способ персонализированного назначения неоадъювантной химиотерапии больным люминальным в раком молочной железы

Формула изобретения

Способ персонализированного назначения неоадъювантной химиотерапии больным люминальным В раком молочной железы, включающий определение целесообразности проведения НАХТ на основании наличия в опухолевой ткани молекулярно-генетических маркеров эффективности НАХТ и в случае ее назначения индивидуальный подбор схемы, основанный на молекулярно-генетических характеристиках опухоли, с последующим хирургическим лечением, отличающийся тем, что до начала лечения осуществляют забор биопсийного материала опухоли, в котором проводят микрочиповое исследование ДНК с определением маркеров: делеции локусов генов МЛУ: ABCB1-7q21.1, АВСВ3-6р21.32, АВСС1-16р13.1, ABCG2-4q22, MVP-16p11.2; делеции 18p11.21 региона; делеции 11q22.1-23.3 региона; амплификацию 1q24.1-43 региона; и пациентам, в опухолевой ткани которых не обнаружено ни одного из указанных маркеров, начинают лечение с хирургического вмешательства в объеме радикальной мастэктомии или органосохраняющей операции, пациентам у которых обнаружен хотя бы 1 из указанных маркеров, до хирургического вмешательства выполняют НАХТ, причем для выбора схемы НАХТ дополнительно к результатам микрочипового исследования из опухолевой ткани выделяют тотальную РНК, определяют уровень экспрессии генов монорезистентности: топоизомеразы 2а (ТОР2а), тимидилатсинтетазы (TYMS) при помощи количественной ПЦР в режиме реального времени и при наличии амплификации гена Тор2а и/или уровне экспрессии Тор2а>4 назначают схемы НАХТ с включением антрациклинов, при этом при уровне экспрессии TYMS>2 назначают схему САХ, при уровне экспрессии TYMS<2 назначают схему FAC, при отсутствии амплификации Тор2а и уровне экспрессии Тор2а<4 назначают таксаны в монорежиме, причем схема FAC включает внутривенное введение в 1-й день пациентам фторурацила в дозе 500 мг/м²; доксорубицина в дозе 50 мг/м²; циклофосфамида в дозе 500 мг/м² , для проведения схемы САХ пациентам вводят циклофосфамид в дозе 100 мг/м², внутримышечно в течение 14 дней; доксорубицин, 30 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни; капецитабин, 2000 мг/м²/сут внутрь на два приема в 1-14-й дни, или таксаны в монорежиме по схеме доцетаксел в дозе 100 мг/м ², внутривенно в 1-й день, с премедикацией дексаметазоном, интервал между курсами химиотерапии составляет 21 день, в зависимости от переносимости и выраженности эффекта, проводят 2-6 курсов НАХТ, после этого осуществляют хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии или органосохраняющей операции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно, к онкологии и может быть использовано для персонализированного назначения неоадъювантной химиотерапии больным с люминальным В раком молочной железы II-III стадий.

Рак молочной железы (РМЖ) уже на протяжении нескольких лет занимает лидирующие позиции по показателям заболеваемости и смертности среди женского населения как в мире, так и в России [Ach R.A., Floore A., Curry В. Et al. 2007; Ряженов В.В., Горохова С.Г. 2011]. Химиотерапия является важным этапом лечения этого заболевания. Применение химиотерапевтических препаратов в предоперационном периоде при первично-операбельном раке молочной железы продиктовано, во-первых, уменьшением объема первичной опухоли для увеличения возможности выполнения органосохранных операций. Во-вторых, определением чувствительности первичной опухоли к проводимой химиотерапии in vivo, что позволяет по результатам оценки эффективности адекватно планировать адъювантное лечение. В-третьих, улучшением отдаленных результатов лечения, т.к. достижение полной морфологической регрессии является благоприятным прогностическим фактором для пациентов, получавших НАХТ [рекомендации RUSSCO 2013; S. Karger, AG. Bazel, et al. 2011].

