способ прогнозирования психоэмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме и возможности коррекции
Классы МПК: | A61B5/04 измерение биоэлектрических сигналов организма или его частей A61B5/16 устройства для проведения психологических опытов |
Автор(ы): | Шарова Татьяна Николаевна (RU), Антонова Александра Анатольевна (RU), Бойко Виктор Васильевич (RU), Иванова Галина Григорьевна (RU) |
Патентообладатель(и): | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU) |
Приоритеты: |
подача заявки:
2010-05-31 публикация патента:
10.06.2012 |
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Оценивают в баллах состояние пациента перед стоматологическим приемом по алгоритму экспресс-диагностики, представленному в описании, и измеряют кожно-гальваническую реакцию КГР. При значениях алгоритма экспресс-диагностики до 50 баллов, КГР 40-60 диагностируют легкую степень психоэмоционального напряжения, коррекции не требуется. При значениях алгоритма 51-120, КГР 61-70, что свидетельствует о средней степени психоэмоционального напряжения, и выявлении при этом физического дискомфорта типа - волнение или эпизодическая тревога, а также при значениях алгоритма 121-260, КГР 71-80, что свидетельствует о тяжелой степени психоэмоционального напряжения, и выявлении при этом физического дискомфорта типа - мобилизация или боязнь - проводят психотерапевтическую коррекцию. При значениях алгоритма экспресс-диагностики выше 261, КГР 81-100 диагностируют очень тяжелую степень психоэмоционального напряжения, и при выявлении физического дискомфорта типа - выраженная боязнь или страх, проводят психотерапевтическую коррекцию с назначением фармакологических препаратов, снижающих уровень тревоги. Способ расширяет арсенал средств для прогнозирования и коррекции состояния пациента на стоматологическом приеме. 3 табл., 2 приложения, 3 пр.
Формула изобретения
Способ коррекции состояния пациента на стоматологическом приеме с учетом оценки его психоэмоционального состояния, по которому оценивают в баллах состояние пациента перед стоматологическим приемом по алгоритму экспресс-диагностики, представленному в описании, и значению кожно-гальванической реакции в условных единицах, на основании которых определяют степень психоэмоционального напряжения и тип физического дискомфорта, и по полученным результатам проводят коррекцию; при значениях алгоритма экспресс-диагностики до 50 баллов, кожно-гальванической реакции от 40 до 60 усл. ед. диагностируют легкую степень психоэмоционального напряжения, коррекция не требуется; при значениях алгоритма от 51 до 120 баллов, кожно-гальванической реакции от 61 до 70 усл. ед., что свидетельствует о средней степени психоэмоционального напряжения и выявлении при этом физического дискомфорта типа волнение или эпизодическая тревога, или при значениях алгоритма от 121 до 260 баллов, кожно-гальванической реакции от 71 до 80 усл. ед., что свидетельствует о тяжелой степени психоэмоционального напряжения, и выявлении при этом физического дискомфорта типа мобилизация или боязнь проводят психотерапевтическую коррекцию; при значениях алгоритма экспресс-диагностики выше 261 баллов, кожно-гальванической реакции от 81 до 100 усл. ед. диагностируют очень тяжелую степень психоэмоционального напряжения и при выявлении при этом физического дискомфорта типа выраженная боязнь или страх проводят психотерапевтическую коррекцию с назначением фармакологических препаратов, снижающих уровень тревоги.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к медицине, к разделу стоматологии, и может быть использовано для оценки и коррекции психоэмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме.
По данным многочисленных исследований распространенность стоматофобии среди пациентов стоматологических клиник составляет от 64% до 95% [Айер У. Психология в стоматологической практике // СПб: Питер, 2008. - 234 с.; Гросицкая И.К. Отсроченные визиты к стоматологу и их связь с личностными особенностями пациента // М.: 2002. - 21 с.; Трезубов В.Н. Уменьшение эмоционального напряжения у больных на стоматологическом приеме // Санкт-Петербург, 1994. - 44 с.; Moore R. The contribution of embarrassment to phobic dental anxiety: a qualitative research study // BMC Psychiat. - 2004. - Vol.4, N10. - P.22-28]. Недооценка на различных этапах психоэмоционального состояния больного может привести к отсутствию эффективности терапии в целом и развитию осложнений.
Существуют стандартные способы оценки состояния личности: тест СМИЛ - стандартизированное многокритериальное исследование личности, под редакцией Собчик Л.Н., опросник Айзенка, опросник Кеттела (16PF), тест «САН», Тест Роршара, Тест Люшера и др., однако, в связи с объемностью, применение данных методик возможно только в больших исследованиях [Алямовская Е.Н. Психопрофилактика в стоматологии // Новое в стоматологии. - 2002. - № 6(106). - С.12-13].
Среди методик, позволяющих определить степень тревожности пациентов, наиболее часто применяются: личностная шкала проявления тревоги Тейлора, адаптированная в России Немчиным Т.А. (1983); опросник Спилберга - Ханина (Ханин Ю.Л., 1976), позволяющий оценить уровень личностной и ситуативной тревожности; шкала тревоги Гамильтона (Гамильтон М., 1959), позволяющая провести объективную количественную оценку выраженности тревоги и проследить динамику ее показателей [Психология для стоматологов // под. ред. Н.В.Кудрявой. - М.: 2007. - 400 с.]. Однако данные опросники объемны, требуют больших временных затрат, не позволяют врачу определить уровень тревоги в конкретной стресс-ситуации стоматологического приема.
