способ диагностики острых неспецифических лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи

Формула изобретения

Способ диагностики острых неспецифических лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи у детей, заключающийся в том, что проводят регистрацию слуховых стволовых вызванных потенциалов (ССВП) в точках А1/А2, Cz и Fpz, соответствующих Международной электроэнцефалографической системе наложения электродов «10-20», в сочетании с одновременной моноауральной стимуляцией слухового анализатора; если наблюдают одностороннее увеличение контралатеральной амплитуды ССВП V пика по сравнению с ипсилатеральной, то судят о наличии острого серозного неспецифического лимфаденита; если наблюдают двустороннее увеличение контралатеральной амплитуды ССВП V пика по сравнению с ипсилатеральной, то судят о наличии острого гнойного неспецифического лимфаденита.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано с целью ранней достоверной дифференциальной диагностики гнойных или серозных острых неспецифических лимфаденитов.

Известен способ применения значений слуховых стволовых вызванных потенциалов (ССВП) для диагностики локализации очагов поражения ствола мозга при опухолях и инфарктах, способ оценки степени дислокации ствола мозга при инсультах и черепно-мозговых травмах (Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. - М.: Медпресс-информ, 2003. - С.90-93).

Разработаны также методы диагностики с помощью ССВП демиелинизирующих заболеваний ЦНС, в частности рассеянного склероза и некоторых наследственных заболеваний, например невральной амиотрофии Шарко-Мари или атаксии Фридрейха. Они позволяют диагностировать наличие или отсутствие нарушений проводимости и оценить степень их тяжести (Александров Н.Ю. Вызванные потенциалы в диагностике поражений нервной системы. Учебно-методическое пособие.- СПб., 2001. - С.40-43; Livenson J.А., Ма D.M. Laboratory reference for clinical neurophysiology.- New York-Oxford: Oxford University Press, 1992. - P.324-331). Отмечено также увеличение продолжительности латентного периода, снижение амплитуды или полное исчезновение ССВП при отдельных воспалительных поражениях центральной нервной системы (Александров Н.Ю. Вызванные потенциалы в диагностике поражений нервной системы. Учебно-методическое пособие. - СПб., 2001. - С.42).

Недостатком описанных способов диагностики, основанных на измерении ССВ, является достаточно узкая область их применения, которая ограничивается поражениями ЦНС различной природы и не регистрирует патологические изменения со стороны других органов и систем. В частности, при острых воспалительных поражениях лимфатических узлов челюстно-лицевой и шейной области, расположенных в близлежащих, по отношению к органу слуха, анатомических зонах, неизбежно воздействие медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, дофамин) на слуховой анализатор. Это неизбежно приведет к изменениям амплитуды и длительности латентного периода ССВП.

Аналогом по достигаемому эффекту предложенного нами способа является метод А.Г.Надточий (Эхографическое исследование челюстно-лицевой области у детей. III. Острый лимфаденит // Ультразвуковая диагностика, № 4, 2000. - С.98).

Автором разработан способ диагностики острых лимфаденитов при клинически выраженных патоморфологических изменениях лимфатических узлов, позволяющий провести дифференциальную диагностику острого лимфаденита на гнойный и серозный без выраженных клинических и патоморфологических изменений на ранней стадии заболевания.

Недостаток способа - необходима высокая квалификация специалиста по УЗИ-диагностике для грамотного распознавания образов, наличие субъективной составляющей при составлении заключения

Цель изобретения: разработать способ диагностики острых неспецифических лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи у детей, позволяющий провести дифференциальную диагностику серозных и гнойных острых неспецифических лимфаденитов при первичном обращении пациента, когда другие клинико-лабораторные показатели еще недостаточно отличаются друг от друга и не могут быть использованы при установлении дифференциального диагноза.