Однако, далеко не всегда предоперационная химиотерапия оказывается эффективной. В качестве одной из наиболее значимых причин неэффективности химиотерапиитерапии злокачественных новообразований рассматривается множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее часто МЛУ связывают с повышением экспрессии энергозависимых АВС-транспортеров (ATP-Binding Cassette), которые осуществляют выброс цитостатических препаратов из опухолевых клеток против градиента концентрации с затратой энергии АТФ. Семейство АВС-транспортеров (ATP-Binding Cassette), насчитывает 50 генов и главными подсемействами являются АВСВ, АВСС и ABCG. По данным литературы 75-85% случаев низкой эффективности химиотерапии при РМЖ обусловлено развитием МЛУ клеток опухоли [O'Driscoll L., Clynes М., 2006.; Szakacs G., Paterson J.K., Ludwig J.A., Booth-Genthe C, et al. 2006]. Исследования касаемые связи экспрессии генов МЛУ с химиорезистентностью опухоли и выживаемостью считаются весьма перспективными.

В последнее время в литературе появились данные о том, что наличие абераций числа копий ДНК (CNA - copy number aberration) в регионах хромосом не являющихся генами МЛУ, также может быть ассоциировано с неэффективностью системной химиотерапии [Wonshik Han, Jung Hoon Woo, Yoon Kyng Jeon, et al. 2011; Liedtke C, Hatzis C, Symmans WF, et al. 2009]. При этом важным фактором является не только наличие мутаций в конкретных регионах хромосом, но и общее количество цитобендов с CNA. Известно о связи повышенного уровня CNA с резистентностью к таксанам [McClelland, et all, 2009].

Установление факта устойчивости и чувствительности к конкретным химиотерпевтическим препаратам является важнейшим аспектом персонализации лечения. С этой целью в опухолевой ткани возможно определение маркеров монорезистентности. В настоящее время выбор схемы НАХТ при люминальном В РМЖ, согласно мнению экспертов St. Gallen, осуществляется в пользу схем, включающих таксаны и антрациклины, без определения чувствительности опухоли к ним. Чувствительность новообразований к определенным препаратам в заметной степени коррелирует с экспрессионными характеристиками некоторых молекул (ТОР2А, TUBB3, TYMS и ряда других), большая часть из которых является мишенями действия химиопрепаратов. С этих позиций, предварительная оценка уровня экспрессии этих генов-мишеней поможет в выборе химиопрепаратов для лечения. Тем не менее, определение экспрессии генов монорезистентности в опухолевой ткани для персонализации лечения широко в практике не применяется.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, выбранный в качестве прототипа, который заключается в назначении химиотерапии при раке молочной железы на основании деления опухоли на молекулярные подтипы. РМЖ считается гетерогенным заболеванием. Согласно последним рекомендациям ESMO (European Society for Medical Oncology), выделяют 5 биологических подтипа РМЖ (люминальный А, люминальный В [HER2 отрицательный], люминальный В [HER2 положительный], HER2 положительный, триждынегативный). На основании молекулярных характеристик опухоли решается вопрос о тактике лечения. Химиотерапия считается целесообразной при HER2 положительном, тройном негативном РМЖ и люминальном В подтипе. Цитостатическими препаратами, рекомендуемыми в качестве «золотого стандарта» при первично-операбельных опухолях молочной железы, являются антрациклины и таксаны. [рекомендации ESMO 2014]. Указаны химиотерапевтические препараты предпочтительные для лечения РМЖ без учета уровня маркеров чувствительности к используемым в клинической практике цитостатикам, нет рекомендаций по выбору конкретной схемы НАХТ. В результате существенным недостатком способа является низкая эффективность НАХТ, что особенно значимо для люминальном В РМЖ.

Новый технический результат - повышение эффективности способа, за счет индивидуализации назначения НАХТ с учетом определенных маркеров чувствительности к химиотерапии и индивидуального подбора схемы.