И.Ю.Гринькова, С.Е.Жолуев разработали шкалу клиническую стоматологическую для экспресс-диагностики психоэмоционального состояния пациента, основанную на выявлении типа и выраженности эмоциональной реакции [Гринькова И.Ю. Опыт использования шкалы клинической стоматологической для экспресс-диагностики психоэмоционального состояния пациента // Клиническая стоматология. - 1999. - № 3. - С.30-31]. По результатам диагностики решается вопрос о необходимости премедикации. К недостаткам метода относится оценка выраженности реакции пациента только по субъективным данным самим врачом.
Бойко В.В. (2003) у пациентов на стоматологическом приеме выделил следующие типы реакций: эпизодическую тревогу, волнение, мобилизацию, боязнь, страх [Бойко В.В. Физический дискомфорт на стоматологическом приеме: формы, выявление, преодоление // СПб.: Сударыня, 2003. - 80 с.]. Формы физического дискомфорта отличаются друг от друга механизмом возникновения, проявлениями и способами коррекции.
Для анализа состояния пациента, его эмоционально-волевых и интеллектуальных процессов, как индикатор активности симпатико-адреналовой системы и ее высшего центра - гипоталамического отдела, используется простой и доступный метод - измерение кожно-гальванической реакции, являющейся показателем непроизвольной активности вегетативной нервной системы [Иванова Г.Г. Оценка психоэмоциональных состояний детей // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2001. - № 1. - С.53-54]. Метод впервые в стоматологии был использован профессором Ивановой Г.Г. в детской практике. Нами использовалась комплексная оценка значений физиологических показателей: кожно-гальванической реакции, артериального давления и частоты сердечных сокращений для интерпретации состояния пациента во время стоматологического лечения.
Проблема снижения эмоционального напряжения пациента на стоматологическом приеме актуальна в настоящее время, так как не разработан способ безопасного, быстрого и эффективного ее решения. В стоматологической практике для предварительной подготовки больных наиболее часто применялись транквилизаторы бензодиазепинового ряда [Карвасарский Б.Д. Клиническая психология // СПб.: Питер, 2004. - 598 с.]. Известно, что они обладают способностью подавлять чувство страха, тревоги, купировать психоэмоциональное возбуждение, оказывать выраженное седативное и миорелаксирующее действие без нарушения правильного поведения. Ряд авторов предлагают комбинированное применение транквилизаторов с анальгетиками [Киселева Е.Г. Профилактика страха лечения зубов у детей // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2006. - № 1-2. - С.54-61]. Однако в настоящее время появились данные о серьезных побочных эффектах препаратов, развитии абстинентного синдрома. Поэтому применение транквилизаторов и седативных препаратов в стоматологии для премедикации ограничено и невозможно без предварительной консультации с врачом-психиатром, что затрудняет лечение и удлиняет его сроки [Ягудинова Г.С. Психофизиологическая индивидуально-ориентированная коррекция тревожности у стоматологических больных // Уфа: БГУ, 2000. - 23 с.].
Поиски новых методов премедикации в стоматологической практике ведутся в направлении использования препаратов других групп. С.Г.Новиков с соавторами предлагают использовать антиоксидант, оказывающий неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие - метадоксил [Новые аспекты премедикации в амбулаторной стоматологии / С.Г.Новикова, Е.Г.Лобанова, С.А.Рабинович [и др.] // Клиническая стоматология. - 2007. - № 2. - С.62-66]. Однако при назначении любых препаратов необходим тщательный учет всех возможных показаний и противопоказаний, а также консультация специалиста узкого профиля. Поэтому использование фармакологической коррекции должно быть ограничено только самыми сложными случаями.
Большое распространение в настоящее время получила психопрофилактика. Методы психологической коррекции состояния пациента на стоматологическом приеме разработаны и адаптированы доктором психологических наук, профессором Бойко В.В. Метод прост, удобен, легок в использовании, безопасен. Описаны алгоритмы действий врача при выявлении конкретного типа физического дискомфорта: волнения, мобилизации, эпизодической тревоги, боязни страха [Приложение 1, Приложение 2].
Недостатком этих способов является:
- объемность, возможность использования только в больших научных исследованиях;
- большинство методик плохо адаптированы к конкретной ситуации стоматологического приема;
- необходимость затрачивать значительное количество времени для оценки состояния пациента и проведения коррекции;
- отсутствие комплексного подхода в оценке и коррекции психоэмоционального напряжения;
- однонаправленность методик, прогнозирование состояния без учета комплекса факторов;
- субъективность оценки по наблюдениям самого врача;
- наличие побочных эффектов при использовании лекарственных препаратов или длительное достижение результата.
Задача исследования: предложить способ комплексной диагностики психоэмоционального состояния пациента на стоматологическом приеме и возможности дифференцированной коррекции, лишенный перечисленных недостатков.
