способ экстракорпоральной гемокоррекции при послеоперационной полиорганной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита высокой степени активности

Формула изобретения

Способ экстракорпоральной гемокоррекции при послеоперационной полиорганной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита высокой степени активности, включающий проведение гемофильтрации и плазмафереза, отличающийся тем, что больным в раннем послеоперационном периоде проводят постоянную вено-венозную гемофильтрацию в низкопоточном режиме, на 3-5-е сутки от начала гемофильтрации процедуру временно приостанавливают и проводят плазмофильтрацию в щадящем режиме, затем продолжают процедуру гемофильтрации до стабильной регрессии полиорганной недостаточности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к эфферентной терапии, и может использоваться для лечения полиорганной недостаточности (ПОН) у больных с инфекционно-септическими процессами.

Известны следующие методики экстракорпоральной гемокоррекции при полиорганной недостаточности:

1. Гемофильтрация. Заключается в том, что кровь пациента, содержащую токсические субстанции, фильтруют через полупроницаемую мембрану гемофильтра и удаленную жидкость замещают сбалансированным полиионным раствором (1).

2. Плазмаферез (дискретный или плазмофильтрация). Заключается в том, что из крови пациента удаляют цельную плазму (в зависимости от способа путем центрифугирования или путем фильтрации через мембрану плазмофильтра) и замещают донорской плазмой и плазмозамещающими растворами (2).

Обе процедуры обладают следующими недостатками:

1. При гемофильтрации из крови пациента элиминируют только низко- и среднемолекулярные токсины и практически не удаляются вещества с высоким молекулярным весом, поддерживающие инфекционный процесс.

2. При плазмаферезе степень элиминации низко- и среднемолекулярных токсинов невысокая по сравнению с гемофильтрацией.

Целью изобретения является повышение эффективности детоксикации при полиорганной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита высокой степени активности. Предлагаемый способ объединяет детоксикационные свойства гемофильтрации и иммуномодулирующие свойства плазмафереза путем последовательного их выполнения в определенные сроки лечения. Он позволяет эффективно элиминировать из крови патента широкий спектр патологических субстанций, накапливающихся при полиорганной недостаточности на фоне инфекционно-септических процессов.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному с полиорганной недостаточностью, развившейся на фоне текущего инфекционно-септического процесса, проводят постоянную вено-венозную гемофильтрацию в низкопоточном режиме (скорость кровотока 120-200 мл/мин, скорость потока диализирующего раствора 1-1,5 л/час). В 3-5-е сутки лечения проводят сеанс плазмафереза методом мембранной плазмофильтрации, приостановив гемофильтрацию на время проведения этого сеанса. Плазмофильтрацию проводят в щадящем режиме (скорость кровотока 50-60 мл/мин). Эвакуируют 0,5-1,0 объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и замещают равноценным количеством донорской плазмы. Затем продолжают процедуру гемофильтрации в указанном выше режиме до стабильной регрессии полиорганной недостаточности.

Пример 1. Больной Т., 47 лет, ИБ 4039. Клинический диагноз: Инфекционный эндокардит 2 степени активности, комбинированный трехклапанный порок (аортального, митрального и трехстворчатого клапанов). НК2Б. Операция протезирования митрального и аортального клапанов, пластики трехстворчатого клапана. В условиях искусственного кровообращения (210 мин). Интраоперационная находка: подклапанные кальцинаты. Со вторых суток развитие полиорганной недостаточности. Температура субфебрильная, потливость. АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 86/мин, ЧД - 18-24/мин. Рентгенологически: умеренный застой в легких. Лабораторные анализы: Л - 23; Ю - 2; П - 22; С - 72; Лф - 2; М - 2; СОЭ - 40 мм/час, билирубин - 25 мкмоль/л, мочевина - 18 ммоль/л, уровень молекул средней массы - 2,0 у.е. С 3 по 5-е сутки проводилась вено-венозная гемофильтрация с замещением 95% общей жидкости организма и положительным эффектом. Полиорганная недостаточность купирована полностью, переведен в общее отделение. В дальнейшем - упорная лихорадка в течение 3 недель, при обследовании расцененная как тяжелое обострение инфекционного эндокардита.

Пример 2: Больной Т., 45 лет, ИБ 3569. Клинический диагноз: Инфекционный эндокардит 2-3 степени активности, сочетанный аортальный порок. НК2Б. Операция протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения (163 мин). Интраоперационная находка: абсцесс, массивный кальциноз. В раннем послеоперационном периоде - развитие полиорганной недостаточности: сердечная, дыхательная, почечная. Температура субфебрильная. Инфузия допамина 5-7 мкг/кг/мин. ЧСС - 86, АД - 115/60 мм рт.ст., ЧД - 32/мин. Рентгенография грудной клетки: интерстициальный отек легких. Лабораторные анализы: Л - 19,6; П - 11; С - 74; Лф - 10; М - 5. Биохимические анализы: мочевина - 29 ммоль/л; уровень молекул средней массы - 1,1 у.е.

