способ превентивного дифференцированного лечения лиц, контактных с больными заразной формой сифилиса

Формула изобретения

Способ превентивного дифференцированного лечения лиц, контактных с больными заразной формой сифилиса, включающий прием азитромицина, отличающийся однократным пероральным приемом азитромицина (сумамеда) в дозе 1,0 г при сроке инкубации до 14 дней, 1,5 г - при сроке инкубации 15-30 дней и 2,0 г - при сроке инкубации 31-60 дней.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматовенерологии.

Научным исследователям и практикующим врачам дерматовенерологам известно, что с целью предупреждения сифилиса у лиц, находившихся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса (первичный, вторичный, скрытый ранний) в России назначают превентивное лечение.

В настоящее время срок его проведения определен до 2 месяцев с момента указанных видов контактов, что позволяло и позволяет предотвратить заражение сифилисом [1].

В последние 15 лет выбором препарата в превентивном лечении, проводимом амбулаторно, был бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен), однократная инъекция которого в дозе 2 млн 400 тыс ЕД взрослым позволяла справиться с указанной задачей [2].

Отечественные дюрантные препараты пенициллина (бициллин-3,5) требуют повторного посещения лечебного учреждения, новокаиновая соль - госпитализации, что для превентивной терапии не целесообразно, ни с экономической, ни с этической позиций. Возникают сложности в амбулаторном лечении и при наличии аллергических реакций на пенициллин.

В нормативном документе написано, что при указании в анамнезе на аллергические реакции на препараты пенициллина, могут быть использованы другие, обладающие сходной клинической активностью [1]. Среди них приводят ампициллин, оксациллин, которые требуют госпитализации пациентов. Цефтриаксон, назначаемый внутримышечно, имеет перекрестную реакцию с пенициллином и может приводить к возникновению аллергической реакции. Тетрациклин, доксициклин, эритромицин, азитромицин, применяют перорально, что позволяет назначать их амбулаторно [3]. Но у препаратов тетрациклинового ряда побочные эффекты достигают 15-18%. Эритромицин необходимо применять 4 раза в сутки, часто возникают диспепсические расстройства.

За рубежом имеется единственное наблюдение Е.Hook и соавт. [4], в котором в параллельном исследовании назначали пациентам бензатин-бензилпенициллина (2 млн 400 тыс ЕД в/м), или азитромицина (1 г однократно) лицам, имевшим за 30 дней до этого половой контакт с больными сифилисом. В течение 3-месячного наблюдения ни у одного не развились клинические признаки инфекции и они были сероотрицательными (RPR и РИФабс). Авторы сделали вывод, что прием 1 г азитромицина - эффективный метод превентивного лечения сифилиса.

Зарубежным исследованием отражен только средний срок инкубации сифилиса - 30 дней.

В настоящее время в России имеется достаточный опыт лечения больных заразными формами сифилиса азитромицином. Он обладает минимальными побочными проявлениями (2,5-3,5%), не требующими его отмены [5, 6, 7, 8].

Однако публикации его назначения и доза применения при проведении превентивного лечения отсутствуют. Какой она должна быть: аналогичной специфической терапии больных сифилисом или меньшей? Если соотнести к дозе бензатин-бензилпенициллина, то при лечении первичного сифилиса назначают 2 млн 400 тыс ЕД внутримышечно (в/м) 2 инъекции с интервалом 7 дней, а при проведении превентивного лечения - однократная инъекция [1].

В Российском нормативном документе инкубация определена в пределах от 14 до 60 дней.

Поставлена задача разработки превентивной дифференцированной терапии лиц, контактных с больными заразной формой сифилиса.

Поставленная задача осуществляется однократным пероральным приемом в сутки азитромицина (сумамеда) в виде таблеток или капсул в дозе зависящей от срока инкубационного периода.

Объектом исследования были 43 пациента. Из них с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда - 26 человек, выбравших пероральный прием азитромицина - 17 человек.

Среди пролеченных оказалось 23 (53,5%) мужчины и 20 (46,5%) женщин в возрасте от 18 до 55 лет. Все они были социально адаптированными. Холостых (не замужних) - 17 (39,5%), женатых (замужних) - 14 (32,6%), разведенных - 12 (27,9%). Работающих - 38 (88,4%), не работающих - 5 (11,6%).