Технический результат состоит: новый способ комплексной оценки уровня психоэмоционального напряжения пациента с помощью алгоритма экспресс-диагностики, значений кожно-гальванической реакции дает врачу объективную информацию о состоянии пациента в данный момент, позволяет определить необходимость проведения коррекции эмоционального напряжения, выбрать методику взаимодействия с пациентом. Заявляемый способ прост в осуществлении и не требует дорогостоящей аппаратуры.
Технический результат достигается тем, что учитываются результаты измерения кожно-гальванической реакции и значения «алгоритма экспресс-диагностики». Алгоритм разработан на основании комплексного обследования 219 пациентов, обратившихся в клинику Дальневосточного государственного медицинского университета «Унистом» по поводу лечения кариеса зубов и его осложнений. Всем пациентам проведено исследование стоматологического статуса, оценка физиологических показателей: кожно-гальванической реакции, артериального давления, частоты сердечных сокращений, подробное социологическое исследование. На основании сопоставления полученных данных разработан «алгоритм экспресс-диагностики степени выраженности эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме», 158 пациентов составили контрольную группу - коррекция психоэмоционального напряжения не проводилась. 61 человек - опытная группа, после комплексного обследования проводилась психотерапевтическая коррекция эмоционального напряжения.
Алгоритм экспресс-диагностики состояния пациента перед стоматологическим приемом.
Уважаемый пациент! Просим Вас ответить на предложенные вопросы, оценить каждый признак с помощью шкалы от 0 до 10 баллов, обводя нужную цифру: 0 означает полное отсутствие данного признака, 5 - среднюю степень тяжести проявления данного признака, 10 - максимальное проявление его тяжести. В вопросах 1, 6, 7 выберете только один ответ; в вопросах 3, 4 и 5 - один или два ответа, в вопросах 2, 8, 9 любое количество ответов.
Пол. Муж. Жен. | Возраст_лет. |
Профессия | стаж работы_лет. |
I. Ощущения в полости рта перед лечением:
Выберете один ответ:
1) неприятное ощущение, хотя боли нет | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
2) испытываю боль | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
II. Испытываете ли Вы сейчас болевые телесные ощущения:
1) болит голова | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
2) боли в сердце | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
3 сильно напряжены мышцы | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
4) боли в желудке | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
5) боли в других частях тела | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
III. Ваше общее состояние сегодня перед лечением:
Сначала выберите 1-2 наиболее подходящих признака, а затем оцените их по шкале:
1) некоторое недомогание | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
2) плохое настроение, беспокойство | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
3) упадок сил, активности | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
4) тревога | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
5) подавленность, депрессия | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
IV. Что Вы испытываете сегодня, в связи с лечением у стоматолога?
Сначала выберите 1-2 наиболее подходящих признака, а затем оцените их по шкале:
1) некоторое беспокойство | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
2) заметное волнение | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
3) сильное нервное напряжение | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
4) боязнь, но владею собой | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
5) страх, не могу совладать с собой | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
V. Что Вы испытывали прежде (обычно, в последний раз) на приеме у стоматолога?
Сначала выберите 1-2 наиболее подходящих признака, а затем оцените их по шкале:
1) некоторое беспокойство | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
2) заметное волнение | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
3) сильное нервное напряжение | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
4) боязнь, но владею собой | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
5) страх, не могу совладать с собой | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
VI. Ваши воспоминания о первых визитах к врачу:
Выберете один ответ:
1) положительные | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
2) нейтральные | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
3) негативные | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
4) резко негативные | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
VII. Ваше отношение к стоматологическому лечению сейчас:
Выберете один ответ:
1) положительное | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
2) нейтральное | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
3) негативное | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
4) резко негативное | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
VIII. Если Вы боитесь стоматолога, что могло у Вас вызвать появление боязни стоматологического вмешательства:
1) боязнь появилась до прихода к стоматологу | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
2) ранее на приеме у врача Вы испытывали боль, | |
неприятные ощущения | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
3) боязнь стала следствием слов или действий врача | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
4) боязнь появилась в результате осложнений | |
во время или после лечения | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
5) Вы опасаетесь, что в процессе лечения | |
что-то может случиться | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
IX. Отмечаете ли Вы у себя следующие состояния:
1) постоянная раздражительность при общении с людьми | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
2) потеря интереса к жизни, другим людям | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
3) страх перед будущим | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
4) страх перед собственной несостоятельностью | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
5) чувство, что никому нельзя доверять | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
6) трудности с принятием решений | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Анализ полученных данных позволил сделать вывод, что при значении алгоритма экспресс-диагностики до 50 баллов, значениях кожно-гальванической реакции от 41 до 60 усл.ед. диагностируют легкую степень психоэмоционального напряжения, у пациентов возможна эпизодическая тревога, либо отсутствие проявлений физического дискомфорта, что зарегистрировано у 38 пациентов (17%), коррекции не требуется, или проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения эпизодической тревоги. При значении алгоритма экспресс-диагностики от 51 до 120 баллов, кожно-гальванической реакции от 61 до 70 усл.ед. диагностируют среднюю степень напряжения, у пациентов регистрировались эпизодическая тревога, волнение - 50 человек (23%), проводится психотерапевтическая коррекция [Приложение 2]. При значении алгоритма экспресс-диагностики от 121 до 260 баллов, кожно-гальванической реакции от 71 до 80 усл.ед. диагностируют тяжелую степень напряжения, у пациентов регистрировались мобилизация или боязнь - 98 пациентов (45%), проводят психотерапевтическую коррекцию. При значении алгоритма экспресс-диагностики выше 261 балла, кожно-гальванической реакции от 81 до 100 усл.ед. - очень тяжелая степень психоэмоционального напряжения, у пациентов регистрировались выраженные формы боязни или страх - 33 пациента (15%), проводится психотерапевтическая коррекция и консультация узкого специалиста для назначения фармакологических препаратов. Схема оценки и коррекции психоэмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме представлена в Таблице № 1.
