способ остановки кровотечения из пресакрального венозного сплетения

Формула изобретения

Способ остановки кровотечения из сакрального венозного сплетения, включающий тампонаду зоны кровотечения, отличающийся тем, что при его осуществлении тампонаду производят тонкими эластичными пластинами, выполненными из пористо-проницаемого никелида титана.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургическим средствам для впитывания или перекрытия полостей в теле человека при операции.

Пресакральное венозное сплетение является одним из наиболее трудных мест с точки зрения остановки интраоперационного кровотечения. Основные нозологии, при лечении которых хирурги сталкиваются с кровотечением из пресакрального венозного сплетения - местнораспространенный рак прямой кишки и неорганные забрюшинные опухоли.

При всестороннем доступе к области резекции интраоперационное кровотечение как правило, удается остановить прошиванием тканей. Однако всесторонний доступ резко ограничивается, если опухолевый процесс затрагивает пресакральную фасцию, а также покрывающую крестцовую кость переднюю продольную связку крестца. При этом прошивание становится неэффективным, поскольку пересеченные вены сокращаются и уходят вглубь крестцовых отверстий. Столь же неэффективной становится и электрокоагуляция. Между тем, повреждение вен пресакрального сплетения (в различных источниках упоминается также как сакральное или крестцовое сплетение) встречается достаточно часто. Так, по данным источника [Интраоперационная остановка профузного кровотечения из крестцовых вен при экстирпации прямой кишки // А.И. Абелевич, Г.А. Серопян, Е.Н. Паценкер // Государственная медицинская академия, Нижний Новгород. 1999 г. (см. http://www.medicum.nnov.ru/nmj/2002/1/27.php)], повреждение вен при экстрипации прямой кишки встречается в 1-1,5% случаев. По данным источника [Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Клименков А.А., Сельчук В.Ю., Тюрин И.Е., Меликов С.А., Болотский В.И., Какиашвили Н.Н. (Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина) // Вестник Московского онкологического общества, заседание № 528 25 мая 2006 (см. http://oncodome.narod.ru/society/v06-5.htm)], при хирургическом лечении забрюшинных опухолей у 132 больных зафиксировано 6 случаев кровотечения из пресакрального венозного сплетения, что составляете 4,5%. Эта статистика является основанием для поиска эффективного способа обеспечения гемостаза.

Среди известных способов остановки кровотечения из пресакрального венозного сплетения наиболее эффективным является механический -тампонада зоны кровотечения [Интраоперационная остановка профузного кровотечения из крестцовых вен при экстирпации прямой кишки // А.И. Абелевич, Г.А. Серопян, Е.К. Паценкер // Государственная медицинская академия, Нижний Новгород. 1999 г.(см. http://www.medicum.nnov.ru/nmj/2002/1/27.php)]. Тугая тампонада осуществляется марлевыми тампонами. Данный способ наиболее близок к заявляемому.

Однако известный способ не лишен недостатков, главные из которых - низкая надежность, большая кровопотеря и большая продолжительность процедуры. Например, по данным источника [Retroperitoneal giant schwannomas: Report on two cases and review of the literature // Schindler O.S., Dixon J.H., Case P. // Journal of Orthopaedic Surgery, 2002, 10(1), pp 77-84.], при остановке кровотечения из пресакрального венозного сплетения тугая тампонада поддерживалась в течение 48 часов, после смены тампонов до полной остановки кровотечения еще 48 часов, общая потеря крови составила 24 литра, для ее возмещения использованы более 100 упаковок с кровью и плазмой. В этом же источнике упоминаются случаи отказа от хирургического вмешательства из-за риска кровотечения.

Технический результат предлагаемого изобретения - повышение надежности, уменьшение кровопотери, уменьшение продолжительности процедуры.

Заявленный результат достигается тем, что при осуществлении способа остановки кровотечения из пресакрального венозного сплетения, включающего тампонаду зоны кровотечения, отличие состоит в том, что тампонаду производят тонкими эластичными пластинами, выполненными из пористо-проницаемого никелида титана.

Изобретение иллюстрируется фигурами 1 и 2:

Фиг.1 - внешний вид пористо-проницаемых пластин из никелида титана.

Фиг.2(а-с) - рентгенограммы пациентов с имплантированными клипирующими пластинами из пористо-приницаемого никелида титана

Достижимость технического результата поясняется следующим. Пористо-проницаемый никелид титана [Биосовместимые пористые проницаемые материалы // Ходоренко В.Н., Ясенчук Ю.Ф., Гюнтер // в кн. Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск: Нортхэмптон, 2001. - С.9-24], характеризуется целым рядом свойств, обеспечивающих необходимый эффект в случае применения в качестве тампонирующего материала. К этим свойствам относятся: биосовместимость, большой диапазон обратимых деформаций, высокая адгезионная способность и естественная шершавость поверхности. Внешний вид применяемых в заявляемом способе пластин приведен на фиг.1. Благодаря легкой деформируемости и шершавости тонкие пластины легко адаптируются к неровной поверхности и фиксируются в заданном положении. Материал поддается (при необходимости) формовке при помощи ножниц. Имея регулируемое в ходе синтеза распределение пор по размерам, материал хорошо смачивается жидкими средами организма, позволяя тканевой жидкости и эритроцитам быстро проникать вглубь. При этом непосредственно в пористой структуре пластины формируются сгустки крови, дополнительно фиксируя таким образом имплантат к тканям, что обеспечивает высокую надежность. Экспериментально подтверждено, что клипирующий эффект проявляется одномоментно, при минимальной кровопотере. В дальнейшем пластины остаются имплантированными. Они ведут себя и деформируются в соответствии с закономерностями эластичного поведения тканей организма, что немаловажно на вогнутых, неровных поверхностях крестца. В отличие от марлевых тампонов, пластины из биосовместимого никелида титана не нуждаются в последующем извлечении, которое могло бы повлечь рецидив кровотечения.