Для достижения нового технического результата в способе персонализированного лечения больных с люминальным В подтипом рака молочной железы II-III стадий, включающий определение целесообразности проведения НАХТ на основании наличия в опухолевой ткани молекулярно-генетических маркеров эффективности НАХТ и в случае ее назначения индивидуальный подбор схемы основанный на молекулярно-генетических характеристиках опухоли, причем до начала лечения осуществляют забор биопсийного материала опухоли, проводят микрочиповое исследование ДНК определяют маркеры сопряженные с эффективностью НАХТ: делецию локусов генов МЛУ: ABCB1-7q21.1, АВСВ3-6р21.32, АВСС1-16р13.1, ABCG2-4q22, MVP-16p11.2; делецию 18p11.21 региона; делецию 11q22.1-23.3 региона; амплификацию 1q24.1-43 региона и пациентам, в опухолевой ткани которых не обнаружено ни одного из указанных маркеров, начинают лечение с хирургического вмешательства в объеме радикальной мастэктомии или органосохраняющей операции, пациентам у которых обнаружен хотя бы 1 из указанных маркеров лечение начинают с курсов НАХТ, для выбора схемы которой дополнительно к результатам микрочипового исследования определяют уровень экспрессии генов монорезистентности: топоизомеразы 2а (ТОР2а), тимидилатсинтетазы (TYMS) для этого из опухолевой ткани, полученной при биопсии, выделяют тотальную РНК, определяют уровень экспрессии генов: ТОР2а и TYMS при помощи количественной ПЦР в режиме реального времени, и при наличии амплификации гена Тор2а и/или уровене экспрессии Тор2а>4 назначают схемы НАХТ с включением антрациклинов, при этом, если уровень экспрессии TYMS>2, то назначают схему САХ, если уровень экспрессии TYMS<2, то - схему FAC, при отсутствии амплификации Тор2а и уровне экспрессии Тор2а<4 назначают таксаны в монорежиме, причем, схема FAC включает введение, внутривенно в 1-й день пациентам фторурацила в дозе 500 мг/м²; доксорубицина в дозе 50 мг/м²; циклофосфамида в дозе 500 мг/м² , для проведения схемы САХ пациентам вводят циклофосфамид в дозе 100 мг/м², внутримышечно в течение 14 дней; доксорубицин, 30 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни; капецитабин, 2000 мг/м²/сут внутрь на два приема в 1-14-й дни, таксаны в монорежиме проводятся по схеме доцетаксел в дозе 100 мг/м²; внутривенно в 1-й день, с премедикацией дексаметазоном, всего проводят 2-6 курсов НАХТ в зависимости от переносимости и выраженности эффекта. Эффективность неоадъювантной химиотерапии оценивают через 21 день после введения цитостатиков по шкалам RECIST и ВОЗ на основании данных УЗИ и маммографии. Выраженность побочных реакций и осложнений оценивают по шкале CTC-NCIC. После курсов НАХТ проводят хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии или органосохраняющей операции.

Изобретение соответствует критерию «новизна», т.к. при лечении люминального В рака молочной железы не использовался персонализированный подход к назначению НАХТ, основанный на определении молекулярно-генетических особенностей опухоли таких как описанные выше хромосомные аберрации и уровень экспрессии генов монорезистентности.

Изобретение соответствует критерию «промышленно применимо», т.к. оно использовано в клинической практике для лечения больных люминальным В раком молочной железы II-III стадии.

Способ осуществляют следующим образом:

На первом этапе до начала лечения проводят забор биопсийного материала опухоли с помощью пистолетной биопсии под контролем УЗИ. Для изучения ДНК и РНК образцы опухолевой ткани помещают в консервирующий раствор RNALater (Ambion, USA) выдерживают сутки при 4°C и далее сохраняют при температуре -80°C. Выделяют ДНК и проводят микрочиповое исследование. ДНК из опухолевой ткани биопсийных образцов до лечения с помощью набора QIAamp DNA mini Kit (Qiagen, Germany). Микрочиповое исследование выполняют на матрице высокой плотности фирмы Affymetrix (USA) CytoScan HD Array. На основании результатов микроматричного исследования определяют маркеры эффективности НАХТ. Пациентам в опухолевой ткани которых по результатам микроматричного исследования ДНК не обнаружено ни одного маркера ассоциированного с эффективностью химиотерапии (делеция локусов генов МЛУ (ABCB1-7q21.1, АВСВ3-6р21.32, АВСС1-16р13.1, ABCG2-4q22, MVP-16p11.2); делеция 18р11.21 региона; делеция 11q22.1-23.3 региона; амплификация 1q24.1-43 региона) начинают лечение с хирургического этапа в объеме радикальной мастэктомии или органосохраняющей операции. Пациентам у которых обнаруживают хотя бы 1 из изучаемых маркеров эффективности химиотерапии (делеция локусов генов МЛУ (АВСВ1-7q21.1, АВСВ3-6р21.32, АВСС1-16р13.1, ABCG2-4q22, MVP-16p11.2); делеция 18p11.21 региона; делеция 11q22.1-23.3 региона; амплификация 1q24.1-43 региона) начинают лечение с НАХТ.