Осуществление изобретения проводилось в стоматологической поликлинике Дальневосточного государственного медицинского университета «Уни-стом». При обращении пациента осуществлялась экспресс-диагностика состояния перед стоматологическим приемом по разработанному нами алгоритму измерения кожно-гальванической реакции (КГР) (прибор типа 2003-М, включенный в государственный реестр средств измерений). На основании полученных значений алгоритма экспресс-диагностики и данных КГР врач определяет степень психоэмоционального напряжения у данного пациента [Таблица 1]. По схеме оценки и коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме [Таблица 1] выявляют тип физического дискомфорта у пациента, для уточнения, используется алгоритм распознавания типа физического дискомфорта на стоматологическом приеме, разработанный д.пс.н., профессором В.В.Бойко (2003) [Приложение 1]. На основании полученных данных проводят психотерапевтическую коррекцию эмоционального напряжения [Таблица 1], основанную на алгоритме блокирования физического дискомфорта, разработанного и адаптированного для стоматологического приема д.пс.н., профессором Бойко В.В. [Приложение 2].
Принципы коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме.
1. Определение степени выраженности эмоционального напряжения по алгоритму экспресс-диагностики и значениям кожно-гальванической реакции. Критерии оценки алгоритма экспресс-диагностики:
до 50 баллов - легкая степень психоэмоционального напряжения; от 51 до 120 баллов - средняя степень выраженности психоэмоционального напряжения; от 121 до 260 баллов - тяжелая степень выраженности психоэмоционального напряжения; выше 261 балла - очень тяжелая степень выраженности психоэмоционального напряжения.
Критерии оценки значений кожно-гальванической реакции (использовался прибор типа 2003-М, включенный в государственный реестр средств измерений): до 40 усл.ед. - низкое психоэмоциональное возбуждение; от 41 до 60 усл.ед. - нормальное состояние нервной системы; от 61 до 70 усл.ед. - умеренное возбуждение нервной системы;
от 71 до 80 усл.ед. - сильное возбуждение нервной системы;
81 усл.ед. и выше - чрезвычайное возбуждение нервной системы.
2. Определение типа физического дискомфорта по схеме оценки и коррекции эмоционального напряжения [Таблица 1] и алгоритму распознавания типа физического дискомфорта [Приложение 1].
3. Проведение коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме [Таблица 1, Приложение 2].
С целью оценки результатов исследования проведено сравнение изменений регистрируемых показателей у пациентов опытной и контрольной групп, представленное в таблице № 2, по данным которой имеются различия в значениях кожно-гальванической реакции, частоты сердечных сокращений, анкетных данных у пациентов сравниваемых групп. Степень выраженности возбуждения нервной системы (по оценке КГР) после стоматологического приема у пациентов с острым болевым синдромом в контрольной группе составляла 76 усл.ед., а в опытной - 61 усл.ед. (р<0,05). Среди «плановых» больных различия следующие: в контрольной группе КГР - 73 усл.ед. в опытной - 58 усл.ед. (р<0,05). Кроме того, у пациентов, которым проводилась коррекция, после приема частота сердечных сокращений и данные самооценки состояния (анкета) были ниже, по сравнению с больными контрольной группы.
Оценка эффективности результатов проведенных мероприятий осуществлялась по расчету разницы в значениях физиологических показателей и данных анкетирования пациентов до и после стоматологического приема, результаты представлены в таблице № 3, по данным которой видно, что наибольшее снижение выявлено в значениях кожно-гальванической реакции у пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом (22,1 балла). Статистически значимые различия наблюдаются в значениях всех представленных показателей, кроме артериального давления, что можно объяснить участием в исследовании молодых соматически здоровых пациентов. Таким образом, возбуждение нервной системы, по данным кожно-гальванической реакции, подвергается самым большим колебаниям, а показатели артериального давления более стабильные. Расчет различий в снижении физиологических показателей между пациентами опытной и контрольной групп выявил, что наибольшая редукция значений, имеющих достоверные различия показателей, отмечается для кожно-гальванической реакции, у обратившихся с острым болевым синдромом - 60%, у плановых больных - 45%. Редукция значений частоты сердечных сокращений составила 32%, степень выраженности психоэмоционального возбуждения, по данным анкетирования (социологическое исследование) - 20%. Следовательно, кожно-гальваническая реакция является наиболее лабильным показателем, отражающим тонус вегетативной нервной системы, уровень эмоционального напряжения человека. Таким образом, в исследовании получена высокая медицинская эффективность проведенной психотерапевтической коррекции пациентов на стоматологическом приеме, которая составила 45% у плановых больных и 60% у пациентов, обратившихся с острым болевым синдромом за счет редукции значения кожно-гальванической реакции.