Никто из пациентов не предъявлял жалоб на выделения из уретры или цервикального канала. В мазках, взятых со слизистой из указанных мест, гонококки и трихомонады не обнаружены. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на C.trachomatis отрицательная. Перед назначением превентивного лечения у всех пациентов были отрицательными серологические реакции на сифилис: реакция микропреципитации (РМП), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция прямой гемагглютинации (РПГА).

Доза назначаемого азитромицина зависела от сроков, прошедших с момента полового контакта.

Максимальный срок инкубации с момента контакта с больным заразной формой сифилиса и появлением первых признаков сифилиса составляет 60 дней [1]. В течение первых 14 дней данная категория пациентов редко может послужить источником заражения другого лица в связи с малым числом возбудителей сифилиса в организме. В связи с этим доза составляла 1 г азитромицина, принимаемого перорально однократно.

Что касается сроков инкубационного периода в пределах 15-30 дней, то заражение возможно в этот период инкубации [9]. С учетом риска инфицирования доза определена 1,5 г однократно.

Наконец, в максимальные сроки инкубации - от 31 до 60 дней выбрана доза 2 г однократно. Учтено, что при «затянувшемся» инкубационном периоде не исключено начало развития скрытой формы сифилиса.

Известно, что возможность инфицирования полового партнера зависит от стадии сифилиса (наибольшая у больных вторичным сифилисом с эрозивными папулами, широкими кондиломами), но в среднем она составляет 60% [7].

Среди больных с заразными формами сифилиса, которые могли послужить источником заражения половых партнеров, было 7 (16,3%) человек с первичным серопозитивным сифилисом, 15 (34,9%) - с вторичным свежим, 18 (41,9%) - с вторичным рецидивным, 3 (6,9%) - со скрытым ранним предположительно давностью заболевания от 2 до 6 месяцев.

В таблице 1 представлены клинические проявления инфекции у данной категории больных, а на фигуре 1 - клинические формы, где число больных в %.

Как видно из фигуры 1, у 93,1% больных сифилис был с манифестными проявлениями.

Диагноз сифилиса установлен на основании анамнеза, клинических проявлений (первичный, вторичный), обнаружения Tr.pallidum с поверхности твердого шанкра или эрозивных папул слизистой полости рта, гениталий, положительных серологических реакций (РМП, ИФА, РПГА). При скрытом раннем сифилисе - анамнез, положительные серологические реакции, отсутствие специфических поражений висцеральных органов, нервной системы (консультации окулиста, терапевта, невропатолога).

Таблица 1
Форма сифилиса	Клинические проявления	Количество больных
абс.	%
Первичный сероположительный	Твердый шанкр единичный, регионарный лимфаденит	4	9,3
Осложненный твердый шанкр (фимоз, парафимоз), регионарный лимфаденит	1	2,3
Множественные твердые шанкры (2-3), регионарный лимфаденит	1	2,3
Множественные твердые шанкры (2-3), осложненные (фимоз, парафимоз, регионарный лимфаденит)	1	2,3
Вторичный свежий	Множественная мелкая розеола, полиаденит (умеренный регионарный лимфаденит)	4	9,3
Множественная мелкая розеола, полиаденит, регионарный лимфаденит, остатки язвенного твердого шанкра	5	11,6
Множественная мелкая розеола, папулы туловища, слизистой полости рта	6	14
Вторичный рецидивный	Розеола крупная единичная, папулы туловища, широкие кондиломы	6	14
Розеола крупная единичная, папулы ладоней, подошв, слизистой полости рта	5	11,6
Розеола крупная единичная, папулы туловища, ладоней, подошв	7	16,3
Скрытый ранний	Проявлений нет	3	7
Всего больных		43	100

В таблице 2 отражено число пациентов, получивших превентивное лечение различными дозами азитромицина и форма сифилиса у потенциальных источников заражения.

Таблица 2
Форма сифилиса	Срок инкубации (доза азитромицина)	Всего
до 1	4 дней, 0 г)	15-30 дней (1,5 г)	31-60 дней (2,0 г)
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Первичный сероположительный	3	42,9	1	14,3	3	42,8	7	16,3
Вторичный свежий	4	26,6	7	46,8	4	26,6	15	34,8
Вторичный рецидивный	4	22,2	8	44,6	6	33,2	18	41,9
Скрытый ранний	-	-	2	66,7	1	33,3	3	7,0
Всего	11	25,6	18	41,9	14	32,6	43	100,0

Как видно из таблицы 2, при лечении азитромицином в дозе 1,0 г при сроке инкубации до 14 дней, 1,5 г - от 15 до 30 дней, 2,0 г - от 31 до 60 дней независимо от формы сифилиса у контактных лиц предотвращено инфицирование сифилисом.

