способ определения эффективности медикаментозной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

1. Способ определения эффективности противоязвенной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающий оценку показателей интрагастрального мониторирования рН, отличающийся тем, что исследование проводят непрерывно до начала терапии и в течение суток при введении лекарственного средства, при этом определяют комплекс параметров, включающий следующие показатели: время от момента приема лекарственного препарата до повышения рН тела желудка и антрального отдела более 4 ед.(t_н), продолжительность периода рН тела желудка более 4 ед.(t), наличие промежутка рН тела желудка менее 4 ед. между введениями препарата (П) и его продолжительность (t_п), наличие ночных периодов рН тела желудка <2 ед. (НГ) и их суммарную продолжительность (t_нг), количество эпизодов рН пищевода менее 4 ед. в процентном отношении до и после приема препарата (ГЭР), продолжительность самого длинного эпизода рН пищевода менее 4 ед. в процентном отношении до и после приема препарата (t_гэр); эффективным считают лекарственное средство при следующих параметрах: t_н - 1,6+/-0,7 ч, t - 13,2+/-1,0 ч, отсутствие П и НГ, ГЭР<16,1%, t_гэр<35,9%; малоэффективной считают схему противоязвенной терапии при следующих параметрах: t_н - 3,0+/-0,6 ч, t -10,7+/-1,1 ч, П<1,9+/-0,5 ч, НГ<1,9+/-0,1 ч, ГЭР<38, 7%, t_гэр<62,3%; неэффективной считают схему противоязвенной терапии при отсутствии повышения рН тела желудка в течение 4 ч или при следующих параметрах: t_н>3,8+/-0,2 ч, t<8,9+/-0,6 ч, П>3,2+/-0,3 ч, НГ>3,6+/-0,4 ч, ГЭР>79,1%, t_гэр>90,4%.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при получении результатов, соответствующих малой эффективности лекарственного средства, указанное исследование повторяют на четвертые сутки от начала лечения, при получении результатов, соответствующих высокой эффективности лекарственного средства лечение им продолжают, при получении результатов, соответствующих малоэффективным или неэффективным, лекарственное средство заменяют.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для определения эффективности отдельных противоязвенных препаратов и терапии в целом.

Значительное время эффективность противоязвенной терапии контролировалась только общеклиническими методами (динамика жалоб больных и болезненности при пальпации эпигастральной и пилородуоденальной области), а также при контрольной эзофагогастродуоденоскопии (Логинов А. С., 1995). В последнее время для этой цели стали использовать суточное мониторирование рН желудочного сока. Однако до сих пор не разработаны методы и критерии индивидуального контроля подавления кислотообразования, что затрудняет подбор схемы противоязвенной терапии конкретному пациенту и соответственно удлиняет сроки рубцевания язвенного дефекта.

Цель изобретения - повышение точности прогнозирования индивидуальной эффективности лекарственного средства и разработка индивидуального режима его введения, а также уменьшение длительности и стоимости лечения.

В отличие от известных способов контроля эффективности противоязвенной терапии предлагаемый способ направлен на индивидуальный контроль кислотообразующей функции тела желудка, ощелачивающей функции антрального отдела и двигательных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта, в частности гастроэзофагального рефлюкса.

Для контроля эффективности терапии мы решили использовать мониторирование интрагастрального рН в течение суток до введения лекарственного средства и суток после введения.

Способ осуществляется следующим образом. Утром натощак больному интраназально вводился зонд, электроды располагались в пищеводе, теле желудка и антральном отделе желудка. Пациенту рекомендовалось вести обычный образ жизни, не назначались лекарственные препараты. Утром следующего дня больной принимал лекарственный препарат. Через 1, 2 и 4 часа, не удаляя зонд, проводился контроль значений рН. Продолжительность контроля рН составляла 48 часов (при использовании аппаратов, рассчитанных только на 24-часовую рНметрию типа "Гастроскан - 24" без удаления зонда через первые 24 часа отсоединяли регистрирующее устройство, производили запись данных на компьютер и вновь соединяли регистрирующее устройство с зондом).

Контролировали следующие параметры.

1. Время от момента приема лекарственного препарата до повышения рН тела желудка и антрального отдела более 4 ед. (t_н).

2. Продолжительность периода рН тела желудка более 4 ед. (t).

3. Наличие промежутка рН тела желудка менее 4 ед. между двумя приемами препарата (П).

4. Продолжительность промежутка рН тела желудка менее 4 ед. между двумя приемами препарата (t_п).

5. Наличие ночных периодов гиперацидности (рН тела желудка <2 ед.) (НГ).

6. Суммарная продолжительность ночных периодов рН тела желудка <2 ед. (t_нг).

7. Количество эпизодов рН пищевода менее 4 ед. (в процентном отношении до и после приема препарата) (ГЭР).

8. Продолжительность самого длинного эпизода рН пищевода менее 4 ед. (в процентном отношении до и после приема препарата) (t_ГЭР).

