургической стадии наркоза, насытить организм больного ксеноном до необходимой 55-65% концентрации в наркозной смеси в течение 5-6 минут, сохранив уровень глубины анестезии.

Расход ксенона и наркотических аналгетиков уменьшается в 1,5-2 раза. Экономия ксенона объясняется тем, что как насыщение ксеноном, так и поддержание им во время анестезии хирургической стадии наркоза проводится по закрытому контуру при полной герметичности, при низком потоке (до 1 л), при этом наличие в контуре севофлурана снижает потребность в ксеноне с 70% до 55-65%, а потребность в наркотических анальгетиках в 1,5-2 раза.

Использование севофлурана для индукции анестезии через лицевую маску подавляет гортанные рефлексы и вероятность развития ларингоспазма при последующей установке ларингеальной маски. Этот прием не описан в литературе.

Таким образом, начало анестезии у детей младшего возраста с ингаляционно-масочной севофлураном позволяет ребенку спокойно, без возбуждения заснуть, врачу осуществить пункцию вены, не травмируя психику ребенка, обеспечить адекватное обезболивание в ходе операции, стабильную гемодинамику, отсутствие артериальной гипертензии, кровоточивости, уменьшить расход ксенона, остатки собрать в устройство для регенерации и прогнозируемо пробудить больного после операции.