Для выбора схемы НАХТ дополнительно к результатам микрочипового исследования из опухолевой ткани выделяют РНК и определяют уровень экспрессии генов монорезистентности методом количественной ПЦР. Тотальную РНК выделяют из биопсийных образцов взятых до лечения с помощью набора Plus RNeasy mini kit (Qiagen, Germany). Уровень экспрессии генов монорезистентности: ТОР2а, TYMS оценивают при помощи количественной ПЦР в режиме реального времени (qPCR) по технологии TaqMan. Выбор схемы осуществляют, исходя из результатов микроматричного исследования ДНК и уровня экспрессии генов монорезистентности. При амплификации Тор2а и/или уровене экспрессии Тор2а>4 одновременно с уровенем экспрессии TYMS>2, назначают схему САХ (циклофосфамид, 100 мг/м² , внутримышечно в течении 14 дней; доксорубицин, 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни; капецитабин, 2000 мг/м²/сут внутрь на два приема в 1-14-й дни)назначают схемы НАХТ с включением антрациклинов. При амплификации Тор2а и/или уровене экспрессии Тор2а>4 одновременно с уровенем экспрессии TYMS<2 - схему FAC (фторурацил, 500 мг/м²; доксорубицин, 50 мг/м ²; циклофосфамид, 500 мг/м²; внутривенно в 1-й день). При отсутствии амплификации Тор2а и уровене экспрессии Тор2а<4 назначают таксаны в монорежиме (доцетаксел, 100 мг/м ²; внутривенно в 1-й день, с премедикацией дексаметазоном).

На третьем этапе, после определения целесообразности проведения НАХТ и выбора схемы, пациентам проводят НАХТ по схемам:

- FAC (фторурацил, 500 мг/м²; доксорубицин, 50 мг/м²; циклофосфамид, 500 мг/м²; внутривенно в 1-й день);

- САХ (циклофосфамид, 100 мг/м ², внутримышечно в течении 14 дней; доксорубицин, 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни; капецитабин, 2000 мг/м² /сут внутрь на два приема в 1-14-й дни), или таксаны в монорежиме (доцетаксел, 100 мг/м²; внутривенно в 1-й день, с премедикацией дексаметазоном).

Всего проводят 2-6 курсов НАХТ в зависимости от переносимости и выраженности эффекта. Эффективность неоадъювантной химиотерапии оценивают через 21 день после введения цитостатиков по шкалам RECIST и ВОЗ на основании данных УЗИ и маммографии. Выраженность побочных реакций и осложнений оценивают по шкале СТС-NCIC.

На четвертом этапе пациентам после курсов НАХТ проводят хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии или органосохраняющей операции.

Рак молочной железы устойчиво занимает лидирующие позиции по показателям заболеваемости и смертности среди женского населения как в мире, так и в России [Ach R. et al. 2007; Ряженов В.В., Горохова С.Г. 2011]. Одним из этапов комбинированного лечения данного заболевания является проведение НАХТ. Частота развития ПМР опухоли на фоне химиотерапии при триплнегативном, самом неблагоприятном в прогностическом плане РМЖ, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 58% [Carey L., et al. 2007; Liedtke С., et al. 2008; Smith I., et al. 2002; Hayes D., et al. 2007]. При достижении такой эффективности, выживаемость у этой когорты пациентов аналогична выживаемости, наблюдаемой у пациентов с люминальным РМЖ [Liedtke С, et al. 2008; Carey LA, et al. 2007]. Продолжительность жизни при люминальном В РМЖ сравнима с показателями при триплнегативном РМЖ [В. Tran, Ph. L Bedard, 2011; Cheang МС, et al. 2009; Hu Z. et al. 2006]. Пациентам с этим типом опухолей, который характеризуется высокой пролиферативной активностью (ki67>20%), также показано проведение цитостатической терапии. При этом опухоли люминального В типа являются относительно не чувствительными к химиотерапии по сравнению с Her2-положительным и триплнегативным подтипами РМЖ. Существенное уменьшение размеров опухоли люминального В типа в ответ на НАХТ наблюдается далеко не всегда. Персонализированный подход к НАХТ с одной стороны позволит повысить эффективность лечения, а с другой избежать необоснованного назначения химиопрепаратов, тем самым, уменьшив токсическое действие на организм.