Для определения диагностической значимости каждого из указанных параметров была проведена предварительная исследовательская работа, которая заключалась в определении их у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, находящихся на лечении в МСЧ 33 г. Москвы и ЦКБ МПС имени Н.А. Семашко. Было обследовано 470 пациентов. Всех обследованных больных сопоставили по полу, длительности заболевания и размерам язвенного дефекта, а затем в зависимости от срока рубцевания язвенного дефекта разделили на 3 группы. В 1-ю группу больных мы включили пациентов, у которых рубцевание язвенного дефекта по данным эзофагогастродуоденоскопии произошло менее чем за 15 дней. По данным Григорьева, Яковенко, 1998, Ивашкина, 1999, именно в эти сроки происходит рубцевание язвенного дефекта при применении адекватной схемы противоязвенной эрадикационной терапии. 2-ю группу составили больные со сроком рубцевания 15-25 дней. В 3-ю группу вошли пациенты, у которых за 25 дней язвенный дефект не зарубцевался ( таблица 1). Данные суточного мониторирования рН у пациентов трех названных групп представлены в таблице 1.

Таким образом, оптимальными критериями эффективности лечения можно считать t_н - 1,60,7 ч, t - 13,21,0 ч, отсутствие промежутка рН тела желудка менее 4 ед. между двумя приемами препарата и ночных периодов гиперацидности, количество эпизодов рН пищевода менее 4 ед. не более 16,1% случаев до приема препарата, продолжительность самого длинного эпизода рН пищевода менее 4 ед. не более 35,9% от времени до приема препарата.

Малоэффективным считают лекарственное средство при следующих параметрах: t_н 3,00,6 ч, t 10,71,1 ч, промежуток рН тела желудка менее 4 ед. между двумя приемами препарата не более 1,90,5 ч, суммарная продолжительность периода ночной гиперацидности не превышает 1,90,1 ч, количество эпизодов рН пищевода менее 4 ед. не более 38,7% случаев до приема препарата, продолжительность самого длинного эпизода рН пищевода менее 4 ед. не более 62,3% от времени до приема препарата.

Неэффективным считают лекарственное средство при отсутствии повышения рН тела желудка в течение 4 часов или при следующих параметрах: t_н более 3,8 ч, t менее 8,9 ч, промежуток рН тела желудка менее 4 ед. между двумя приемами препарата - более 3,2 ч, суммарная продолжительность периода ночной гиперацидности - более 3,6 ч, количество эпизодов рН пищевода менее 4 ед. - более 79,1% случаев до приема препарата, продолжительность самого длинного эпизода рН пищевода - более 90,4% от времени до приема препарата.

Полученные результаты мы применили у 40 больных язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки. При поступлении больным проводилось суточное мониторирование базальной рН и суточное исследование рН на фоне терапии лекарственным средством, которое предполагалось использовать для лечения. При получении результатов, соответствующих высокоэффективной терапии, данный лекарственный препарат признавался эффективным и проводилось дальнейшее лечение - 4-я группа больных.

В 5-й группе результаты суточного мониторирования соответствовали недостаточно эффективным. Таким больным мы начинали терапию препаратом, на 4-й день лечения при суточном мониторировании рН вновь проводилась острая лекарственная проба тем же лекарственным средством. У 65% больных группы наблюдалось уменьшение показателей t_н, t, П, t_п, НГ, t_нг, ГЭР и t_ГЭР. Этим пациентам проводилось дальнейшее лечение выбранным препаратом. При сохранении первоначальных показателей больным с помощью острой лекарственной пробы подбирался более соответствующий препарат.

У 6-й группы пациентов при проведении острой лекарственной пробы мы получили результаты, соответствующие неэффективным. Таким пациентам проводилась замена лекарственного средства.

В контрольную группу (КГ) включили 30 пациентов с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, которым суточное мониторирование рН и острые лекарственные пробы не проводились. Динамика клинической картины и сроки заживления язвенного дефекта у пациентов 4, 5, 6 групп и КГ представлены в таблице 2.

Из таблицы видно, что во всех группах больных, которым проводился подбор лекарственной терапии при помощи суточного мониторирования рН, исчезновение болевого и диспептического синдрома происходило раньше, при этом сроки рубцевания во всех группах были достоверно меньше, чем в КГ.

Пример 1.