Эффективность заявляемого способа подтверждена рядом клинических примеров.

1. Пациентка К. 47 лет проходила лечение в хирургическом отделении Томского областного онкологического диспансера с диагнозом: неорганная забрюшинная опухоль малого таза. По данным ЯМРТ органов малого таза забрюшинно в малом тазу определялось образование, диаметром до 4,5 см, без связи с окружающими органами. Под комбинированной анестезией выполнена нижне-срединная лапаротомия. После вскрытия брюшины и мобилизации задней и правой боковой стенки прямой кишки, выяснено, что опухоль расположена под собственной фасцией крестца. Образование на широком основании, по ее поверхности «распластан» правый мочеточник - поэтапно выделен, взят на турникет. Острым путем опухоль отделена от надкостницы крестца. Кровотечение из ее ложа и крестцовых вен первоначально остановлено тугой тампонадой (кровопотеря 250,0-300,0 мл). После извлечения компрессов - продолжающееся кровотечение остановлено прижатием 3-х пластин (по площади) пористого никелида титана к ложе удаленной опухоли (фиг.2а). Послеоперационный период протекал удовлетворительно, заживление первичным натяжением. Выписка из стационара на 14 сут.

2. Пациентка С. 71 год проходила лечение в хирургическом отделении ТООД с диагнозом: Рак верхне-ампулярного отдела прямой кишки. При дообследовании - опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки со стенозированием.

Под комбинированной анестезией выполнена нижне-срединная лапаротомия.. Опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, пальпаторно-циркулярная; по передней поверхности прорастают все слои стенки. По длиннику кишки до 6-7 см. Нижний полюс опухоли на уровне тазовой брюшины. Прямая кишка мобилизована до мышц тазового дна. По линиям предполагаемой резекции кишка прошита аппаратами УО-60. Препарат удален. Через сформированное «окно» в передней брюшной стенке левой подвздошной области сигмовидная кишка выведена в виде одноствольного anus praeternaturalis. (Операция Гартмана). При контроле на гемостаз выявлено кровотечение из крестцовых сосудов. Временный гемостаз горячим компрессом. После удаления компресса - кровотечение продолжается. Выполнен гемостаз прижатием пластин пористого никелида титана (фиг.2b). Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Заживление первичным натяжением. Выписка из стационара на 13 сутки.

3. Пациентка А. - 71 год. 16.02.2011 г. Диагноз: Опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, пальпаторно-циркулярная; по передней поверхности прорастает все слои стенки. По длиннику кишки до 6-7 см. Нижний полюс опухоли на уровне тазовой брюшины. После выполнения «лирообразного» разреза по ходу брыжейки сигмы и брюшине малого таза острым путем и тупо прямая кишка мобилизована до мышц тазового дна. Магистральные сосуды пересекались между зажимами с двойным их лигированием. По линиям предполагаемой резекции кишка прошита аппаратами УО-60). Препарат удален. После дополнительной оценки - наложение межкишечного анастомоза признано технически невозможным. Сигмовидная кишка через сформированное «окно» в передней брюшной стенке левой подвздошной области выведена на переднюю брюшную стенку и фиксирована двухрядным швом - в виде одноствольного anus praeternaturalis. При контроле на гемостаз выявлено кровотечение из крестцовых сосудов. Временный гемостаз горячим компрессом. Механический шов на резецированной прямой кишке, дополнительно погружен в два полукисетных шва (викрил). После удаления компресса - кровотечение продолжается. Выполнен гемостаз прижатием пластин пористого никелида титана (фиг.2с) - при неоднократном контроле «сухо». Через пресакральную контрапертуру в полость малого таза подведен мазевой тампон. Через дополнительный разрез в передней брюшной стенке правой подвздошной области подведен тампон с дренажной трубкой. При повторных контролях на гемостаз - сухо. Контроль на инородные тела с подсчетом салфеток. Восстановлен дефект тазовой брюшины отдельными швами. После повторного контроля на гемостаз и инородные тела брюшная стенка послойно ушита наглухо. Асептическая повязка.

Приведенные случаи наглядно демонстрируют эффективность и простоту методики остановки кровотечения из пресакрального венозного сплетения с помощью пластин пористого никелида титана.

Данный способ не только предотвращает массивную кровопотерю, возникающую при попытках остановки кровотечения другими способами, нередко чередующими друг друга и занимающими больше времени, но и дает возможность закончить операцию в полном, запланированном объеме, даже если кровотечение возникло в начале мобилизации опухолевого процесса.