Преимуществом предлагаемого способа являются:
- Быстрота, объективность диагностики. Разработано программное обеспечение с целью ускорения получения результата алгоритма экспресс-диагностики
- Безопасность, отсутствие необходимости дорогостоящего специального оборудования
- Доступность, удобство для врача и пациента
- Отсутствие побочных эффектов
- Легкость в осуществлении
- Повышение медицинской эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий
- Снижение риска развития неотложных реакций
- Повышение комфорта для пациента
- Экономия времени врача и пациента за счет возможности проведения большего объема необходимых манипуляций в одно посещение, в результате нормализации психоэмоционального состояния пациента
- Установление доверительных отношений между врачом и пациентом
Пример 1. Пациент Д., 27 лет, обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на острые самопроизвольные боли в зубе верхней челюсти справа, усиливающиеся к вечеру и при приеме пищи.
Анамнез: со слов пациента зуб беспокоит 5 дней. Принимал самостоятельно анальгетики до 5 таблеток в сутки. 2 дня назад обращался в стоматологическую поликлинику по месту жительства, где не смогли «обезболить» зуб. Пациент отказался от стоматологического вмешательства. Объективные данные: лицо симметричное, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Стоматологический статус соответствует выявленной патологии. КПУ=13 - высокий уровень интенсивности кариеса; комплексный индекс гигиены J.C.Green, J.R.Vermillion (OHI-S)=3.0 - удовлетворительная гигиена полости рта. После осмотра, проведения дополнительных методов исследования, пациенту поставлен стоматологический диагноз: зуб 1.6 - пульпит фиброзный хронический в стадии обострения. Код МКБ К04.0. Значения физиологических показателей: артериальное давление 130/85 мм рт.ст. - повышенное нормальное, частота сердечных сокращений 94 ударов в мин - тахикардия.
Пациент напряжен, ищет контакт глазами с персоналом, выражает беспокойство по поводу болезненности лечения, профессионализма врача, исправности оборудования. Информирует врача о том, что анестезия на него не действует.
Результаты оценки выраженности эмоционального напряжения по алгоритму экспресс-диагностики: 194 балла - тяжелая степень. Значение кожно-гальванической реакции составило 80 усл.ед. - сильное возбуждение нервной системы. По схеме оценки и коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме [Таблица 1] у пациента выявлена тяжелая степень психоэмоционального напряжения, следовательно, возможный тип физического дискомфорта - мобилизация или боязнь. Основываясь на поведении пациента, учитывая признаки, описанные в алгоритме распознания типа физического дискомфорта на стоматологическом приеме [Приложение 1], у пациента диагностирована боязнь.
Проведена психотерапевтическая коррекция боязни, направленная на признание естественности переживаний, обозначении меры проявления боязни, выявлении причины боязни, демонстрации ее несостоятельности [Приложение 2]. В данном случае причиной боязни стоматологического вмешательства явилось убеждение пациента об отсутствии эффекта от анестезии и высокой степени токсичности препаратов. Приведены конкретные доводы несостоятельности причины. В случае боязни вся коррекция направлена на постоянное обращение к сознанию пациента.
После коррекции пациент внешне стал более спокойным, выразил желание «попробовать» начать лечение. Значения физиологических показателей после коррекции: кожно-гальваническая реакция 70 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 125/85 мм рт.ст. - нормальные значения, ЧСС 86 уд. в мин - высокая норма. Пациенту проведено стоматологическое лечение выявленной патологии согласно стандартам лечения.
После приема состояние пациента хорошее. КГР=65 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 125/80 мм рт.ст. - нормальное значение, ЧСС 84 уд в мин - высокая норма. Пациент записался на следующее посещение.
Пример 2.
Пациент К., 38 лет, обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на острые самопроизвольные боли в зубе верхней челюсти справа, усиливающиеся при жевании, припухлость щеки справа.
Анамнез: со слов пациента зуб беспокоит неделю, ранее неоднократно болел, за стоматологической помощью не обращался в связи с ужасом (по формулировке самого пациента), который он испытывает по отношению к врачу-стоматологу. Принимал самостоятельно анальгетики до 8 таблеток в сутки, пытался лечиться народными средствами. Асимметрия лица появилась сутки назад. Объективные данные: лицо асимметричное, за счет припухлости верхней челюсти справа, скуловой и подглазничной областей, подчелюстные регионарные лимфатические узлы справа до 1 см, слева до 0,8 см подвижные, слабо болезненные при пальпации. Стоматологический статус соответствует выявленной патологии. КПУ=16 - высокий уровень интенсивности кариеса; индекс гигиены J.C.Green, J.R.Vermillion (OHI-S)=5.0 - плохой.
