способ оценки состояния больного при синдроме полиорганной недостаточности

Формула изобретения

Способ оценки состояния больного при синдроме полиорганной недостаточности, включающий оценку в баллах результатов исследований основных органов и систем организма относительно существующих нормативных параметров, отличающийся тем, что параметры, по которым производят оценку, сгруппированы по десяти основным органам и системам организма, при этом оценку каждого органа и системы производят по одному из четырех состояний: норма, компенсация, после чего осуществляют общую оценку состояния больного по формуле

100Х+10Y+1Z+0N, балл,

где Х - количество декомпенсированных систем;

Y - количество субкомпенсированных систем;

Z - количество компенсированных систем;

N - количество систем, параметры которых находятся в норме.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к балльной оценке состояния больного при полиорганной недостаточности (ПОН), и может быть использовано для определения состояния органов и систем больного, оценки выраженности нарушений их функций и динамики состояния больного в процессе лечения.

Известен способ оценки исходного состояния больного и прогноза лечения, разработанный Английским Королевским госпиталем [1]. Способ включает шкалу АРАСНЕ, которая позволяет оценивать состояние больного по балльной системе. Подсчет баллов производится следующим образом. Общий балл определяется как сумма баллов, полученных при сложении баллов А, В и С, где: А - суммарный балл, характеризующий функциональное состояние организма на момент оценки, в этом разделе выделено 12 физиологических критериев и в зависимости от изменения каждого из критериев определяется величина балла от 0 до 4; В - балл, характеризующий возрастной ценз, в этом разделе возраст разбит на несколько групп и каждой возрастной группе соответствует определенный балл; С - балл, характеризующий сопутствующую патологию согласно прилагаемому перечню. В известном способе физиологические параметры, по которым производится оценка состояния больного в разделе А, не разбиты по системам организма, что не позволяет отследить изменение состояния определенной системы, а позволяет судить лишь об изменении конкретного параметра и снижает степень объективности оценки состояния больного. При этом общий балл оценки состояния больного в процессе лечения может оставаться постоянным при изменении нескольких параметров в разделе А, т.е. при увеличении одного из параметров на 1 балл и снижении другого также на 1 балл не влечет за собой изменения общего балла в разделе А. При этом баллы в разделе В и С остаются постоянными в процессе лечения. Следовательно общая сумма баллов по разделам А, В и С также остается постоянной в процессе лечения, что не отражает истинного состояния больного и, в свою очередь, снижает степень объективности оценки.

Задачей предлагаемого решения является определение состояния органов и систем больного, оценки выраженности нарушений их функций и динамики состояния больного в процессе лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

Предлагаемый способ оценки состояния больного осуществляется по балльной системе, определяющей кардинальное изменение состояния больного, т.е. переход системы из одного состояния в другое, например из состояния декомпенсации в состояние субкомпенсации или компенсации или обратно, что обязательно приводит к изменению суммарного балла. Для осуществления способа разработана система оценки состояния больного, включающая параметры, разбитые на группы, определяющие состояние десяти основных органов и систем организма: терморегуляция, сердечно-сосудистая, дыхательная, почки, метаболизм, печень, коагулопатия, интоксикация, центральная нервная система (ЦНС) и желудочно-кищечный тракт (ЖКТ). Каждая система может находиться в одном из четырех состояний: норма, компенсация, субкомпенсация и декомпенсация. Объективные критерии каждого из состояний могут варьироваться и определяются диагностическими возможностями конкретного лечебного учреждения. Общую оценку состояния больного определяют по формуле:

100Х+10Y+1Z+0N, балл, где:

Х - количество декомпенсированных систем,

Y - количество субкомпенсированных систем,

Z - количество компенсированных систем,

N - количество систем, параметры которых находятся в норме.

Система оценки состояния больного для осуществления предлагаемого способа представлена в табл. 1.