Цель достигается путем измерения значений ССВП в нескольких точках, соответствующих Международной электроэнцефалографической системе наложения электродов «10-20». При этом активные, то есть записывающие электроды, располагают в области мочек ушей с обеих сторон, референтный электрод - в точке Cz (вертекса), заземляющий электрод в точке Fz, расположенной в верхней части лба по средней линии. Активный записывающий электрод, расположенный на ипсилатеральной, по отношению к стимулируемому уху, стороне, обозначается A_i, а находящийся на контраратеральной стороне - А_с. Для стимуляции слухового анализатора используются щелчки, представляющие собой импульсы прямоугольной формы длительностью 100 мкс, сериями по 2000 импульсов. Стимуляция осуществляется моноаурально, через наушники, сначала справа, затем слева. Стимуляция слухового анализатора и регистрация ССВП производится одновременно. Регистрация ССВП и стимуляция органа слуха проводится с помощью 4-канального аппарата Nicolet Viking Quest 8.2.0. (USA), имеющего следующие технические характеристики (таблица 1):

Таблица 1
Технические характеристики приборов, использованные в предлагаемой схеме диагностики
Стимул	Щелчок
Интенсивность	75 дБ над порогом
Полярность	Разряжение
Эпоха	10 мс (1 мс/дел.)
Число усреднений	2000
Длительность щелчка	100 мкс
Частота	11/с
Чувствительность на входе	10 мкВ/дел.
Чувствительность на выходе	0,2 мкВ/дел.
Низкочастотный фильтр	100 Гц
Высокочастотный фильтр	3000 Гц
Референт	Cz (+) вертекс
Активный электрод	А1/А2 мочки ушей
Земля	Fz

По результатам измерений амплитуд ССВП выявлено, что при серозном неспецифическом лимфадените амплитуда V пика была выше на стороне, противоположной от стимулируемого уха, а при гнойном неспецифическом лимфадените она увеличивалась на стороне стимулируемого уха, при стимуляции как со стороны клинических проявлений воспаления, так и с противоположной им стороны. Таким образом, для серозного лимфаденита при стимуляции стороны клинических проявлений:

A_i>A _c,

а при стимуляции стороны, противоположной клиническим проявлениям воспаления:

A_i <A_c, где:

А_с - амплитуда V пика контралатеральной стороны от стимулируемого уха;

A_i - амплитуда V пика ипсилатеральной стороны от стимулируемого уха.

В то же время, при гнойном лимфадените наблюдаются другие соотношения: независимо от стороны стимуляции как со стороны клинических проявлений воспаления, так и с противоположной им стороны выявлена закономерность:

A_i <A_c, где:

А_с - амплитуда V пика контралатеральной стороны от стимулируемого уха;

A_i - амплитуда V пика ипсилатеральной стороны от стимулируемого уха.

Исследования проведены на 37 пациентах, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ ОДКБ № 2 г.Воронежа. Измерение ССВП осуществлялось у детей в возрасте от 5 до 14 лет. Установлено, что принятые в клинике традиционные методы диагностики не выявляют существенных различий между острыми неспецифическими серозными и гнойными лимфаденитами. В то же время значения ССВП достаточно сильно различались между собой при разных формах лимфаденитов. Вместе с тем, по данным ряда авторов, абсолютные значения ССВП не всегда проявляют достаточную стабильность (Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. - М.: Медпресс-информ, 2003. - С.89). Для повышения надежности полученных результатов вместо абсолютных значений ССВП использовалось соотношение между контралатеральной и ипсилатеральной амплитудами. Результаты измерений приведены в таблице 2.

Таблица 2.
Сравнительные диагностические критерии известных и предлагаемой методик
Принятые методы диагностики
На первичном приеме
	серозный	гнойный
Жалобы: болезненность лимфатических узлов	есть	есть
Пальпация: увеличены лимфатические узлы	есть	есть
УЗИ: размеры лимфатических узлов	увеличены	увеличены
Предложенные методы диагностики
	одностороннее превышение контралатеральной амплитуды V пика над ипсилатеральной: при стимуляции стороны клинических проявлений	двухстороннее превышение контралатеральной амплитуды V пика над ипсилатеральной независимо от стороны стимуляции как со стороны клинических проявления воспаления, так и с противоположной им стороны
ССВП: амплитуда	Ai>Ac
	с противоположной клиническим проявлениям стороны:
Ai<Ac	Ai<Ac

По данным наших исследований двухстороннее увеличение ипсилатеральной амплитуды ССВП V пика по сравнению с контралатеральной свидетельствует об отсутствии лимфаденита и состоянии физиологической нормы.