После осмотра, проведения дополнительных методов исследования пациенту поставлен стоматологический диагноз: зуб 1.5 - периодонтит гранулирующий хронический в стадии обострения. Код МКБ К04.5. Значения физиологических показателей: артериальное давление 130/85 мм рт.ст. - нормальное, частота сердечных сокращений 98 ударов в мин - тахикардия.
Пациент напряжен, отстранен, недоверчив, отстраняет корпус тела и отворачивается, когда говорит врач. Не может объяснить причину своего состояния. Утверждает, что заверения врача о безболезненности лечения на него не действуют. Значение кожно-гальванической реакции 85 усл.ед. - чрезвычайное возбуждение. Степень эмоционального напряжения по алгоритму экспресс-диагностики 298 баллов - очень тяжелая степень выраженности.
По схеме оценки и коррекции [Таблица 1] у пациента выявлена очень тяжелая степень психоэмоционального напряжения. Возможные типы физического дискомфорта - выраженная боязнь или страх. Учитывая поведение пациента, по алгоритму распознавания типа физического дискомфорта [Приложение 1] у пациента выявлен страх.
Проведена психотерапевтическая коррекция страха. Выбрана техника релаксации пациента в состоянии страха - непроизвольный катарсис - побуждение пациента отреагировать страх, израсходовать эмоциональную энергию, что приводит к расслаблению. Метод достигается просьбой к пациенту подробно описать и показать свои переживания у стоматолога. Участие врача обязательно [Приложение 2]. После того как пациент израсходовал эмоции, расслабился, почувствовал сочувствие врача, начато стоматологическое лечение. Значения физиологических показателей после коррекции: кожно-гальваническая реакция 75 усл.ед. - сильное возбуждение, АД 125/80 мм рт.ст. - нормальные значения, ЧСС 90 уд. в мин - высокая норма.
Пациенту проведено стоматологическое лечение выявленной патологии согласно стандартам лечения. После приема состояние пациента хорошее. КГР=70 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 120/80 мм рт.ст. - нормальное значение, ЧСС 84 уд в мин - высокая норма. Пациент выразил желание продолжать лечение, записался на повторный визит.
Пример 3.
Пациентка И., 33 года, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на ноющие боли в зубе верхней челюсти слева, усиливающиеся при приеме холодного, сладкого. Анамнез: со слов пациентки зуб периодически беспокоил в течение полугода.
Объективные данные: лицо симметричное, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Стоматологический статус соответствует выявленной патологии. КПУ=11 - средний уровень интенсивности кариеса; индекс гигиены J.C.Green, J.R.Vermillion (OHI-S)=3,2 - плохой. Значения физиологических показателей до стоматологического лечения: артериальное давление 125/85 мм рт.ст. - нормальное значение, частота сердечных сокращений 92 удара в мин - тахикардия.
Пациентка напряжена, движения скованы, взгляд неподвижен, периодически фиксирован на действиях и манипуляциях врача. Дыхание поверхностное. Пациентка молчит, отвечает односложно, после продолжительной паузы, с задержками реагирует на просьбы.
После осмотра, проведения дополнительных методов исследования пациентке поставлен стоматологический диагноз: зуб 2.6. - пульпит фиброзный хронический в стадии ремиссии. К04.0.
Значения кожно-гальваническая реакция 75 усл.ед. - сильное возбуждение. Значение алгоритма экспресс-диагностики - 130 баллов - тяжелая степень напряжения. На основании полученных данных, по схеме оценки и коррекции напряжения [Таблица 1], у пациента выявлена тяжелая степень психоэмоционального напряжения. Возможный тип физического дискомфорта - мобилизация или боязнь. Учитывая поведение пациентки, по алгоритму распознавания типа физического дискомфорта на стоматологическом приеме [Приложение 1], диагностирована мобилизация. Проведена психотерапевтическая коррекция, направленная на постоянный контакт с пациентом, информирование, что его переживания приняты к сведению, пояснения о причинах, времени и длительности возможного дискомфорта во время проведения стоматологических манипуляций [Приложение 2]. После проведенной коррекции состояние улучшилось, пациентка внешне стала более расслабленной, спокойной, речь информативной.
Значения физиологических показателей после проведения коррекции: кожно-гальваническая реакция 70 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 125/80 мм рт.ст. - нормальные значения, ЧСС 84 уд. в мин - высокая норма. Пациентке проведено стоматологическое лечение выявленной патологии согласно стандартам лечения. После приема состояние хорошее. КГР=70 усл.ед. - умеренное возбуждение, АД 120/80 мм рт.ст. - нормальное значение, ЧСС 80 уд в мин - норма. Пациентка поблагодарила за внимательное отношение и безболезненное лечение.
