способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены

Формула изобретения

Способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены, включающий циркулярную резекцию воротной вены единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом с последующим ее аутовенозным протезированием и реконструкцией пищеварительного тракта, отличающийся тем, что в качестве аутовенозного трансплантата используют участок левой почечной вены, который предварительно резецируют, и оба конца кондуита анастомозируют с культями воротной вены, культю левой почечной вены cшивают с культей нижней брыжеечной вены по типу конец-в-конец.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены.

Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Это в значительной степени обусловлено сравнительно поздним появлением симптомов, скудным проявлением со стороны лабораторных показателей и трудностью диагностической интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы. При этом, несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.

Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерикопортальной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией воротной вены.

Известен способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции, который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен, производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкцию осуществляют за счет аутовенозного трансплантата из подвздошной вены (Ю.А. Нестеренко, А.В. Приказчиков. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии, т.4. - № 2 - 1999. - С.13-22).

Способ имеет следующие недостатки:

а) перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что обусловливает развитие ишемии печеночной паренхимы, печеночноклеточной недостаточности;

б) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости в портальной системе, что влечет за собой венозный тромбоз в зоне анастомоза;

в) забор аутовенозного кондуита из подвздошной вены существенно увеличивает длительность и травматичность операции, величину операционной кровопотери, требует расширения операционного доступа и обязательной реконструкции подвздошной вены, сопровождается риском тяжелых тромботических осложнений в этом венозном бассейне (илеофеморальный тромбоз, синдром нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии);

г) при использовании трансплантата из подвздошной вены часто возникает проблема несоответствия диаметров кондуита и культей резецированных вен.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу имеется способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции, который осуществляется следующим образом: после удаления опухоли вместе с конфлюенсом верхней брыжеечной и селезеночной вен единым блоком осуществляют реконструкцию верхней брыжеечной и воротной вен с использованием аутовенозной вставки из левой почечной вены под контролем диаметра просвета и последующим вшиванием в трансплантат селезеночной вены. У нескольких пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось повышение уровня креатинина сыворотки крови до 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл), что говорило о явлениях почечной недостаточности (Rory L. Smoot, John D. Christein, Michael B. Famell An Innovative Option for Venous Reconstruction After Pancreaticoduodenectomy: the Left Renal Vein // J. Gastrointest. Surg. - 2007. - N. 11 - P. 425-431).

Но способ имеет следующие недостатки:

- использование данного способа влечет за собой риск развития острой почечной недостаточности за счет нарушения венозного оттока от левой почки и невыполнимо у больных с острой или хронической патологией почек.

Техническим результатом предлагаемого способа панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области является адекватная реконструкция вен мезентерико-портальной системы после их обширной резекции, возможность восстановить мезентерико-портальный кровоток, максимально близкий к физиологичному, устранить риск развития осложнений в результате использования аутовенозных кондуитов.

Указанный технический результат достигается тем, что после циркулярной резекции воротной вены единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом выполняется ее аутовенозное протезирование, причем в качестве аутовенозного трансплантата используют левую почечную вену, которую резецируют у места впадения ее в нижнюю полую вену с одной стороны и у места впадения левой надпочниковой и яичниковой (яичковой) вен - с другой, формируют аутовенозный кондуит и оба конца кондуита анастомозируют с культями воротной вены, культю левой почечной вены анастомозируют с проксимальной культей нижней брыжеечной вены по типу конец в конец.

Способ поясняется рисунками 1-2 приложения, где 1 - верхняя брыжеечная вена; 2 - воротная вена; 3 - селезеночная вена; 4 - резецированная поджелудочная железа; 5 - левая почечная вена; 6 - левая надпочечниковая вена; 7 - яичниковая (яичковая) вена; 8 - нижняя брыжеечная вена; 9 - анастомоз между левой почечной веной и нижней брыжеечной веной; 10 - анастомоз между кондуитом и воротной веной.

Описание способа

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. После этого, при отсутствии обширной опухолевой инвазии конечных отделов верхней брыжеечной (1), селезеночной (3), начального отдела воротной вен (2) и места образования воротной вены, выполняют резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной вены в условиях ее полного пережатия (рисунок 1). После этого резекцией участка левой почечной вены между впадением ее в нижнюю полую вену и местом впадения в нее левой надпочниковой и левой яичниковой (яичковой) вен изготавливается аутовенозный протез. Забор вен производится по одной из общепринятых методик. Далее оба конца кондуита анастомозируют с культями воротной вены (10). После возобновления портального кровотока резецируют нижнюю брыжеечную вену, дистальную культю перевязывают, а проксимальную анастомозируют с культей левой почечной вены (9) (рис.2).

После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреато-энтеро-, гастро-энтеро- и холедохо-энтероанастомозов.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больная У., 58 лет поступила в клинику с диагнозом:

местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы. По данным инструментального обследования, данных за наличие отдаленных метастазов не получено. После предоперационной подготовки пациентке выполнена операция: расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной вены единым блоком с опухолью, лимфаденэктомия. Выполнена резекция участка левой почечной вены у места впадения ее в нижнюю полую вену и у места впадения в нее левой надпочниковой и левой яичниковой вены, изготовлен аутовенозный протез, после чего оба его конца анастомозированы с культями воротной вены. После возобновления портального кровотока выполнена резекция нижней брыжеечной вены, дистальная культя которой перевязана, сформирован анастомоз между проксимальной культей нижней брыжеечной вены и левой почечной вены. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-бокового панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастамоза «конец-в-бок». Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции. После операции больная неоднократно обследована. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость вен мезентерико-портальной системы и левой почечной вены удовлетворительная, почечной недостаточности не выявлено.

Предлагаемый способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены использован у 10 пациентов местнораспространенным раком поджелудочной железы. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Тромботических осложнений в данной группе больных не было. Явлений почечной недостаточности выявлено не было. Диурез у всех больных оставался адекватным водной нагрузке. Увеличения уровня креатинина в сыворотке крови не наблюдалось. Венозной гипертензии в мезентерико-портальной системе и системе левой почечной вены выявлено не было.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией воротной вены, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с обширной инвазией воротной вены.