Для оценки состояния больного показатели функций его органов и систем сравнивают с показателями, представленными в данной табл. 1 относительно существующих нормативных параметров и определяют в каком из четырех состояний находятся в данный момент различные системы организма. После этого подставляют в предлагаемую формулу числовые значения соответственно: декомпенсированных, субкомпенсированных и компенсированных систем, а также систем, параметры которых находятся в норме, в результате чего получают суммарный балл оценки состояния больного. Для оценки состояния больного в течение всего процесса лечения ведут ежедневный протокол динамики состояния, оформленный в виде табл. 2 и 3. Таким образом, предлагаемый способ оценки состояния больного при синдроме полиорганной недостаточности позволяет определить изменение не какого-либо отдельного параметра, но состояние различных систем организма, что, в свою очередь, позволяет воздействовать на конкретную систему более оперативно и эффективно выводить ее из состояния декомпенсации или субкомпенсации. При этом предлагаемый способ обеспечивает высокую степень объективности оценки состояния больного, т.к. кардинальное изменение состояния больного, т.е. переход системы из одного из четырех состояний, указанных в табл.1, в другое или обратно, приводит к изменению суммарного балла в 10 или 100 раз. При оценке состояния больного не учитывают параметры, остающиеся в процессе лечения постоянными, что также делает оценку более наглядной и объективной.

Поступил больной Н, 53 лет, в клинику 20 мая 1999 г. для планового оперативного лечения желчно-каменной болезни. 21 мая была выполнена операция холецистоэктомии. На вторые сутки после операции подъем температуры до 38,5 С^o, кожные покровы обычной окраски, дыхание самостоятельное, тахипное 25 в минуту, аускультативная картина в легких без патологии, гемориномические показатели: среднее АД-70 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, ЦВД - 100 мм вод.ст. , живот напряжен, болезненен во всех отделах, печень, селезенка не увеличены, сохраняется парез кишечника третьи сутки, в анализах отмечается краненина до 0,2 мг/л, билирубина до 35 млмоль/л, снижения натрия плазмы до 118 млмоль/л, РН 7,35, лейкоцитоза - 10,510⁹/л, ЛИИ-4, сброс из желудка 1,6 л. На основании клинических и лабораторных данных был выставлен диагноз: перитонит. 23 мая была выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Через 2 дня после повторной операции состояние больного ухудшилось: оставалась выраженная интоксикация (лейкоциты 1410⁹/л, ЛИИ-4,5), усилились метаболические расстройства (РН 7,3, натрий 117 млмоль/л, BE-11), сохранилась почечная и печеночная недостаточность на прежнем уровне, больному проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), на фоне которой газовый состав крови не страдал, показатели централ гемодинамики поддерживались на нормальных значениях путем применения вазопрессоров (допамин 3 мкг/кг/мин.) Учитывая отрицательную динамику состояния больного было решено выполнить релапаротомию (повторную санацию брюшной полости) 25 мая. 27 мая (на седьмой день болезни) у больного положительная динамика состояния: разрешился парез кишечника, уменьшилась интоксикация (лейкоциты 610⁹/л, ЛИИ-1), уменьшилось метаболическое повреждение (натрий 125 млмоль/л, РН 7,45), больной находился на самостоятельном адекватном дыхании, гемодинамические показатели на нормальных значениях без инотропной поддержки. Учитывая положительную динамику состояния больного, он был переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения, откуда через 2 недели выписан в удовлетворительном состоянии.

* При этом наряду с проводимым оперативным лечением больной получал стандартную медикаментозную терапию, включающую инфузионную, антибактериальную, сосудистую (антиагрегантную), детоксикационную, электромедикаментозную стимуляцию кишечника.

Оценку состояния больного Н проводили на каждом из описанных этапов лечения согласно разработанной в предлагаемом способе системе, предоставленной в табл. 1. При этом оценку производили путем сравнения значений параметров систем больного в данный момент времени относительно существующих нормативных параметров и сравнения с параметрами, соответствующими каждому из других трех состояний, представленных в табл. 1, где нормативные параметры соответствуют нулевому значению баллов, параметры компенсированной системы - 1 баллу, субкомпенсированной системы - 10 баллам и декомпенсированной системы - 100 баллам.