Контактные лица после завершения превентивного лечения находились на диспансерном наблюдении в течение 6 месяцев. Первое клинико-лабораторное обследование через 1 месяц после приема препарата, второе - через 3 месяца, третье - через 6 месяцев.

В указанные сроки проводили клиническое обследование и постановку РМП, ИФА, РПГА.

В течение 6-месячного диспансерного наблюдения ни у одного из пролеченных контактных по сифилису лиц не отмечено клинических проявлений инфекции. Серологические реакции (РМП, ИФА, РПГА) были отрицательными.

Переносимость азитромицина оценена как «хорошая». Лишь 2 (4,7%) пациента отмечали тошноту после приема 2 г препарата, исчезнувшую спустя 4-6 часов.

Все представленное подтверждает обоснованность данной схемы превентивного лечения лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса азитромицином, дозу которого определяет срок инкубационного периода.

В ходе выполнения задачи заявленный способ предотвратил возникновение сифилиса у контактных лиц.

Примеры конкретного выполнения.

Пример № 1. Пациент С, 19 лет, холост. Имел однократную половую связь с женщиной, которой в краевой клиническом кожно-венерологическом диспансере (КККВД) г.Ставрополя установлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса. Высыпания у нее расположены в области больших половых губ - широкие кондиломы, мацерированные. Возбудитель сифилиса - Tr.pallidum обнаружена микроскопически в темном поле зрения с поверхности широких кондилом. Серологические реакции на сифилис положительные (РМП, ИФА, РПГА). С момента половой связи прошло 10 дней.

Пациент С.обследован. Клинических проявлений сифилиса не выявлено. Серологические реакции отрицательные (РМП, ИФА, РПГА). Назначено превентивное лечение: однократный прием азитромицина (сумамеда) в дозе 1,0 г. Прием препарата перенес хорошо. Поставлен на диспансерный учет.

Через 1-3-6 месяцев пациент был осмотрен. Жалоб не предъявлял, клинических проявлений сифилиса не выявлено. Серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) были отрицательными. Снят с диспансерного учета. Данная доза азитромицина (1,0 г) с учетом срока инкубации 10 дней предотвратила развитие сифилиса.

Пример № 2. Пациентка Ж., 28 лет, незамужняя. В течение 3 недель имела постоянные половые связи с мужчиной, которому в КККВД г.Ставрополя установлен диагноз вторичного свежего сифилиса. Проявления сифилиса были в виде розеол бледно-розового цвета, размером 0,5×0,5 см, множественных с локализацией на коже туловища. Зев гиперемирован, границы гиперемии четкие - сифилитическая ангина. Серологические реакции на сифилис положительные (РМП, ИФА, РПГА).

Пациентка Ж. обследована. Клинических проявлений сифилиса не выявлено. Серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Отмечает непереносимость бициллина-5 (препаратов пенициллинового ряда), который ей вводили 2 года назад по поводу ревматоидного артрита. Непереносимость антибиотика проявлялась в виде крапивницы.

Назначено превентивное лечение: прием азитромицина (сумамеда) в дозе 1,5 г однократно (инкубационный период 3 недели). Прием препарата перенесла хорошо. Поставлена на диспансерный учет.

Через 1-3-6 месяцев пациентка Ж жалоб не предъявляла. Клинических проявлений сифилиса не установлено, серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Снята с диспансерного наблюдения. Данная доза азитромицина (1,5 г) с учетом инкубационного периода (3 недели) предотвратила развитие сифилиса.

Пример № 3. Пациентка М., 36 лет, незамужняя. Имела половые связи в течение 7 дней с больным, которому установлен в КККВД г.Ставрополя диагноз вторичного рецидивного сифилиса. Высыпания локализовались на подошвах в виде папул, на туловище отмечены единичные розеолы, крупные, желто-красного цвета. С момента последней половой связи с данным больным прошло 42 дня.

