способ лечения плоскоклеточного рака анального канала

Формула изобретения

Способ лечения плоскоклеточного рака анального канала, включающий проведение лечения в два этапа, на первом этапе проведение дистанционной лучевой терапии и химиотерапии, на втором этапе проведение внутрипросветной брахитерапии, отличающийся тем, что дистанционную лучевую терапию проводят в режиме динамического фракционирования дозы с паратуморальным введением химиопрепаратов, а второй этап проводят после 2-х недельного перерыва, при этом до начала дистанционного облучения осуществляют анестезию с 2-х сторон латеральнее от стенок прямой кишки на расстоянии 3-4 см на 9 и 3-х часах по условному циферблату и на глубину 8-10 см за М. Levatoris ani, а затем в качестве химиопрепаратов по тем же каналам инъекций паратуморально вводят последовательно 5-фторурацил и метотрексат в стандартных расчетных дозах 4 раза через день, после этого через 2-3 дня проводят дистанционную лучевую терапию по схеме динамического фракционирования дозы, причем перед облучением укрупненными фракциями дополнительно осуществляют аналогичную анестезию и паратуморально вводят метронидазол из расчета 2-3 мг/см³ опухоли.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении плоскоклеточного рака анального канала прямой кишки.

Известен способ лечения местно-распространенного неоперабельного рака прямой кишки (Патент РФ № 2360712, МПК A61N 5/10, публ. 2009), включающий введение химиопрепаратов и наружное облучение. В 1, 9, 17 и 24 дни лечения внутривенно вводят по 750 мг 5-фторурацила и по 30 мг цисплатина, инкубированных с аутокровью; в 7, 15 и 23 дни в пресакральные пространства малого таза вводят по 10 мг цисплатина, инкубированного с аутоплазмой, по 10 мг метотрексата, инкубированного с аутоплазмой, по 20 мл 0,5%-ного новокаина, 1,0 мл гидрокортизона, 2,0 мл 50%-ного анальгина, 1,0 мл витамина B₁₂, 1,6 г гентамицина; с 10 по 14 дни за 2 ч до сеанса лучевого лечения на перфорированной резиновой трубке локально к опухоли первичного очага подводят смесь, содержащую 5 мг доксорубицин-эбеве, 2,5 мг мази виферон, 2 мл винилина, 2 мл синтомициновой эмульсии и 4 мл 5%-ного раствора димексида; с 18 по 22 дни на перфорированной резиновой трубке локально к опухоли первичного очага подводят смесь, содержащую 2,5 мг митомицин С, 2,5 мг мази виферон, 2 мл винилина, 2 мл синтомициновой эмульсии и 4 мл 5%-ного раствора димексида; после 14-дневного перерыва лечебные воздействия повторяются в указанной последовательности еще один раз.

Указанный способ предназначен для лечения опухолей нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. При локализации опухоли в анальном канале, особенно с распространением на кожу промежности, подвести к опухоли на перфорированной трубке смесь с доксорубицином или митомицином С с экспозицией 2 часа невозможно в виду анатомических особенностей пораженного анального канала. Кроме того, пресакральное введение малых доз 5 фрорурацила и цисплатина, а также подведение к опухоли доксорубицина или митомицина С не обеспечивает равномерного воздействия на опухоль при выходе ее на кожу или поражении мышц дна таза и лимфатических узлов обтураторных доз, типичных зон поражения при местно-распространенном раке анального канала. Комплексное использование большого количества препаратов как противоопухолевого, так и сопровождающего действия делает метод чрезвычайно трудоемким и невоспроизводимым в условиях практических лечебных учреждений онкологического профиля и, кроме того, не позволяет оценить вклад каждого из компонентов в полученные результаты, делает методику лечения очень громоздкой, неудобной как для пациентов, так и врачей.

Наиболее близким является способ химиолучевого лечения низкорасположенных опухолей прямой кишки и анального канала (Патент РФ № 2400268, МПК A61N 5/06, опубл. 2010), включающий дистанционную и внутрипросветную брахитерапию курсом 4-6 сеансов облучения, химиотерапию. Предложено помимо стандартного дистанционного облучения использовать конформную внутрипросветную брахитерапию высокой мощности дозы 5-10 Кюри и 4-6 сеансов облучения с референтной дозой 3,5 Гр на глубине 10 мм от источника облучения, с ежедневным приемом перорального производного фторпиримидинов капецитабина из расчета 600 мг/м².