Необходимо отметить, что в качестве одной из наиболее значимых причин неэффективности химиотерапии злокачественных новообразований рассматривается множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) опухолевых клеток, которую наиболее часто связывают с работой энергозависимых АВС-транспортеров (ATP-Binding Cassette), осуществляющих выброс цитостатических и таргетных препаратов из опухолевых клеток против градиента концентрации с затратой энергии АТФ. Семейство АВС-транспортеров (ATP-Binding Cassette), насчитывает 50 генов и главными подсемействами являются АВСВ, АВСС и ABCG. По данным литературы 75-85% случаев низкой эффективности химиотерапии при РМЖ обусловлено развитием МЛУ клеток опухоли [O Driscoll L., Clynes М., 2006.; Szakacs G., et al. 2006 Gillet J.P. 2012, Eechoute K., et al., 2011, Schinkel A.H. et al., 2012]. В исследованиях, проведенных в Томском НИИ онкологии, было показано, что эффект неоадъювантной химиотерапии зависит от изменения экспрессии генов МЛУ в опухолевой ткани в процессе лечения. Оказалось, что повышение экспрессии в ходе НАХТ являлось маркером отсутствия непосредственного эффекта химиотерапии. Снижение экспрессии генов МЛУ во время лечения соотносится с хорошим ответом на НАХТ [Litviakov, Cherdyntseva et al. 2013]. Кроме этого было установлено, что при делеции локусов генов МЛУ в опухолевой ДНК отмечается снижение их экспрессии и наблюдается более выраженный ответ на НАХТ [Литвяков Н.В. и др. 2014; Litviakov N et al., 2014 in press].

В последние годы получены новые данные о том, что наличие делеций и амплификаций в других хромосомных регионах также ассоциировано с химиорезистентностью опухоли и показателями выживаемости [Wonshik Han, et al. 2011; Liedtke С, et al. 2009, Wikman, et al. 2012]. Так, в работе корейских ученых на 15 образцах опухоли больных РМЖ, у которых не было отмечено эффекта при проведении НАХТ таксанами, установлены амплификации в 8q (24,3, 24.22, 22.1-3), 13q21.1 и 20q (13.2-13.33) регионах и делеции 8р23.3-1 и 17р13.3 сайтов [Han, Park et al. 2010]. Делеции или амплификации хромосомных регионов и отдельных хромосом называют аберрациями числа копий ДНК (CNA - copy number aberration). CNA особенно распространены в солидных опухолях различных локализаций, и в частности, в опухоли молочной железы (www.progenetix.org [Horlings, Lai et al. 2010]).

При назначении НАХТ, даже в случае высокой вероятности достижения объективного ответа, остается проблема выбора схемы лечения. В настоящее время, согласно принятым международным стандартам, для лечения больных с люминальным В РМЖ используются схемы, включающие таксаны и антрациклины, однако их эффективность далеко не всегда является оптимальной. С целью персонифицированного подбора схемы целесообразно определение маркеров монорезистентности в опухолевой ткани. Согласно данным FDA (Food and Drug Administration), чувствительность новообразований к определенным препаратам в заметной степени коррелирует с уровнем экспрессии некоторых молекул (ТОР2А, TYMS и ряда других) в опухолевой ткани, большая часть из которых является мишенями воздействия химиопрепаратов. Предварительная оценка уровня экспрессии генов-мишеней в опухолевой ткани существенно помогает в выборе химиопрепаратов для лечения. Тем не менее, определение экспрессии генов монорезистентности в опухолевой ткани для персонификации НАХТ широкого внедрения в практику пока не получило, поскольку не обладает достаточной эффективностью и не может быть использовано в качестве самостоятельного метода. Учитывая все выше сказанной, нами был разработан способ персонализированного назначения неоадъювантной химиотерапии больным люминальным В раком молочной железы, описанный выше.

