способ выбора хирургической тактики лечения больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава
Классы МПК: | A61B5/0488 электромиография |
Автор(ы): | Фроленков Александр Васильевич (RU), Коршунова Галина Александровна (RU), Норкин Игорь Алексеевич (RU), Павленко Николай Николаевич (RU), Тома Александр Ильич (RU), Горякин Максим Владимирович (RU), Гаврилов Михаил Алексеевич (RU), Чекулаев Евгений Анатольевич (RU), Зайцев Владимир Алексеевич (RU) |
Патентообладатель(и): | федеральное государственное бюджетное учреждение "Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "СарНИИТО" Минздрава России) (RU) |
Приоритеты: |
подача заявки:
2012-09-21 публикация патента:
20.11.2013 |
Изобретение относится к медицине, ортопедии. В предоперационный период проводят электронейромиографию (ЭНМГ) средней ягодичной мышцы и определяют нарушение проводимости малоберцового и большеберцового нервов и корешков спинного мозга на уровне L5-S1. При нарушении проводимости малоберцового и большеберцового нервов и/или корешков спинного мозга на уровне L5-S1 осуществляют медиализацию бедра с удлинением конечности. При отсутствии нарушений проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы более чем на 60% по сравнению с возрастной нормой выполняют медиализацию бедра с удлинением конечности. При отсутствии нарушений проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на 60% и менее по сравнению с возрастной нормой выполняют латерализацию бедра. Способ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений за счет дополнительного учета состояния ЦНС.1 ил., 3 пр.
Формула изобретения
Способ выбора хирургической тактики лечения больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава, характеризующийся тем, что в предоперационный период осуществляют электронейромиографическое исследование проксимальных отрезков малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков с определением наличия нарушения проводимости исследуемых нервов и корешков спинного мозга; электромиографическое исследование средней ягодичной мышцы, анализируют полученные результаты и с учетом этого во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляют:
- при наличии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов и/или корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков медиализацию бедра с удлинением конечности;
- при отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на >60% по сравнению с показателями возрастной нормы медиализацию бедра с удлинением конечности;
- при отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на 60% по сравнению с показателями возрастной нормы латерализацию бедра.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для выбора хирургической тактики лечения при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава больным с диспластическим коксартрозом, в частности для правильного подбора положения компонентов эндопротеза за счет выбора проводимых для этого манипуляций.
Тщательно собранный анамнез, внимательное клинико-рентгенологическое исследование, включающее оценку анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава, являются важными и существенными критериями для выбора хирургической тактики проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а именно определение типоразмеров эндопротеза, моделирование пространственного положения его компонентов и коррекции длины конечности.
Известны способы выбора хирургической тактики проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, ограничивающиеся определением типоразмеров компонентов эндопротезов с помощью обработки полученных данных при осуществлении рентгенологического [Демьянов В.М., Машков В.М., Шендерев В.А. - Метод. рекоменд. - Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава металлоконструкциями К.М. Сиваша. - Л., - 1988. 23 с.] или компьютерно-томографического [патент RU на изобретение № 2145795] исследований.
Однако отсутствие при выполнении выбора тактики ведения хирургического вмешательства учета состояния нервно-мышечного аппарата может привести к потере в послеоперационный период стабильности сустава, зависящей от натяжения связок, а следовательно, к возникновению послеоперационных осложнений, в частности возникновению болевых ощущений и нарушению походки, порождающему целый комплекс патологических изменений в опорно-двигательном аппарате.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ выбора хирургической тактики лечения больных при эндопротезировании тазобедренного сустава [Руцкий А.В., Маслов А.П. Предоперационное планирование при эндопротезировании тазобедренного сустава // Здравоохранение. 2009. № 4. С.23-30]. В дооперационный период исследуют силу ягодичных мышц ручным способом путем отведения ноги в положении больного на боку с ручным противодействием. При выявлении у больного существенной мышечной слабости (3 из 5 и менее баллов при тесте противодействия) считают, что есть скрытая причина выраженной мышечной артрофии. В этих случаях при осуществлении эндопротезирования увеличивают бедренный офсет и/или осуществляют латерализацию большого вертела.