Пример 1. Больной Р., 5 лет 9 мес. История болезни № 09Э7164. Поступил в 20-е отделение ОДКБ № 2 г.Воронежа в порядке срочной помощи 23.12.2009 с жалобами на болезненную припухлость в поднижнечелюстной области слева, повышение температуры до субфебрильных цифр.

Из опроса: Больным считают с 08.12.2009, когда на фоне перенесенной ОРВИ заметили асимметрию лица, за счет припухлости в поднижнечелюстной области слева, периодически отмечали подъем температуры тела до 37,0°С. 08.12.2009 обратились в Аннинскую ЦРБ, откуда направлены в ОДКБ № 2. От госпитализации отказались, назначена антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия, наблюдение у хирурга. На фоне проводимого лечения отмечалась отрицательная динамика, 22.12.2009 повторно обратились в Аннинскую ЦРБ, направлены в ОДКБ № 2. 23.12.2009 госпитализированы.

Объективно: Ребенок от первых, нормально протекавших беременности и родов, не состоит на диспансерном учете у специалистов, привит по графику, медотводы отрицаются. Болезнь Боткина, туберкулез, ВИЧ-инфекцию отрицают, гемотрансфузии ранее не проводились. Аллергический анамнез не отягощен, не отмечалась реакция на лекарственные средства и пищевые продукты. Детскими инфекциями не болел. ОРВИ, ангина 2-3 раза в год. Ранее не оперирован.

При осмотре общее состояние - средней тяжести. Кожные покровы чистые, сухие, обычного цвета. Видимые слизистые оболочки, зев - чистые, розового цвета, влажные. Температура тела - 36,8°С. Дыхание в легких - везикулярное по всем полям, хрипов нет, ЧДД - 25/мин. Пульс четкий, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС - 100 уд./мин. АД=100/75 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, видимой патологии со стороны внутренних органов не определяется, физиологические отправления не нарушены.

При внешнем осмотре контуры челюстно-лицевой области изменены за счет отека и инфильтрации мягких тканей в поднижнечелюстной области слева. Кожа над отеком в цвете не изменена, в складку собирается, пальпация болезненная, инфильтрат размером 2×2 см. Открывание рта свободное, в полном объеме, со стороны полости рта коронки 7.4 и 7.5 кариозно разрушены на 2/3 высоты, перкуссия 7.4 и 7.5 болезненна.

Диагноз: Абсцедирующий лимфаденит поднижнечелюстной области слева.

Было проведено стандартное исследование ССВП. Больной находился в положении «сидя». При этом активные электроды располагались в области мочек ушей с обеих сторон, референтный электрод - в точке Cz (вертекса), заземляющий электрод в точке Fz, расположенной в верхней части лба по средней линии. Активный записывающий электрод, расположенный на ипсилатеральной, по отношению к стимулируемому уху, стороне, обозначался Ai, а находящийся на контраратеральной стороне - Ас. Для стимуляции слухового анализатора использовались щелчки, представляющие собой импульсы прямоугольной формы длительностью 20 мс, сериями по 2000 импульсов. Стимуляция осуществлялась моноаурально, через наушники, сначала справа, затем слева. Стимуляция слухового анализатора и регистрация ССВП производились одновременно. Регистрация ССВП и стимуляция органа слуха проводились с помощью 4-канального аппарата Nicolet Viking Quest 8.2.0. (USA). Были получены следующие результаты:

Амплитуда V пика при стимуляции левого уха ипсилатерально - A_i=0,50 µV;

Амплитуда V пика при стимуляции левого уха контралатерально - А_с=0,51 µV;

Амплитуда У пика при стимуляции правого уха ипсилатерально - A_i=0,54 µV;

Амплитуда V пика при стимуляции правого уха контралатерально - А_с=0,58 µV.