Пациентка М., обследована. Клинических проявлений сифилиса не выявлено, серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) отрицательные.

Назначено превентивное лечение. С учетом инкубационного периода (42 дня) однократная доза азитромицина (сумамеда) была 2,0 г.Отмечала тошноту спустя 3 часа после приема препарата, которая прекратилась через 4 часа. Взята на диспансерный учет.

Через 1-3-6 месяцев пациентка была осмотрена. Жалоб не предъявляла. Клинических проявлений сифилиса не установлено, серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Снята с диспансерного учета. Данная доза азитромицина (2,0 г) с учетом инкубационного периода (42 дня) предотвратила развитие сифилиса.

Пример № 4. Пациент У., 53 лет, вдовец. Имел тесный бытовой контакт с родственницей (однокомнатная квартира, общая посуда и др.), у которой установлен диагноз вторичного свежего сифилиса. Проявления сифилиса были в виде мелкой розеолезной сыпи на боковых поверхностях грудной клетки, розового цвета. В полости рта папулы белесоватого цвета. На малой половой губе слева - остатки язвенного твердого шанкра. Полиаденит, регионарный аденит слева. С поверхности остатка шанкра и с папул слизистой рта обнаружена Tr.pallidum. Серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) положительные.

В бытовом контакте пациент У. находился в течение 35 дней. Пациент У. обследован. Клинических проявлений сифилиса не выявлено. Серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Отмечал непереносимость натриевой соли бензилпенициллина, вводимой внутримышечно, которую получал после травмы левой голени.

С учетом инкубационного периода (35 дней) назначен однократно азитромицин в дозе 2,0 г.Препарат перенес хорошо. Взят на диспансерный учет. Через 1-3-6 месяцев жалоб не предъявлял. Клинических проявлений сифилиса не выявлено, серологические, реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) были отрицательными. Снят с диспансерного учета. Данная доза азитромицина (2,0 г) с учетом срока инкубации (35 дней) предотвратила развитие сифилиса.

Как следует из приведенных примеров, назначение дозы азитромицина, с учетом длительности инкубационного периода, предотвратили инфицирование всех контактных лиц.

Необходимость назначения азитромицина возникает не только в качестве удобной схемы альтернативной бензатин-бензилпенициллину, но и при непереносимости препаратов пенициллинового ряда, отказе пациента от инъекционной формы лекарств.

Таким образом, предлагаемый разработанный способ превентивного дифференцированного лечения азитромицином взрослых, имевших половой контакт с больными заразными формами сифилиса имеет преимущество:

- однократный пероральный его прием в дозе, определяемой сроком с момента возможного инфицирования;

- предупреждает развитие сифилиса и может быть использован прежде всего для лиц с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда или отказе от инъекционной формы лекарств;

- обладает минимальными побочными проявлениями (4,7%) в сравнении с тетрациклином, доксициклином, эритромицином (15-18%);

- эффективен и комплаентен.

Источники информации

1. Приказ от 25 июля 2003 г. № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «сифилис».» М., 2003. - 160 с.

2. Дерматовенерология, 2010 / под ред. А.А.Кубановой. - М: ДЭКС-Пресс, 2010. - 428 с. - Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов.

3. Антибактериальная терапия / Практическое руководство (под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. - М., 2000. - 192 с.

4. Hook Е. Azithromycin compared with penicillin G benzatin for treatment of incubating syphilis / E.Hook, J.Stephenes D.Ennis // Dept of Med, Univ of Alabama at Birmingham School of Med, 35294 - 0006, USA. Ann Intern Med 1999 Sep 21; 131(60): 434-437.

5. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: АстрафармСервис, 2011. - С.1254-1256.

6. Иванов В.М. Динамика клинико-серологических показателей у больных ранними формами сифилиса при лечении различными антибиотиками: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М.; 1998.

7. Бутов Ю.С., Волкова Е.Н., Школьников М.М., Дуплина Н.М. // Рос.журн. кож. и вен. бол. - 1998. - № 7. - С.51-54.

8. Борисенко К.К., Лосева O.K., Бондаренко Т.Ф. // Вестн. дерматол. и венерол. - 1997. - № 2. - С.42-44.

9. Чеботарев В.В. Сифилис (монография). - Из-во «Седьмое небо». - Ставрополь, 2010. - 444 с.