Предлагаемый способ лечения иллюстрируется следующими примерами

Пример 1

Больная М., 33 года. Диагноз: рак молочной железы слева, IIa стадия (T2N0M0). Обратилась с жалобами: на уплотнение в левой молочной железе. Гистологическое исследование № 14/1-072308 от 16.12.14, заключение: Инвазивный неспецифический рак молочной железы 2 ст. злокачественности. ИГХ: РЭ+, РП+, Her2Neu отр., Ki 67=27%. При первичном осмотре пациентки: молочные железы симметричные. В левой молочной железе на границе нижних квадратов определяется уплотнение до 3,5 см в диаметре, плотно-эластичной консистенции с нечеткими контурами, смещаемое с тканью молочной железы. ПМЖ без особенностей. Регионарные л/у не пальпируются. Учитывая соотношение объема опухоли с объемом молочной железы, выполнение органосохраняющей операции на момент первичного осмотра признано нецелесообразным. Проведено лечение согласно предлагаемому способу. На первом этапе выполнено микрочиповое исследование ДНК опухоли. Обнаружено наличие в опухолевой ДНК двух маркеров эффективности НАХТ (делеция 11q22.1-23.3 региона; амплификация 1q24.1-43 региона). Это определило целесообразность проведения НАХТ. На втором этапе для выбора схемы дополнительно к микрочиповому исследованию ДНК, определяли уровень экспрессии генов монорезистентности (Тор2а, TYMS). По данным микрочипового исследования выявлено отсутствие амплификации Тор2а, при этом уровень экспрессии Тор2а<4 (Тор2а=3,708) - рекомендованы таксаны в монорежиме. В качестве схемы НАХТ был назначен доцетаксел, 180 мг; внутривенно в 1-й день, с премедикацией дексаметазоном. Третьим этапом проведено 6 курсов НАХТ с эффектом частичной регрессии - 96%. При осмотре пациентки после 6 курсов НАХТ: Молочные железы симметричные. В левой молочной железе на границе нижних квадратов достоверно уплотнение не определяется. ПМЖ без особенностей. Регионарные л/у не пальпируются. На четвертом этапе выполнена органосохраняющая операция в объеме секторальной резекции, аксиллярной лимфодиссекции, ИОЛТ 10 Гр. Гистологическое исследование операционного материала, описание: в ткане молочной железы на фоне выраженного фиброза, неравномерной лимфоидной инфильтрацией, единичных кистознорасширенных протоков, имеется единичный проток, просвет которого выполнен полиморфными клетками, рядом расположена единичная инвазивная структура, представленная группой клеток. Заключение: инвазивная карцинома неспецифического типа, лечебный патоморфоз 3 степени, без метастазов в 5 л/узлах. Границы резекции - без опухолевых клеток. В дальнейшем пациентке планируется ДЛТ на область оставшейся молочной железы слева, гормонотерапия - тамоксифен 5 лет. Косметический результат хирургического лечения оценен, как отличный.

Пример 2

Больная Д., 59 лет. Диагноз: рак молочной железы слева IIa стадия T2N0M0.

