способ прогнозирования исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей

Формула изобретения

Способ прогнозирования исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей, включающий исследование показателей коагуляционного гемостаза: содержание фибриногена, фибринолитическую активность крови (ФА), уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) ортофенантролиновым и ПДФ-этаноловым тестами, протромбиновый индекс и индекс активированного парциального тромбопластинового времени, показатели электрокоагулограммы (ЭЛКГ), отличающийся тем, что при количестве фибриногена до 9,2 г/л и выше, фибринолитической активности до 37,6 мин и более, РФМК до 261 мкг/мл и ПДФ до 3,6 у.ед. и более, укорочении показателей ЭЛКГ: Т-1 до 6,3 мин; Т-2 - 9,8 мин; Т - 3,8 мин и плотности фибринового сгустка A min - 0,13 констатируют неблагоприятный прогноз, который может привести к ампутации пораженных конечностей.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и касается установления комплекса методов исследования системы свертывания крови и уровня их результатов, свидетельствующих о гиперкоагуляции и неблагоприятном исходе лечения у больных с тяжелой холодовой травмой.

Патогенез развития отморожения сложен и многообразен. Вследствие нарушения кровообращения в пораженных конечностях происходит изменение гемореологии, выражающееся развитием гиперкоагуляционного синдрома, с последующим тромбозом и омертвением тканей (6). Несвоевременная и неадекватная помощь приводит к необратимым последствиям, заканчивающимся ампутациями пораженных конечностей и инвалидизацией больных. В настоящее время при лечении пострадавших с глубокими отморожениями конечностей общепризнана ведущая роль инфузионно-трансфузионной терапии. Она включает кровезаменители, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитические лекарственные средства, антикоагулянты прямого действия и внутриартериальное введение вазоактивных медикаментозных препаратов (3, 7, 8).

Для оценки эффективности лечения этих больных и тяжести течения холодовой травмы необходимо определение доступных и информативных показателей гемостаза. В литературе имеются сведения о подобных нарушениях, однако конкретные прогностические критерии оценки проводимой терапии и исходов лечения больных с глубокими отморожениями конечностей отсутствуют.

В качестве прототипа нами использована публикация Вихриева Б.С. и соавт. (2). Существенным недостатком прототипа является то, что в нем отражены общие нарушения системы гемостаза, проявляющиеся гиперкоагуляционным синдромом у больных с тяжелой холодовой травмой, однако, не указаны конкретные показатели и их уровни, которые отражают динамику нарушения свертывающей системы крови при оказании помощи этим больным. Отсутствуют также доступные диагностические критерии прогноза развития гиперкоагуляции. На это указывают сами авторы прототипа, и это является основным препятствием к созданию эффективных методов консервативного лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей на начальных стадиях и при ранней оценке тяжести холодовой травмы. Это определяет актуальность диагностики гиперкоагуляционного синдрома у больных с глубокими отморожениями конечностей и необходимость выявления доступных ранних и четких диагностических критериев гиперкоагуляции, при наличии которых следует проводить корригирующую терапию.

Поставленная цель достигается тем, что при исследовании в динамике системы гемостаза у пострадавших с глубокими отморожениями конечностей использовали ряд методов: определение фибриногена по методу Клаусса (Ф, г/л), время Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса по методу Еремина и Архипова (ФА, мин), содержание растворимых фибринмономерных комплексов в орто-фенантролиновом тесте по методу Момота с соавт. (РФМК, мкг/мл), РФМК в этаноловом тесте по Godal с соавт. (ПДФ, у.ед.) - (1), антитромбина III (AT III %) по методу Марбета и Винтерштейна в модификации Кацадзе и Котовщиковой (4), протромбиновый индекс по общепринятой формуле (ПИ, %), индекс активированного парциального тромбопластинового времени по методу Папаян и Хроловой (АПТВ) - (1) и показатели электрокоагулограммы (ЭЛКГ) в минутах: время Т-1 означало начало свертывания крови, Т-2 - конец свертывания, Т - продолжительность формирования сгустка фибрина, A min - его плотность.