Таблица № 1 | ||||
Схема оценки и коррекции эмоционального напряжения пациентов на стоматологическом приеме | ||||
Степень психоэмоциона льного напряжения | Значения алгоритма экспресс-диагности ки (баллы) | Значения кожно-гальванической реакции (усл.ед.) | Тип эмоциональной реакции | Принципы коррекции |
Легкая | до 50 | от 40 до 60 | Отсутствие дискомфорта на приеме, возможна эпизодическая тревога | Коррекции не требуется предупреждение тревоги |
Средняя | 51 до 120 | 61 до 70 | Эпизодическая тревога, волнение | Проведение психотерапевтической коррекции |
Тяжелая | 121 до 260 | от 71 до 80 | Мобилизация, боязнь | Проведение психотерапевтической коррекции |
Очень тяжелая | выше 261 | 81 до 100 | Выраженная боязнь, страх | Проведение психотерапевтической коррекции. |
Консультация узких специалистов с целью назначения фармакологических препаратов, снижающих напряжение |
Таблица № 2 | ||||
Сравнительная характеристика регистрируемых показателей у пациентов опытной и контрольной групп | ||||
Показатели | контрольная группа | опытная группа | ||
Пациенты с острым болевым синдромом | Пациенты без болевого синдрома | Пациенты с острым болевым синдромом | Пациенты без болевого синдрома | |
Анкета до приема | 73,28±3,47 | 24,74±1,99 | 71,57±2,58 | 23,97±1,78 |
Анкета после приема | 29,15±1,8* | 11,35±0,91 | 18,03±1,3 | 7,08±0,8& |
КГР до приема (усл.ед) | 85,11±0,93 | 81,21±0,96 | 83,5±0,57 | 72,16±0,67 |
КГР после лечения | 76,22±0,74 * | 73,2±0,86 | 61,4±0,67 | 57,59±0,61 & |
САД до приема (мм рт.ст.) | 131,25±0,79 | 127,05±0,75 | 128,83±0,52 | 125,03±0,88 |
ДАД до приема | 86,88±0,59 | 83,14±0,68 | 85,83±0,59 | 82,65±0,5 |
САД после приема | 124,75±0,47 | 122,56±0,59 | 122,67±0,62 | 120,03±0,54 |
ДАД после приема | 82,19±0,41 | 80,64±0,49 | 80,33±0,58 | 79,42±0,65 |
ЧСС до приема (уд. в мин) | 94,95±0,66 | 89,19±0,79 | 92,07±0,48 | 84,16±0,39 |
ЧСС после приема | 86,74±0,56 * | 82,45±0,72 | 80,0±0,81 | 74,06±0,72 & |
Примечание: *, & - статистически значимые различия рассчитаны между контрольной и опытной группами в зависимости от выраженности болевого синдрома (р<0,05). Жирным шрифтом выделены наиболее существенные различия. |
Таблица № 3 | ||||
Оценка эффективности результатов коррекции пациентов на стоматологическом приеме по разнице показателей | ||||
Показатели | контрольная группа | опытная группа | ||
Пациенты с острым болевым синдромом | Пациенты без болевого синдрома | Пациенты с острым болевым синдромом | Пациенты без болевого синдрома | |
Анкета, баллы | 44,13±2,57* | 13,39±1,31 | 53,54±3,01 | 16,89±1,23& |
КГР (усл.ед.) | 8,89±0,83* | 8,01±0,79 | 22,1±0,52 | 14,57±0,9& |
САД | 6,5±0,79 | 4,49±0,81 | 6,16±0,75 | 5±0,87 |
ДАД | 4,69±0,77 | 2,5±0,51 | 5,5±0,81 | 3,23±0,64 |
ЧСС | 8,21±0,35* | 6,74±0,49 | 12,07±0,32 | 10,1±0,31& |
Примечание: * и & - статистически значимые отличия рассчитаны по отношению к контрольной группе пациентов в зависимости от выраженности болевого синдрома (р<0,05). |
Приложение 1.
Алгоритм распознания типа психоэмоциональной реакции на стоматологическом приеме
1. Эпизодическая тревога
Признаки: пациент был спокоен, расслаблен и вдруг замер, насторожился, стал активно контролировать ситуацию, затем вновь наступает состояние относительного покоя.
Причины: врач не подготовил пациента к конкретному неприятному ощущению; в поле зрения пациента попал предвестник неприятных ощущений, в работе возникла ситуация, которую пациент воспринимает как аномальную, угрожающую его здоровью.
2. Волнение
Признаки: активизация микродвижений: частое моргание, тремор пальцев рук, подергивание плечами, движения головы в поисках удобного положения, рассеянный взгляд, прерывистое или замедленное дыхание, возможны повышения речевой активности, замечания по поводу обстановки в кабинете или действий врача.
Причины: пациент не был подготовлен к конкретным ощущениям; был подготовлен к процедуре, но устал от неподвижности, держать рот открытым; ассистент плохо справляется со своими обязанностями: несвоевременно удаляет слюну, сильно оттягивает губу и т.д.; врач неловко осуществляет манипуляции; употребляет неясные термины.
3. Мобилизация
Признаки: длительно напряжены мышцы тела, неподвижны руки, ноги, фиксирована голова, взгляд почти неподвижен, отвечает односложно, с задержками реагирует.
Причины: пациент не был подготовлен к предстоящим ощущениям, воспоминания о дискомфорте, имевшем место в прошлом.
4. Боязнь
Признаки: пациент готов пояснить как и когда появилась боязнь, не замыкается контактирует глазами с персоналом, показывает интерес к информации, старается все рассказать, полагается на помощь персонала в преодолении дискомфортного состояния.