Однако применение данного способа для восстановления баланса связок сустава при дисплазии тазобедренного сустава неприемлем и приводит к неполному восстановлению мышц, участвующих в поддержании равновесия и ходьбе. В послеоперационном периоде это может быть выражено в сохранении хромоты, боли в области операции и т.д.
Задачей заявляемого изобретения является восстановление анатомо-функционального состояния костей, образующих тазобедренный сустав, за счет обеспечения рационального выбора адекватной тактики введения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе выбора хирургической тактики лечения больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава в предооперационный период осуществляют электронейромиографическое исследование проксимальных отрезков малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков с определением наличия нарушения проводимости исследуемых нервов и корешков спинного мозга; электромиографическое исследование средней ягодичной мышцы, анализируют полученные результаты и с учетом этого во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляют:
- при наличии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов и/или корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков медиализацию бедра с удлинением конечности;
- при отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на >60% по сравнению с показателями возрастной нормы медиализацию бедра с удлинением конечности;
- при отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на 60% по сравнению с показателями возрастной нормы латерализацию бедра.
Технический результат заявляемого способа
Совокупность признаков выполнения ЭНМГ и ЭМГ исследований в предоперационный период с определением необходимых параметров - одновременно центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата нижних конечностей, анализ и оценка полученных результатов и выполнение с учетом этого выбора адекватной тактики ведения позволяют улучшить результаты эндопротезирования у больных с диспластическим коксартрозом, достигнув полноценного восстановления анатомии и функции тазобедренного сустава. Дополнительный учет состояния центральной нервной системы, а именно проводимости корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков, нарушение которой в последующем приведет к нарушению функций средней ягодичной мышцы, позволяет повысить объективность и точность выбора хирургического вмешательства.
Разработанные автором критерии отбора на проведение той или иной манипуляции и их совокупность позволяют обеспечить полное восстановление баланса связок, тем самым, снизив риск возникновения осложнений, связанных с нестабильностью установленной конструкции.
Правильный выбор хирургической манипуляции во время эндопротезирования тазобедренного сустава - проведение медиализации либо латерализации бедра позволяет полноценно восстановить анатомо-функциональное состояние костно-мышечной системы и повысить качество жизни больного в послеоперационном периоде.
В частных случаях, у больных с диспластическим коксартрозом наблюдается поражение нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. При этом использование для восстановления стабильности суставов применяемой в большинстве случаев латерализации бедра может привести к снижению функциональной активности мышц после операции, а следовательно, не обеспечивает достижение удовлетворительного результата эндопротезирования и возможность устранения основных нарушений локомоторных функций («утиной походки», потребность в использовании в дополнительной опоры), исключения болевого синдрома и т.п.
Выполнение в этих случаях рационально выбранной хирургической тактики, а именно медиализации бедра и корректного удлинения конечности с учетом состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей, позволяет уменьшить вероятность возникновения вышеописанных осложнений.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью чертежа, на котором изображена таблица возрастных норм длительности потенциала действия двигательных единиц (по Buchtall в редакции Л.Ф. Касаткиной).
Способ выбора хирургической тактики лечения больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава осуществляют следующим образом.
Первоначально выполняют обследование больного с помощью стандартных методов, т.е. с оценкой жалоб, детальным сбором анамнеза с выявлением факторов, влияющих на состояние костно-мышечной системы, проведением рентгенографии тазобедренных суставов.
Проводят верификацию диагноза. Критериями отбора больных для использования заявляемого способа является: необходимость проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, наличие диспластического коксартроза.
Затем отобранным больным в предоперационный период осуществляют электронейромиографическое исследование ЭНМГ проксимального отрезка малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков. Для этого при помощи отводящего электрода регистрируют параметры вызванного мышечного ответа - и показатели F-волны - латентный период и амплитуду F-волны. С учетом полученных данных по стандартной методике судят о наличии или отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов и/или корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков [Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. - М.: Медицина, 1986. 386 с.; Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиографии. - СПб.: Лань, 2001].