Иммунограмма: депрессия клеточного звена. Интраоперационный посев с удаленного клапана: белый стафилококк. На 3-5-е сутки послеоперационного периода проводилась вено-венозная гемофильтрация с замещением 250% общей жидкости организма. Полностью купирована почечная недостаточность с нормализацией уровня мочевины и молекул средней массы, улучшилась водовыделительная функция почек. В дальнейшем течении послеоперационного периода упорный фебрилитет. Ультразвуковое исследование сердца: повторные вегетации. Клинически - протезный эндокардит. Больной через 4 месяца оперирован повторно.

Таким образом, у обоих больных вено-венозная гемофильтрация полностью купировала полиорганную недостаточность, но не влияла на течение активного инфекционного эндокардита, приведшего к тяжелому обострению и необходимости повторной операции.

Пример 3. Больная П., 49 лет, ИБ 1460. Клинический диагноз: Инфекционный эндокардит, акт 2-3 ст. Митральный стеноз 4 ст., тромбоз предсердия. Инфаркт-пневмония. НК2Б. Операция протезирования митрального клапана и тромбэктомия из левого предсердия в условиях искусственного кровообращения длительностью 102 мин. Интраоперационная находка: абсцесс тромба. На 3-и сутки послеоперационного периода развились клинические симптомы септического шока: температура 37,8; АД - 80/60 мм рт.ст. при постоянной инфузии допамина 20 мкг/кг/мин; ЧСС - 100/мин. Рентгенография грудной клетки: выраженный застой. Лабораторные анализы: лейкоциты - 25 800; Ю - 6; П - 18; С - 71; Лф - 5; М - 0; СОЭ 35 мм/час; токсическая зернистость нейтрофилов; били-рубин - 45 мкм/л; мочевина - 24 ммоль/л; уровень молекул средней массы - 0,68 о.е. Бактериальный посев крови: золотистый стафилококк. На 3-и сутки послеоперационного периода проводилась постоянная вено-венозная гемофильтрация с замещением 200% общей жидкости организма, на 5-е сутки - плазмофильтрация с замещением 56% ОЦП. Состояние улучшилось: после гемофильтрации купированы проявления почечной и печеночной недостаточности; доза инотропной поддержки уменьшилась в 2,2 раза (9 мкг/кг/мин). После плазмофильтрации переведена на самостоятельное дыхание, стойкая нормализация температуры, доза допамина уменьшена до 4 мкг/кг/мин. По данным рентгенограммы грудной клетки и общего анализа крови положительная динамика. Через 3-е суток больная переведена в общее отделение. Дальнейшее течение п/о периода без особенностей.

Пример 4. Больной В., 22 г., ИБ 4269. Клинический диагноз: Первичный септический эндокардит 2-й степени активности. Недостаточность аортального и митрального клапанов. НК2Б. Операция протезирования митрального и аортального клапанов, пластики трехстворчатого клапана в условиях искусственного кровообращения (160 мин). Интраоперационная находка: массивные вегетации на аортальном и митральном клапане. На 2-е сутки послеоперационного периода клинические симптомы септического шока: фебрильная температура, профузный пот, потребность в постоянной инотропной поддержке (допамин 5-7 мкг/кг/мин). АД - 110/70 мм рт.ст.; ЧСС - 96; ЧД - 24-26/мин; олигурия без ответа на введение фуросемида в больших дозах. На рентгенограмме грудной клетки застой в легких, снижение пневматизации в нижних долях. Лабораторные анализы: лейкоциты - 16,8; П - 13; С - 76; Лф - 5; М - 6; СОЭ - 6 мм/час; токсическая зернистость нейтрофилов. Коагулограмма: тромбоцитопения - 100 000/мл, признаки ДВС-синдрома 2-3 ст. Иммунограмма: глубокий дефицит клеточного звена, в основном, за счет Т-хелперной субпопуляции. Билирубин - 64 мкм/мл, мочевина - 33 ммоль/л, уровень молекул средней массы - 1,2 о.е. Со 2-х суток послеоперационного периода проводилась постоянная вено-венозная гемодиафильтрация - на 4-е сутки плазмофильтрация с замещением 50% объема циркулирующей плазмы, после чего еще 1 сутки продолжалась гемодиафильтрация. После гемодиафильтрации купированы проявления печеночной и почечной недостаточности; восстановился диурез, отменен допамин. АД - 130/90, ЧСС - 80/мин, ЧД - 20/мин. На рентгенограмме исчез застой в легких. После плазмофильтрации наступила нормализация температуры, а в анализе крови - снижение лейкоцитоза. Через 2 суток переведен в общее отделение. В дальнейшем течении послеоперационного периода - только кратковременные и минимальные проявления септического эндокардита.

Таким образом, у обоих больных с исходным септическим эндокардитом высокой степени активности, послеоперационным септическим шоком, осложненным полиорганной недостаточностью, сочетанное применение вено-венозной гемофильтрации и раннего плазмафереза не только купировало проявления полиорганной недостаточности, но также смягчило клиническое течение тяжелого инфекционно-септический процесса и предупредило его фатальные последствия.

Предлагаемый способ позволяет эффективно купировать полиорганную недостаточность и предупреждать рецидивы инфекционного эндокардита исходно высокой степени активности у больных с инфекционным эндокардитом высокой степени активности.

Литература

1. Bellomo R. Continuous hemofiltation as blood purification in sepsis. 1995 New Horizons 3:732-737.

2. Reeves J.H., Butt W.W., Shann F. еt al. Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. //Crit. Care Med. - .27. - p.2096-2104.