Следовательно, при стимуляции левого уха:

A_i<A _c или 0,50µV<0,51µV

В то же время, при стимуляции правого уха также:

A _i<A_c или 0,54µV<0,58µV

Таким образом, отмечено двухстороннее превышение контралатеральной амплитуды V пика над ипсилатералыюй, что соответствует острому гнойному неспецифическому лимфадениту.

Пример 2. Больная Д., 7 лет. Исюрия болезни № 09Э7134. Поступила в 20-е отделение ОДКБ № 2 г.Воронежа в порядке срочной помощи 21.12.2009 с жалобами на боль в подчелюстной области справа, повышение температуры до 37,3°С.

Из опроса: Считает себя больной с 17.12.2009, когда после переохлаждения, появились отек и болевые ощущения в подчелюстной области справа. Обратилась в Верхнее-Хавскую ЦРБ, проводилось лечение амоксициллином и диазолином, направлена в стационар.

Объективно: ребенок от первых родов, привит по графику. Медотводов не было. Болезнь Боткина, туберкулез, ВИЧ-инфекцию отрицает, гемотрансфузии ранее не проводились. Аллергический анамнез не отягощен, не отмечалась реакция на лекарственные средства и пищевые продукты. Детскими инфекциями не болела. Перенесла ангину и грипп. Ранее не оперирована.

При осмотре общее состояние - средней тяжести. Костно-мышечная система без особенностей Кожные покровы чистые, обычного цвета. Видимые слизистые оболочки, зев - чистые, розового цвета, влажные. Температура тела - 37,3°С. Дыхание в легких - свободное, хрипов нет, ЧДД - 23/мин. Пульс четкий, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС - 85 уд./мин. АД=110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень, селезенка, почки не увеличены, видимой патологии со стороны внутренних органов не определяется, физиологические отправления не нарушены.

Контуры лица изменены незначительно, в поднижнечелюстной области справа определяется гипертрофированный подвижный лимфатический узел, не спаянный с подкожной клетчаткой. Кожа в складку собирается, не гиперемирована.

Диагноз: острый серозный лимфаденит поднижнечелюстной области справа.

Было проведено стандартное исследование ССВП. Больная находилась в положении «сидя» При этом активные электроды располагались в области мочек ушей с обеих сторон, референтный электрод - в точке Cz (вертекса), заземляющий электрод в точке Fz, расположенной в верхней части лба по средней линии. Активный записывающий электрод, расположенный на ипсилатеральной, по отношению к стимулируемому уху, стороне, обозначался Ai, а находящийся на контраратеральной стороне - Ас. Для стимуляции слухового анализатора использовались щелчки, представляющие собой импульсы прямоугольной формы длительностью 20 мс, сериями по 2000 импульсов. Стимуляция осуществлялась моноаурально, через наушники, сначала справа, затем слева. Стимуляция слухового анализатора и регистрация ССВП производились одновременно. Регистрация ССВП и стимуляция органа слуха проводились с помощью 4-канального аппарата Nicolet Viking Quest 8.2.0. (USA). Были получены следующие результаты:

Амплитуда V пика при стимуляции левого уха ипсилатерально - A_i=0,40 µV;

Амплитуда V пика при стимуляции левого уха контралатерально - A_c=0,47 µV;

Амплитуда V пика при стимуляции правого уха ипсилатерально - A_i=0,57 µV;

Амплитуда V пика при стимуляции правого уха контралатерально - A_c=0,56 µV.

Следовательно, при стимуляции левого уха:

A_i<A _c или 0,40µV<0,47µV

В то же время, при стимуляции правого уха:

A_i >A_c или 0,57µV>0,56µV

Таким образом, отмечено одностороннее превышение контралатеральной амплитуды V пика над ипсилатеральной, что соответствует острому серозному неспецифическому лимфадениту.