После проводят электромиографическое исследование ЭМГ средней ягодичной мышцы. При выполнении исследования используют концентрические игольчатые электроды, в частности, с рабочей площадью 0,07 кв. мм. При полном расслаблении мышечного аппарата в двигательную точку средней ягодичной мышцы вводят игольчатый электрод. Просят больного максимально напрячь исследуемую мышцу и регистрируют электромиограмму с автоматическим подсчетом показателя длительности потенциала действия двигательных единиц - ПД ДЕ, визуализирующего сократительную способность средней ягодичной мышцы. Сравнивают полученные данные с возрастной нормой - см. чертеж [Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. Л.: Наука, 1990. - 229 с.].
Анализируют полученные результаты и с учетом этого во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выбирают хирургическую тактику лечения. При наличии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов и/или корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков выполняют медиализацию бедра с удлинением конечности и с использованием стандартных бедренного компонента и головки эндопротеза. При отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на >60% по сравнению с показателями возрастной нормы также осуществляют медиализацию бедра с удлинением конечности и с использованием стандартных бедренного компонента и головки эндопротеза. При отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на 60% по сравнению с показателями возрастной нормы выполняют латерализацию бедра с использованием латерального бедренного компонента и/или головки с длинной шейкой.
Пример 1
Больной А., 52 лет, поступил в травматолого-ортопедическое отделение. После клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз: «Диспластический коксартроз 3 степени слева», что послужило показанием к проведению хирургического вмешательства - тотального эндопротезирования.
В предоперационный период было выполнено электронейромиографическое исследование проксимальных отрезков малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков, при котором выявлено нарушение проводимости корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков.
С учетом этого больному было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава стандартными бедренным компонентом и головкой. Баланс связок тазобедренного сустава был восстановлен за счет выполнения медиализации бедра с удлинением конечности.
Больной был выписан на амбулаторное лечение на 10 сутки после хирургического вмешательства. Через 2 года при выполнении контрольной рентгенографии отмечали полное восстановлении анатомии и функции тазобедренного сустава. Больной передвигался без дополнительной опоры, походка не была изменена.
Пример 2
Больная П., 63 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение. После клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз: «Диспластический двусторонний коксартроз 3 степени», что послужило показанием к проведению хирургического вмешательства - тотального эндопротезирования тазобедренного сустава справа.
В предоперационный период было выполнено электронейромиографическое исследование проксимальных отрезков малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков, при котором было выявлено: отсутствие нарушения проводимости исследуемых нервов и корешков спинного мозга. Было произведено электромиографическое исследование средней ягодичной мышцы. При этом отмечали: длительность ПД ДЕ составила 4 мс. Возрастная норма 13,3 мс. Снижение сократительной способности произошло более чем на 60%.
С учетом этого больной было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Баланс связок тазобедренного сустава был восстановлен за счет выполнения медиализации бедра с удлинением конечности и использованием стандартного бедренного компонента. При контрольном обследовании через 1 год отмечали восстановление функции тазобедренного сустава на стороне операции. Больной было рекомендовано хирургическое лечение противоположного тазобедренного сустава.
Пример 3
Больная Г., 57 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение. После выполнения клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз: «Диспластический коксартроз 3 степени слева», что послужило показанием к проведению хирургического вмешательства - тотального эндопротезирования тазобедренного сустава слева.
В предоперационный период было выполнено электронейромиографическое исследование проксимальных отрезков малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков, при котором было выявлено: отсутствие нарушения проводимости исследуемых нервов и корешков спинного мозга. Провели электромиографическое исследование средней ягодичной мышцы слева. При этом отмечали: длительность ПД ДЕ составила 11,7 мс. Возрастная норма 12,9 мс. Снижение сократительной способности произошло менее чем на 60%.
С учетом этого больной было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Баланс связок тазобедренного сустава был восстановлен за счет выполнения латериализации бедра с использованием латерализованного бедренного компонента и головки с удлиненной шейкой, что позволило впоследствии увеличить эффективность работы и амплитуду движений сустава. При контрольном обследовании через 1 год отмечали полное восстановление анатомии и функции тазобедренного сустава.
Класс A61B5/0488 электромиография