Пример 1

Больной Ш., 46 лет, поступил в стационар через 6 часов после получения травмы с диагнозом: Отморожение III-IY степени кистей и стоп. При поступлении наложены теплоизолирующие повязки на пораженные конечности. После получения согласия больного осуществлялось внутриартериальное введение в пораженные конечности лекарственных препаратов 1 раз в сутки. Путем пункции плечевой или бедренной артерии каждой конечности вводили смесь следующего состава: новокаин 0,25% - 10,0, никотиновая кислота 1% - 2,0, пентоксифиллин 2% - 5,0, гепарин 5000 ME, отдельно - эуфиллин 2,4% - 2,5. После этого продолжали инфузионно-трансфузионную терапию, включающую 400 мл полиоксидина, углеводно-кристаллоидные растворы в среднем объеме до 2000 мл в сутки, 4,0 1% раствора никотиновой кислоты, 10,0 2,4% раствора эуфиллина и гепарин 20 000 ME в сутки через 4 часа. Такая терапия продолжалась в течение 5 суток. Для определения показателей коагуляционного гемостаза брали кровь из вены. Выявлено: до начала лечения уровень фибриногена 5,5 г/л, ФА - 39,5 мин, РФМК -235 мкг/мл, ПДФ - 4 у.ед., AT III - 182%, ПИ - 96%, индекс АПТВ - 1,20; ЭЛКГ: Т-1 - 7,5 мин; Т-2 - 14,0 мин; Т- 6,5 мин и A min - 0,4.

После проведенного курса лечения через 5 суток показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 5,5 г/л, ФА - 25,5 мин, РФМК - 235 мкг/мл, ПДФ - 3 у.ед., AT III - 97%, ПИ -100%, индекс АПТВ - 1,06; ЭЛКГ: Т-1 - 8,4 мин; Т-2 - 17,5 мин; Т - 9,1 мин и A min - 0,2.

Проведенное комплексное лечение позволило восстановить нарушенное кровообращение во всех пораженных конечностях. Исход травмы благоприятный, через 1 месяц больной выписан с выздоровлением и полностью сохраненными конечностями. Перед выпиской показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 2,0 г/л, ФА - 22,1 мин, РФМК - 150 мкг/мл, ПДФ - 3 у.ед., AT III - 88%, ПИ - 94%, индекс АПТВ - 1,02; ЭЛКГ: Т-1 - 4,2 мин; Т-2 - 8,1 мин; Т - 4,1 мин и A min 0,6.

Пример 2

Больной Ф., 37 лет, поступил в начале 2 суток после получения холодовой травмы с диагнозом: Отморожение III-IV степени кистей и стоп. При поступлении показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 9,5 г/л, ФА - 20,5 мин, РФМК - более 280 мкг/мл, ПДФ - 4 у.ед., AT III - 141%, ПИ - 100%, индекс АПТВ - 0,86; ЭЛКГ: Т-1 - 9,3; Т-2 - 11,2; Т - 1,9 и A min - 0,4. После лечения через 5 суток эти показатели были следующие: фибриноген - 12,5 г/л, ФА - 61 мин, РФМК - более 281 мкг/мл, ПДФ - 4 у.ед., AT III - 124%, ПИ - 100%, индекс АПТВ - 0,96; ЭЛКГ: Т-1 - 7,0 мин; Т-2 - 13,3 мин; Т - 5,7 мин и A min - 0,1.

Исход травмы неблагоприятный, через 6 суток после поступления в стационар больному выполнены ампутации обеих голеней на уровне средней трети. Перед выпиской показатели коагулограммы были следующие: фибриноген - 7,0 г/л, ФА - 8,7 мин, РФМК - 210 мкг/мл, ПДФ - 3 у.ед., АТIII - 131%, ПИ - 100%, индекс АПТВ - 0,91; ЭЛКГ: Т-1 - 3,8 мин; Т-2 - 5,2 мин; Т - 1,6 мин и A min - 0,05.

Показатели коагулограмм больного Ш. и больного Ф. приведены в таблице 1. Анализ их показывает, что при благоприятном течении холодовой травмы происходит снижение содержания фибриногена, ФА, РФМК и ПДФ, удлинение показателей ЭЛКГ, характеризующих время начала и окончания свертывания крови и плотность сгустка. А при неблагоприятном течении травмы происходит увеличение содержания фибриногена, ФА, РФМК, и ПДФ, укорочение показателей ЭЛКГ.