Подсчет баллов, по сумме которых оценивали состояние систем больного, производили по предлагаемой формуле, а полученные данные ежедневно заносили в протокол динамики состояния больного, представленный в табл. 2. При поступлении в клинику 20 мая 1999 г. состояние больного согласно табл. 2 оценивалось 0 баллов. На третий день после операции 23 мая состояние больного соответствовало 125 баллам, т.е. одна система организма больного находилась в состоянии декомпенсации, две в состоянии субкомпенсации и пять - в состоянии компенсации. Указанное количество баллов получено согласно предлагаемой формуле следующим образом:

1001+102+15=125 баллов

На 25 мая количество баллов согласно табл. 1 и 2 соответствовало 233, т. е. увеличилось количество систем, находящихся в состоянии декомпенсации, до двух, а в состоянии субкомпенсации - до 3, количество компенсированных систем равнялось трем. На основании полученных данных сделан вывод о том, что наросла степень полиорганной недостаточности, это соответственно послужило показанием для релаперотомии, которая произведена 25 мая. Эффективность проводимого хирургического лечения отразилась в снижении балла до 012, наступившего 27 мая, из чего следует, что устранена декомпенсация систем, количество субкомпенсированных систем снизилось до одной, а количество компенсированных систем составило две. Полученные показатели оценки состояния больного позволили сделать обоснованный вывод о том, что проводимое лечение адекватно и на данный момент показаний для повторных оперативных вмешательств у больного не имелось.

Поступил больной Ш. 1 июня 1999 г. в клинику хирургических болезней в экстренном порядке с клиникой "острого живота". При обследовании выявлено: больной в сознании, предъявляет жалобы на разлитые боли по всему животу, t= 38,5^oС, кожные покровы бледноватые с серым оттенком, дыхание самостоятельное, частота дыхания 24 в мин, аускультативная картина в легких нормальная, тоны сердца приглушены, АД 80/40, пульс 120 уд/мин, живот напряжен и болезненен во всех отделах. При лабораторном обследовании выявлено: гемоглобин 85 г/л, эритроциты 2,910¹²/л, лейкоциты 1210⁹/л, ЛИИ 4,5, билирубин 20,5 ммоль/л, калий 2,5 ммоль/л, натрий 115 ммоль/л, креатинин 0,15 мг/л, ПТИ 72%, РаО₂ 80 мм рт.ст., РаСО₂ 47 мм рт.ст., SpO₂ 94%, BE - 5. На основании обследования был выставлен диагноз перитонита, больной прооперирован в экстренном порядке. Во время операции выявлено странгуляционная тонкокишечная непроходимость с некрозом участка тонкой кишки, выполнена резекция тонкой кишки, наложен анастомоз. На 3 июня положительной динамики в состоянии больного не отмечалось, а наоборот, сохранялись признаки дыхательной недостаточности - продолжалась послеоперационная искусственная вентиляция легких - ИВЛ, на фоне которой газы крови оставались на нормальных значениях, проявления РДСВ - респираторно-дистресс - синдрома взрослых - нет. Сохранялась высокая температура (38,4^oС), артериальное давление поддерживалось на уровне 110/70 мм рт. ст. при инфузии допмина 3 мкг/кг/мин, сохранялась почечная недостаточность (креатинин 0,15 мг/л), наросла печеночная недостаточность (билирубин 35 ммоль/л), сохранялся парез кишечника, сброс по зонду сохранялся 1600 мл, сохранялось метаболическое повреждение (натрий плазмы составлял 128 ммоль/л), сохранялась интоксикация (лейкоцитов 1410⁹/л), ЛИИ 4. Основываясь на результатах данного обследования, принято решение о релапаротомии. На операции обнаружена недостаточность анастомоза, разлитой каловый перитонит. Выполнена илеостомия. К 5 июня наросла полиорганная недостаточность, причем степень выраженности была существенной. Сохранялась высокая температура 38,5^oС, АД= 110/70 мм рт. ст. при инфузии допмина 5-6 мг/кг/мин, ЦВД=40 мм вод.ст., гемоглобин 75 г/л, больной находился на ИВЛ, газы крови не страдали, нарастала олигурия (диурез составлял 0,5 млл/кг/ч), выросли шлаки крови (креатинин 0,3 мг/л), что требовало неоднократного использования диуретиков, наросла печеночная недостаточность (билирубин 84 ммоль/л), появились признаки коагулопатии (ПТИ 40%, ПДФ 5 мг%), сохранялась выраженная интоксикация ( лейкоциты 14,510⁹/л), ЛИИ - 6, сохранялся парез ЖКТ, сброс по зонду 2,5 л, уровень сознания больного соответствовал 13 баллам по шкале Глазго, метаболическое повреждение: натрий 11 ммоль/л, BE - 8. Учитывая выраженные органные расстройства решено вести больного консервативно. На 6 июня у больного наросла сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность, зафиксирована смерть больного.