Обратилась с жалобами на уплотнение в левой молочной железе. Гистологическое исследование № 19905-912/14 от 30.09.14, заключение: Инвазивная карцинома неспецифического типа. ИГХ: РЭ - 8 баллов, РП - 0 баллов, Her2Neu - (1+), Ki 67=24%. При первичном осмотре пациентки: молочные железы симметричные. В ННК левой молочной железы определяется уплотнение до 3 см в диаметре, плотной консистенции, с нечеткими контурами, смещаемое вместе с тканью молочной железы. С-м площадки положительный. ПМЖ без особенностей. Регионарные л/у не пальпируются. Учитывая соотношение объема опухоли с объемом молочной железы, выполнение органосохраняющей операции на момент первичного осмотра нецелесообразно. Проведено лечение согласно предлагаемому способу. На первом этапе выполнено микроматречное исследование ДНК опухоли. Обнаружено наличие в опухолевой ДНК одного маркера эффективности НАХТ (амплификация 1q24.1-43 региона). Назначение НАХТ признано целесобразным. На втором этапе, для выбора схемы дополнительно к микроматречному исследованию ДНК, определяли уровень экспрессии генов монорезистентности (Тор2а, TYMS). В опухолевой ткани имела место амплификация Тор2а, уровень экспрессии Тор2а>4 (Тор2а=9,758) - рекомендована схема НАХТ с включением антрациклинов. При этом уровень экспрессии TYMS<2 (TYMS=0,213) - показана схема FAC. На третьем этапе пациентка получила 4 курса НАХТ по схеме FAC (фторурацил 750 мг; доксорубицин, 75 мг; циклофосфамид, 750 мг; внутривенно в 1-й день с клинико-эхоскопическим эффектом - полная регрессия регрессия - 100%. При осмотре пациентки после 4 курсов НАХТ: Молочные железы симметричные. В левой молочной железе на границе нижних квадратов достоверно уплотнение не определяется. ПМЖ без особенностей. Регионарные л/у не пальпируются. Четвертым этапом пациентке выполнена органосохраняющая операция в объеме секторальной резекции, аксилярной лимфодиссекции, ИОЛТ 10 Гр. № 4319-33/15 от 11.03.15 заключение: в остаточной опухоли (маркированной металической меткой) имеются фокусы микропапиллярного инвазивного рака молочной железы 9в микропрепарате № 4231/15) - без признаков лечебного патоморфоза и участки муцинозной карциномы молочной железы - без признаков лечебного патоморфоза. По границе резекции - опухоли ненайдено. Отдельно прислано 5 лимфоузлов - без МТС поражения. Косметический результат хирургического лечения оценен, как хороший.

Пример 3

Больная Е., 57 лет. Диагноз: рак молочной железы справа II стадия T2N0M0.

Обратилась с жалобами на уплотнение в правой молочной железе. Гистологическое исследование № 26078/14 от 28.11.14, заключение: Инвазивная карцинома неспецифического типа (ИПР 2 ст. злокачественности) с наличием протокового компонента. ИГХ: РЭ - 8 баллов, РП - 8 баллов, Her2Neu - (2+), Ki 67=28%, FISH отрицательный. При первичном осмотре молочные железы симметричные. В ВНК правой молочной железы определяется уплотнение до 2,5 см с нечеткими, бугристыми контурами, плотной консистенции, смещаемое вместе с тканью молочной железы. С-м площадки положительный. ЛМЖ без особенностей. Регионарные л/у увеличены, элластичной консистенции. Учитывая соотношение объема опухоли с объемом молочной железы, выполнение органосохраняющей операции на момент первичного осмотра привело бы к неудовлетворительному эстетическому результату. Проведено лечение согласно предлагаемому способу. На первом этапе выполнено микроматречное исследование ДНК опухоли. Обнаружено наличие в опухолевой ДНК маркеров эффективности НАХТ (делеция ABCB1-7q21.1; делеция ABCG2-4q22,1; делеция 18р11.21; делеция 11q22.1-23.3; амплификация 1q24.1-43 региона). Таким образом, назначение НАХТ - целесообразно. На втором этапе, для выборы схемы дополнительно к микроматречному исследованию ДНК, определялся уровень экспрессии генов монорезистентности (Тор2а, TYMS). Выявлена амплификации Тор2а, уровень экспрессии Тор2а>4 (Тор2а=5,149) - рекомендована схема НАХТ с включением антрациклинов. При этом уровень экспрессии TYMS>2 (TYMS=5,971) - показана схема САХ. На третьем этапе проведено 4 курс НАХТ по схеме САХ с эффектом - частичная регрессия - 85%. При осмотре пациентки после 4-х курсов НАХТ: молочные железы симметричные. В ВНК правой молочной железы определяется уплотнение до 0,5 см с нечеткими, бугристыми контурами, плотной консистенции, смещаемое вместе с тканью молочной железы. С-м площадки отрицательный. ЛМЖ без особенностей. Регионарные л/у увеличены, эластичной консистенции. На четвертом этапе выполнена органосохраняющая операция. Гистологическое исследование операционного материала, заключение: инвазивная карцинома неспецифического типа, 2 ст. злокачественности, в операционном материале имеет место только внутрипротоковый компонент (in situ). В 9 л/у без метастазов, т.е имеет место полная морфологическая регрессия опухоли на фоне НАХТ, что является благоприятным прогностическим критерием при люминальном В РМЖ. Эстетический результат оценен, как хороший.