Недостатком этого способа является то, что прием химиопрепаратов проводится перорально, а это может привести к изменением со стороны слизистых желудочно-кишечного тракта, особенно в зоне поражения, и не позволяет создать более высокую концентрацию в опухоли больного. Кроме того, использование этого способа приводит к большой нагрузке на организм больного.

Задача предлагаемого изобретения - устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения плоскоклеточного рака анального канала, снижение токсической нагрузки на организм больного за счет адресного введения препаратов.

Для этого в способе лечения плоскоклеточного рака анального канала, включающем проведение лечения в два этапа, на первом этапе проведение дистанционной лучевой терапии и химиотерапии, на втором этапе проведение внутрипросветной брахитерапии, предложено дистанционную лучевую терапию проводить в режиме динамического фракционирования дозы с паратуморальным введением химиопрепаратов, второй этап проводить после 2-недельного перерыва. При этом до начала дистанционного облучения осуществлять анестезию с 2-х сторон латеральное от стенок прямой кишки на расстоянии 3-4 см на 9 и 3-х часах по условному циферблату и на глубину 8-10 см за М. levatoris ani, а затем в качестве химиопрепаратов по тем же каналам инъекций паратуморально вводить последовательно 5-фторурацил и метотрексат в стандартных расчетных дозах 4 раза через день. После этого через 2-3 дня проводить дистанционную лучевую терапию по схеме динамического фракционирования дозы, причем перед облучением укрупненными фракциями дополнительно осуществлять аналогичную анестезию и паратуморально вводить метронидазол из расчета 2-3 мг/см³ опухоли.

Способ позволяет добиться высокой концентрации в локо-регионарном бассейне опухоли. Помимо этого применение противоопухолевых препаратов и радиосенсибилизатора паратуморально полностью исключает их общетоксическое влияние в отличие от общерезорптивного способа.

Способ осуществляется следующим образом.

Способ лечения состоит из 2-х этапов лечения:

Первый этап - дистанционная лучевая терапия в режиме динамического фракционирования дозы с паратуморальным введением химиопрепаратов.

Второй этап - брахитерапия.

Методика введения препаратов

Пациент укладывается на гинекологическое кресло на спину. Копчик, заднепроходное отверстие и ягодицы выводятся на край стола. Ноги укладываются на специальные подставки, так чтобы они были разведены в стороны под углом около 45 градусов, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Промежность и параректальная область обрабатываются спиртовым раствором.

С 2-х сторон на 9 и 3-х часах по условному циферблату на расстоянии 3-4 см латеральное от стенки прямой кишки проводится анестезия под контролем пальца, который введен в прямую кишку 0,5% раствором новокаина по 3,0-5,0 мл или 0,5% раствором лидокаина в той же дозе на глубину 8-10 см за М. levatoris ani.

Инъекционная игла 10-12 см отсоединяется от шприца с анестетиком и к ней присоединяются последовательно шприцы с химиопрепаратами: 5-фторурацил в дозе 350 мг/м² и метотрексат в дозе 20 мг/м² . Введения проводят через день 4 введения на курс.

Далее, через 2-3 дня, проводят лучевую терапию по схеме динамического фракционирования дозы: 4 Гр 3 дня подряд, далее по 2 Гр до СОД-50 Гр. Укрупненные фракции подводят после паратуморального введения метронидазола из расчета 2 мг на 1 см³ остаточной опухоли с использованием вышеуказанной схемой анестезии, а именно: 0,5% раствором новокаина по 3,0-5,0 мл или 0,5% раствором лидокаина. Таким образом, химиопрепараты вводятся с 2-х сторон.

После 2-х недельного перерыва для стихания лучевой реакции и реализации эффекта проводится второй этап лучевой терапии - брахитерапия (внутриполостная лучевая терапия).

После очистительной клизмы в прямую кишку вводится кольпостат диаметром 2,6 см на заданную глубину в зависимости от клинической ситуации (6-7 см). В объем облучения включается зона первоначального поражения слизистой плюс 2 см выше верхней границы, нижняя граница объема - зубчатая линия плюс 0,5 см перианальной кожи. РОД 4 Гр на 0,5 см от поверхности кольпостата. Всего 4-5 сеансов 2 раза в неделю.