Оценку состояния больного Ш. проводили на каждом из описанных этапов лечения согласно разработанной в предлагаемом способе системе, представленной в табл. 1. При этом оценку производили путем сравнения значений параметров систем больного в данный момент времени относительно существующих нормативных параметров и сравнения с параметрами, соответствующими каждому из других трех состояний, представленных в табл. 1, где нормативные показатели соответствуют нулевому значению баллов, параметры компенсированной системы - 1 баллу, субкомпенсированной системы - 10 баллам и декомпенсированной системы - 100 баллам, подсчет баллов, по сумме которых оценивали состояние больного, производили по предлагаемой формуле, а полученные данные заносили в протокол динамики состояния больного, представленный в табл. 3. При поступлении в клинику хирургических болезней 1 июня 1999 г. состояние больного согласно табл. 3 оценивалось 035 баллов, т.е. 3 системы организма находились в состоянии субкомпенсации и 5 систем - в состоянии компенсации, указанное количество баллов было получено согласно предлагаемой формуле следующим образом:

1000+103+15=035 баллов.

На 3 июня количество баллов согласно табл. 1 и 3 соответствовало 115, т. е. увеличилось количество систем, находящихся в состоянии декомпенсации до одной, а количество систем в состоянии субкомпенсации соответствовало единице, при этом количество компенсированных систем равнялось пяти. На основании полученных данных сделан вывод о том, что наросла степень полиорганной недостаточности, что послужило основанием для релапаротомии, которая была проведена 3 июня, при этом выполнена имостомия. На 5 июня результаты анализов показали неэффективность проводимого хирургического лечения, что отразилось в повышении баллов до 172. Из полученных данных следует, что количество декомпенсированных систем равнялось единице, количество систем, находящихся в состоянии субкомпенсации - семи и в состоянии компенсации - двум, т. е. наблюдалось выраженное расстройство больного, на основании чего решено было вести больного консервативно На 6 июня у больного наросла степень полиорганной недостаточности, общий балл которой составил 352, т.е. количество декомпенсированных систем составило 3 балла, количество субкомпенсированных систем - 5 баллов и количество компенсированных систем - 2. Исходя из накопленных клиникой результатов в течении 2-х лет, следует, что наличие у больного 3-х и более систем состояния декомпенсации в 90% случаев приводит к летальному исходу в независимости от хирургической техники лечения с момента их наступления, что и продемонстрировано данным примером. С помощью предлагаемого способа оценено 105 больных. При этом выявлено, что система, разработанная в данном способе позволяет оценить состояние каждой системы организма в баллах и отследить динамику состояния больного в целом, что, в свою очередь, позволяет своевременно и адекватно изменять тактику лечения.

Библиографические данные по шкале APACHE II

[1] Knaus K. A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: A severity of disease classification system. (Crit Care Med 1985; 13: 818-828).