Формы проявления: вербально, невербально, открыто, завуалировано:
- вербальная форма: задает вопросы, комментирует ситуацию, высказывает замечания, в которых содержатся опасения по конкретному поводу,
- невербальная форма: о боязни свидетельствует мимика, взгляды, телодвижения, пациент контролирует эмоциональное напряжение, сенсорно доверчив.
Причины: следовая реакция, отрицательная установка на лечение, незнание современных методов обезболивания, эмоциональная лабильность, невротический статус личности, ожидание боли, неприятных ощущений. Детский стиль поведения - пациент нуждается в опеке, перекладывает ответственность за принятие решений на других; память детства сформировалась при первых визитах к стоматологу; подражание другим - ребенком усвоил модель поведения родителей, предубеждения - ошибочные представления о характере стоматологического лечения; деонтологическая ошибка персонала.
5. Страх
Признаки: вербальная форма: проявление страха с участием речи, пациент не в состоянии справиться с сильной эмоцией, его мышление блокировано, не может убедить себя в беспричинности своих переживаний, не воспринимает аргументы других лиц;
невербальная форма: распознается по поведенческим признакам: замедленные движения, расширенные зрачки, бледность, гримаса ужаса, речевые затруднения, чрезмерное напряжение конечностей.
Замаскированные формы проявления страха: анозогнозия: отрицает необходимость стоматологического вмешательства; эскапизм: избегает визитов к врачу; вытеснение: переключение на что-то более важное, чем лечение; эйфория: наигранный оптимизм; утрирование впечатлений: страх маскируется под критикой в адрес стоматологии; агрессия: злость, грубость, проявляется при сниженном уровне культуры.
Приложение 2.
Алгоритм блокировки психоэмоциональных реакций на стоматологическом приеме
Общий алгоритм блокировки психоэмоциональных реакций:
1) распознать доминирующий тип реакции: увидеть признаки данной реакции, учесть психологическую потребность, обуславливающую данную реакцию;
2) «подстроиться» к пациенту: сигнализировать о принятии особенностей его реагирования, осуществить «поглаживание»;
3) адекватно воздействовать: для иррациональных пациентов применить подходящую форму внушения, для рациональных пациентов использовать аргументацию.
Алгоритм воздействия на пациента в состоянии эпизодической тревоги, волнении,
мобилизации: перед лечением необходимо договориться с пациентом о сигнале «что-то беспокоит»
1) дать понять пациенту, что его переживания приняты к сведению: «Вас что-то беспокоит?», «Я вижу. Вы испытываете неудобство». 2) по возможности дать паузу для релаксации: «отдохните», «расслабьтесь». 3) если прервать действия невозможно, пояснить, что ситуация обычная, дать комментарии о характере и длительности.
Алгоритм психотерапевтического воздействия на пациента в случае выявления боязни: 1. «Принять» пациента: признать естественность переживания боязни, выразить сочувствие (уместно отметить, что Вы понимаете - состояние боязни доставляет дискомфорт), показать позитивную роль боязни (она свидетельствует о мобилизации организма), выразить одобрение пациенту «хорошо, что Вы сказали о своем состоянии, постараюсь Вам помочь»;
2. Обозначить меру боязни «да, но »: боязнь не должна вредить, надо уметь бояться. Пункты 1 и 2 могут быть представлены во фразе: «Я хорошо понимаю Ваше состояние. Случается, что пациенты проявляют беспокойство у стоматолога. Это естественная защитная реакция. Однако она не должна мешать проведению лечения. Вы согласны?»;
3. Выявить причину боязни обычно пациент сам конкретизирует причину, если нет, задавайте вопросы: «Что, по Вашему мнению, могло вызвать появление у Вас боязни стоматологического вмешательства?», «Боязнь возникла до прихода к стоматологу?», «Возможно, на приеме Вы испытывали боль, неприятные ощущения?», «Боязнь стала следствием слов или действий врача?», «Боязнь появилась в результате лечения - возникли осложнения, пришлось переделывать работу?». После первого положительного ответа вопросы дальше можно не задавать;
4. «Отзеркалить» выявленную причину: дать пациенту обратную связь: Вы услышали причину, коротко сформулировали, приняли к сведению, дадите нужные пояснения, будете учитывать в процессе лечения;
5. Показать несостоятельность причины: найти «дефект» причины - случайность, давность, необоснованность; привести аргументы. 2 вида аргументов: от человека: примеры о поведении больных, либо свои собственные впечатления или коллег. От фактов: ссылки на научные данные, эксперименты, исторические сведения.
Формы проявления страха: вербальная: страх проявляется с участием речи. Невербальная: распознается по поведенческим признакам.
Алгоритм преодоления страха: главная задача - побудить пациента перед лечением израсходовать эмоциональный заряд, лишить страх энергетической поддержки. 1. Присоединиться: признать естественность проявления страха, выразить сочувствие, показать позитивную роль страха в жизни. 2. Обозначить меру проявления страха: «да но..», страх не должен вредить здоровью, мешать лечению, не следует испытывать страх перед врачом. 3. Конкретный прием внушения или релаксации (катарсис, регуляция дыхания, переключение внимания, методика конфронтации, «переключение» страха).
Класс A61B5/04 измерение биоэлектрических сигналов организма или его частей
Класс A61B5/16 устройства для проведения психологических опытов