По предлагаемой методике проведено лечение 34 пациентов с диагнозом плоскоклеточный рак анального канала, которым было проведено лечение по предлагаемой методике. У 26 больных (76,5%) после проведения первого этапа лечения по предлагаемой методики была зарегистрирована полная резорбция опухоли, что позволило завершить лечение в полном объеме. 7 пациентам из 8 с остаточной опухолью была выполнена операция, 1 больная отказалась от проведения оперативного лечения и ей была проведена дистанционная лучевая терапия до радикальных доз лучевой терапии. По окончании лечения у всех пациентов были лучевые реакции разной степени выраженности. У 5-ти пациентов через 7-8 месяцев после проведенного лечения были лучевые повреждения в виде язвенных дефектов слизистой прямой кишки в области, предшествующей опухоли. Им проводилось комплексное консервативного лечения в течение 4-6 месяцев с положительным эффектом. В одном случае была наложена колостома, после восстановления слизистой прямой кишки от предложенного восстановления пассажа по кишечнику больная отказалась. Сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет без признаком рецидива опухоли.

Пример 1

Больная К.И.Л., 64 лет, находилась на лечении в МНИОИ им. Герцена.

Клинический диагноз: рак прямой кишки, T2NxM0.

Гистологическое исследование - малодифференцированный плоскоклеточный рак.

Из анамнеза: Больна в течение 6-8 месяцев, когда стали беспокоить кровянистые выделения из прямой кишки, примесь крови к калу, боли в области крестца. Обследована в поликлинике по месту жительства, где была выявлена опухоль прямой кишки и больная обратилась в институт для лечения. В МНИОИ им. П.А.Герцена было проведено лечение по предлагаемой методике:

Назначено паратуморальное введением химиопрепаратов: 5-фторурацил 500 мг СД-2000 мг, метотрексат по 30 мг СД-120 мг через день 4 введения. Введение химиопрепаратов осуществляли после анестезии, проведенной по вышеописанной методике.

Далее осуществляли лучевую терапию по схеме динамического фракционирования дозы до СОД-50 Гр. Перед укрупненными фракциями по 4Гр паратуморально вводили 12 мг метронидазола в течение 3-х дней подряд после введения 0,5% новокаина по 5 мл с двух сторон.

После 2-недельного перерыва проведено 4 сеанса внутриполостной лучевой терапии 2 раза в неделю. Кольпостат диаметром 2,6 см введен в прямую кишку на глубину 6 см. РОД 4 Гр на 0,5 см от поверхности эндостата. Лечение проводилось на фоне симптоматической терапии.

Больная под наблюдением 64 месяца без признаков рецидива.

Пример 2

Больной К.А.И., 53 года, находилась на лечении в МНИОИ им. Герцена.

ДИАГНОЗ: Рак анального канала Пет. T2NxMo. Сочетанная химиолучевая терапия по радикальной программе.

Гистологическое исследование - плоскоклеточный умеренно-дифференцированный рак

Из анамнеза: Считает себя больным в течение 6 месяцев, когда появилось периодическое вздутие живота, примесь крови к калу. Обследован по месту жительства, затем в ГНЦКолоприктологии, где и установлен настоящий диагноз. Больной поступила в радиологическое отделение института для проведения лучевой терапии. В МНИОИ им. П.А.Герцена было проведено лечение по предлагаемой методике:

введение химиопрепаратов: 5-фторурацил 600 мг СД-2400 мг, метотрексат по 30 мг С Д-120 мг после анестезии лидокаином по 5 мл с двух сторон на 9 и 3-х часах по условному циферблату и на глубину 8 см за М. levatoris ani, через день 4 введения.

Лучевая терапия по схеме динамического фракционирования дозы до СОД-50 Гр. Перед укрупненными фракциями по 4Гр паратуморальное введение, после анестезии по предлагаемой схеме, 18 мг метронидазола в течение 3-х дней подряд.

После 2-недельного перерыва проведено 4 сеанса внутриполостной лучевой терапии 2 раза в неделю. Кольпостат диаметром 2,6 см введен в прямую кишку на глубину 8 см. РОД 4 Гр на 0,5 см от поверхности эндостата. Лечение проводилось на фоне симптоматической терапии.

Больная под наблюдением 14 месяца без признаков рецидива.

Предлагаемый способ позволяет большинству больных с плоскоклеточным раком анального канала избежать калечащих операций с пожизненным наложением противоестественного ануса на передней брюшной стенке с хорошими онкологическими результатами лечения и хорошей переносимостью лечения, снижение общей токсичности лечения. Снижается процент инвалидизации пациентов.