Пример 4

Больная С., 54 года. Диагноз: рак молочной железы справа IIа стадия T2N0M0.

Обратилась с жалобами на уплотнение в правой молочной железе. Гистологическое исследование № 12991-96 от 11.06.14, заключение: Инвазивная карцинома неспецифического типа. ИГХ: РЭ - 8 баллов, РП - 0 баллов, Her2Neu - (2+), Ki 67=48%, FISH положительный. При первичном осмотре молочные железы симметричные. В центральных отделах правой молочной железы определяется уплотнение до 3,5 см с нечеткими, бугристыми контурами, плотной консистенции, смещаемое вместе с тканью молочной железы. С-м площадки положительный. ЛМЖ без особенностей. Регионарные л/у не увеличены. Учитывая соотношение объема опухоли с объемом молочной железы, выполнение органо-сохранной операции на момент первичного осмотра не возможно. Проведено лечение согласно предлагаемому способу. На первом этапе выполнено микроматричное исследование ДНК опухоли. В опухолевой ДНК не обнаружено ни одного из интересующих нас маркеров эффективности НАХТ (нормальное состояние локусов генов МЛУ (ABCB1-7q21.1, АВСВ3-6р21.32, АВСС1-16р13.1, ABCG2-4q22, MVP-16p11.2); 18р11.21 региона; 11q22.1-23.3 региона; 1q24.1-43 регионов). Таким образом, назначение НАХТ признано не целесообразным. В проведении второго и третьего этапов нет необходимости. Лечение начато с хирургического этапа в объеме - радикальной мастэктомии. Гистологическое исследование № 17493-545 от 04.08.14, заключение: инвазивная карцинома неспецифического типа с фокусами инвазивной микропапилярной карциномы II степени злокачественности. Вне опухоли фиброзные изменения. В л/у гистиоцитоз, липоматоз. Сосок и ареола без особенностей.

Предлагаемым способом пролечено 31 больная люминальным В раком молочной железы II-III стадии, из которых 10 (32%) больным НАХТ не показана, 21 (68%) пациентка начала лечение с курсов НАХТ. Из них в 8 (38%) случаях рекомендована схема FAC, в 5 (24%) - схема САХ, в 8 (38%) - таксаны в монорежиме. На настоящий момент оценка эффекта НАХТ возможна в 17 случаях, из которых стабилизация была отмечены в 2-х случаях (11,8%), частичная и полная регрессия в 15 случаях (88,2%), 4 пациентки находятся на этапе проведения НАХТ и оценка эффекта на данный момент невозможна.

Предлагаемый способ лечения основан на анализе результатов экспериментальных и клинических результатов. Как показали клинические исследования, использование предлагаемого способа лечения позволяет достичь нового технического результата, а именно повысить эффективность неоадъювантного лечения люминального В рака молочной железы - II-III стадии, что способствует увеличению числа органосохранных операций, помогает в планировании адъювантного лечения, а в случае достижения полной морфологической регрессии, является благоприятным прогностическим критерием.

Применение предлагаемого способа позволяет увеличить эффективность НАХТ, что ведет к уменьшению объема первичной опухоли и следовательно, создает более благоприятные условия для выполнения органосохраняющих операций. Также, определение чувствительности первичной опухоли к проводимой химиотерапии in vivo, позволяет адекватно планировать лечение в адъювантном режиме. В-третьих, достижение полной морфологической регрессии (ПМР) способствует улучшению отдаленных результатов.