Больная Г., 33 лет поступила в клинику с жалобами на сильные боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошноту, отрыжку воздухом, изжогу. Больна язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 4 лет. Обострения 1-2 раза в год. Состояние при поступлении удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 86 уд./мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. При эзофагогастродуоденоскопии - язвенный дефект на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 11х9 мм, выраженный бульбит, гастрит. Реакция на HP положительна. При суточном мониторировании рН желудочного сока в течение 48 часов - выраженная гиперацидность, непрерывное кислотообразование. Декомпенсация ощелачивания в антральном отделе. При проведении острой пробы с принятием 20 мг кваматела 2 раза в сутки - время подъема рН до 4 - 1,5 ч, длительность эффекта - 13,8 ч, промежуток подъема рН между двумя приемами препарата отсутствует, ночная кислотность тела желудка в пределах 3,7-6,4, суммарное ночное время рН менее 2-2,0 ч, количество эпизодов рН пищевода менее 4 до приема препарата - 138, на фоне кваматела - 14, продолжительность самого длинного такого эпизода до приема препарата 0,9 ч, на фоне кваматела - 0,25 ч. На основании данных мониторирования рН квамател признан эффективным для данной больной. Проведено курсовое лечение - квамател 20 мг 2 раза в сути, де-нол 120 мг 4 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день. В результате через 3 дня лечения боли в эпигастральной и пилородуоденальной области не беспокоили, диспептических явлений не было. На ЭГДС на 8-й день лечения - признаки поверхностного гастрита. Язвенный дефект полностью зарубцевался.

Пример 2.

Больной Р. , 46 лет поступил в клинику с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом, изжогу. Болен язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 13 лет, обострения 1 раз в 1,5-2 года. Состояние при поступлении удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 82 уд./мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии. При эзофагогастродуоденоскопии - язвенный дефект на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки 7х5 мм, выраженный бульбит, гастрит. Реакция на HP положительна. При суточном рН желудочного сока в течение 48 часов - выраженная гиперацидность, непрерывное кислотообразование. Декомпенсация ощелачивания в антральном отделе. При проведении острой пробы с принятием 20 мг кваматела 2 раза в сутки - время подъема рН до 4 - 2,8 ч, длительность эффекта - 9,9 ч, промежуток подъема рН между двумя приемами препарата отсутствует, ночная кислотность в пределах 1,7-5,6, количество эпизодов рН пищевода менее 4 до приема препарата - 96, на фоне кваматела - 34, продолжительность самого длинного такого эпизода до приема препарата 0,6 ч, на фоне кваматела - 0,24 ч. Данные показатели соответствуют недостаточной эффективности лекарственного препарата, в связи с чем на 4-й день лечения (квамател 20 мг 2 раза в сути, де-нол 120 мг 4 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день) вновь проведена острая лекарственная проба с квамателем. Показатели улучшились незначительно - время подъема рН до 4 уменьшилось лишь до 2,6 ч, длительность эффекта увеличилась до 10,3 ч, ночная кислотность снизилась 2,4-6,0. Терапия была изменена (париет 20 мг 2 раза, амоксициллин 1000 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг 2 раза), в результате произошло полное рубцевание язвенного дефекта на 10 день лечения.

Пример 3.

Больная С., 34 лет поступила в клинику с жалобами на сильные боли в эпигастральной области и правом подреберье, изжогу, тошноту. Больна язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 6 лет, обострения 1 раз в 1-1,5 года. Состояние при поступлении удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 110/70 мм рт.ст, ЧСС 96 уд./мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Стул 1 раз в 2-3 дня. При эзофагогастродуоденоскопии - 2 язвенных дефекта на передней и задней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки 7х5 мм и 7х6 мм ("целующиеся язвы"), выраженный бульбит, гастрит. Реакция на HP положительна. При суточном рН желудочного сока в течение 48 часов - выраженная гиперацидность, непрерывное кислотообразование. Декомпенсация ощелачивания в антральном отделе. При проведении острой пробы с принятием омепразола 20 мг 2 раза - время подъема рН до 4 - 3,6 ч, длительность эффекта - 9,1 ч, промежуток подъема рН между двумя приемами препарата 1,2 ч, ночная кислотность в пределах 0,9-3,4, количество эпизодов рН пищевода менее 4 до приема препарата - 64, на фоне омепразола - 49, продолжительность самого длинного такого эпизода до приема препарата 0,3 ч, на фоне кваматела - 0,24 ч. Данные показатели соответствуют неэффективности лекарственного препарата, в связи с чем начато проведение терапии другим препаратом (париет 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день). На 4-й день лечения проведено суточное мониторирование рН, где выявлено значительное улучшение всех исследуемых показателей - время подъема рН до 4 уменьшилось лишь до 1,8 ч, длительность эффекта увеличилась до 11,4 ч, ночная кислотность снизилась 2,4-6,0, отсутствовал промежуток рН<4 между двумя приемами препарата, число рефлюксов сократилось до 8. Больной была продолжена указанная терапия, и на 14 день лечения произошло полное рубцевание язвенного дефекта.

Таким образом, анализ показателей суточного мониторирования рН позволяет прогнозировать индивидуальную эффективность противоязвенной терапии и применять препараты, обладающие высокой или выраженной эффективностью у данного больного.

Предлагаемая методика рассматривает новые пути контроля индивидуальной эффективности противоязвенной терапии, тем самым снижая время рубцевания язвенного дефекта и уменьшая стоимость лечения.