Таблица 1
Показатели коагулограммы у больных с благоприятным и неблагоприятным исходом лечения холодовой травмы
	Больной Ш.	Больной Ф.
Показатели	Исходные	Через 5 суток	В динамике	Перед выпиской	Исходные	Через 5 суток	В динамике	Перед выпиской
Ф, г/л	5,5	5,5	2,9	2,0	9,5	12,5	7,5	7,0
ФА, мин	39,5	25,5	22,1	22,1	20,5	61	8,8	8,7
РФМК, мкг/мл	235	180	160	150	281	281	210	210
ПДФ, у.ед	4	3	3	3	4	4	3	3
AT III, %	182	97	83	88	141	124	151	131
ПИ, %	96	100	91	94	100	100	100	100
Инд. АПТВ	1,20	0,93	1,06	1,02	0,86	0,96	0,94	0,91
ЭЛКГ Т-1, мин	7,5	8,4	4,2	4,2	9,3	7,0	3,8	3,8
ЭЛКГ Т-2, мин	14,0	17,5	8,1	8,1	11,2	13,3	5,2	5,2
ЭЛКГ Т, мин	6,5	9,1	4,1	4,1	1,9	5,7	1,6	1,6
ЭЛКГ	0,4	0,2	0,6	0,6	0,4	0,1	0,05	0,05
A min

Предлагаемые критерии диагностики неблагоприятного исхода лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей выведены по результатам исходов терапии 58 больных с тяжелой холодовой травмой, которые были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 26 человек, которые поступили в дореактивном и в первые сутки раннего реактивного периода, которым осуществлялось внутриартериальное введение в пораженные конечности лекарственных препаратов, приведенных выше.

Группу сравнения составили 32 человека, которые поступили в стационар в поздние сроки после получения холодовой травмы. Предыдущими нашими исследованиями (5) и данными других авторов (8) установлено, что использование внутриартериального введения лекарственных препаратов эффективно только в дореактивном и 1-е сутки раннего реактивного периодов. Поэтому лечение этих больных проводилось дезинтоксикационное, противовоспалительное, симптоматическое и хирургическое.

Показатели коагулограммы у пациентов исследуемых групп, представленные в таблице 2, подтверждают наличие гиперкоагуляции, более выраженное в группе сравнения. В этой группе больных был достоверно повышен фибриноген до 9,2 г/л, увеличено содержание маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза: РФМК в ортофенантролиновом - до 261 мкг/мл, и этаноловом (ПДФ) тестах до 3,6 у.ед., ХIIа-зависимый фибринолиз также был угнетен в большей степени в группе сравнения - до 37,6 мин. Следует отметить и положительную динамику показателей ЭЛКГ в первой группе больных: происходило удлинение времени начала и окончания свертывания крови, продолжительность формирования и плотность сгустка. Колебания показателей индекса АПТВ, ПИ и AT III были недостоверны.

Таким образом, критериями неблагоприятного прогноза исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей следует считать повышение количества фибриногена до 9,2 г/л и выше, фибринолитической активности до 37,6 мин и более, РФМК - до 261 мкг/мл и ПДФ до 3,6 у.ед. и более, укорочением показателей ЭЛКГ: Т-1 - до 6.3 мин; Т-2 - 9,8 мин; Т - 3,8 мин и плотностью фибринового сгустка A min - 0,13.

Разработанный способ прогнозирования неблагоприятных исходов лечения пострадавших с глубокими отморожениями конечностей позволяет выявить состояние гиперкоагуляции и путем назначения соответствующей терапии предотвратить неблагоприятные исходы лечения больных с тяжелой холодовой травмой. Он найдет применение во всех хирургических отделениях, оказывающих помощь пострадавшим с глубокими отморожениями конечностей. Применяемые методы

Таблица 2
Показатели коагулограммы у сравниваемых групп пострадавших с глубокими отморожениями конечностей.
Показатель	Группы больных	Статистический показатель	Исходные данные	Через 5 суток	В динамике наблюдения	Перед Выпиской
Фибриноген, г/л	1 группа	М±m	5,0±0,28	6,6±0,55	5,1±0,44	4,7±0,38
N	26	26	23	25
Гр. сравнения	М±m	6,3±0,40**	9,2±0,59***	6,4±0,31*	5,1±0,32
N	32	30	31	30
Фибрилитическая активность, мин	1 группа	М±m	20,6±2,74	25,7±4,03	16,6±3,04	12,4±2,99
N	26	26	23	25
Гр. сравнения	М±m	25,1±3,13	37,6±2,97*	22,8±3,00	145,5±2,18
N	32	30	31	30
РФМК, мкг/мл	1 группа	М±m	204,2±13,78	216,0±13,93	202,1±13,78	186,5±11,33
N	25	25	23	25
Гр. сравнения	М±m	242,6±10,30*	261,3±6,83**	239,0±11,55*	179,9±14,70
N	32	30	31	30
ПДФ, у.ед	1 группа	М±m	3,5±0,13	2,9±0,17	2,7±0,13	2,4±0,14
N	26	26	23	25
Гр. сравнения	М±m	3,7±0,08	3,6±0,10*	3,5±0,10***	2,6±0,18
N	32	30	31	30
Индекс АПТВ	1 группа	М±m	1,00±0,004	0,96±0,02	1,02±0,03	1,04±0,02
N	25	26	23	25
Гр. сравнения	М±m	1,04±0,004	0,99±0,04	0,97±0,03	1,-1±0,03
N	32	30	31	30
Протромбиновый индекс, %	1 группа	М±m	96,9±1,444	98,8±1,38	95,3±1,40	96,1±1,54
N	26	26	23	25
Гр. сравнения	М±m	97,6±1,50	98,0±1,51	96,9±1,30	96,7±1,16
N	32	30	31	30
AT III, %	I группа	М±m	122,2±5,99	126,2±6,31	118,1±6,58	117,6±5,73
N	26	26	23	24
Гр. сравнения	М±m	125,1±6,99	145,6±7,81	140,2±7,60*	140,0±7,41*
N	32	30	31	30
ЭЛКГ Т-1 мин	1 группа	М±m	7,1±0,36	8,2±0,37	6,7±0,45	5,8±0,37
N	25	25	23	25
Гр. сравнения	М±m	7,3±0,45	6,3±0,42**	6,2±0,42	5,0±0,35
N	31	30	31	30
ЭЛКГ Т-2 мин	1 группа	М±m	10,2±0,60	12,4±0,72	9,5±0,53	8,5±0,43
N	25	25	23	25
Гр. сравнения	М±m	11,0±0,63	9,8±0,48**	9,4±0,50	8,1±-,39
N	31	30	31	30
ЭЛКГ Т мин	1 группа	М±m	3,1±0,36	4,2±0,47	2,8±0,25	2,7±0,23
N	25	25	23	25
Гр. сравнения	М±m	3,8±0,37	3,5±0,34	3,1±0,25	3,1±0,33
N	31	30	31	30
ЭЛКГ A min	1 группа	М±m	0,17±0,0032	0,26±0,0025	0,23±0,0030	0,22±0,0033
N	25	25	23	25
Гр. сравнения	М±m	0,19±0,0049	0,13±0,0031**	0,13±0,0036	0,17±0,0049
N	31	30	31	30
Примечание. * - Р<0,05; ** - Р<0,01 и ± - Р<0,001.

исследования доступны как по их выполнению, так и по материальным затратам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Основные методы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза. Барнаул: Ньюдиамед-АО, 1998, 127 с.

2. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. - Л.: Медицина, 1991. - 192 с.

3. Волощенко К.А. Проблемы оказания медицинской помощи пораженным с глубокими отморожениями конечностей в дореактивном периоде. - Третья научная конференция по проблеме "Холодовая травма" - 18 апреля 2002 г. - СПб., 2002, с.20-21.

4. Долгов В.В., Авдеева Н.А., Щетникович К.А. Методы исследования гемостаза. Пособие для врачей клин. лаб. диагностики.- М., 1996, 58 с.

5. Кардовский А.Г., Пепеляев И.А., Оноприенко А.Г. Комплексное лечение отморожений конечностей. - Третья научная конференция по проблеме "Холодовая травма" - 18 апреля 2002 г. - СПб., 2002, с.37-39.

6. Король Л.Н., Старков Ю.Л., Соколович Г.Е. Профилактика локального ДВС-синдрома при острой холодовой травме. - Третья научная конференция по проблеме "Холодовая травма" - 18 апреля 2002 г. - СПб., 2002, с.45-46.

7. Михайличенко М.И., Шаповалов К.Г., Иванов В.А., Витковский Ю.А. Агрегация тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой на фоне внутриартериального введения гепарина. - Актуальные вопросы интенсивной терапии - 2008. - № 1. - с.25-27.

8. Муразян Р.И., Смирнов СВ. Отморожения конечностей. М.: Медицина, 1984, 112 с., ил.