способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при травме костей предплечья

Формула изобретения

Способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при травме костей предплечья путем неинвазивной регистрации внутритканевого давления, отличающийся тем, что производят синхронную регистрацию внутритканевого давления мышц пораженного предплечья и здорового, вычисляют процент от разницы этих величин и прогнозируют осложненное течение закрытого перелома предплечья острым тканевым гипертензионным синдромом при увеличении ее на 30% и более.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики, и может быть использовано в травматологи и хирургии для оперативной диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома, как осложнения переломов костей предплечья.

Тканевой гипертензионный синдром является одним из наиболее частых осложнений закрытых повреждений длинных трубчатых костей. В зарубежной литературе этот патологический процесс известен под названием компартмент-синдром, и определяется как состояние, при котором повышенное внутритканевое давление в замкнутом пространстве приводит к повреждению нейромышечных структур, расположенных внутри этого пространства (1).

Патогенез острого тканевого гипертензионного синдрома изучен достаточно хорошо. Установлено (2), что стенка вены (венулы) большого круга кровообращения в 6-10 раз податливее стенки артерии (артериолы). Трансмуральное давление для венозного отдела большого круга кровообращения равно 1,3-1,6 кПа, для артериального - 7,0-11,0 кПа, тангенциальное напряжение стенки равно соответственно 9-16 кПа для вен и венул и 7-77 кПа для артерий и артериол. Повышенное внутритканевое давление, действуя извне на податливую стенку венозных сосудов, проходящих в замкнутых фасциальных футлярах, способно вызывать локальное повышение венозного давления за счет роста гидродинамического сопротивления. При этом локальный артериовенозный градиент уменьшается, а вместе с ним и регионарный кровоток. Вследствие того, что давление внутри замкнутого фасциального футляра остается ниже давления в артериях, периферический кровоток по артериям, проходящим через футляр, остается не измененным, поэтому пульсация артерий на периферии будет сохранена, а прикапилляроскопии выявляется нормальный дистальный артериовенозный градиент.

Стартом патогенеза тканевого гипертензионного синдрома являются следующие причины повышения внутритканевого давления: кровотечения в замкнутые пространства, локальное повышение проницаемости капилляров, что может быть обусловлено переломами длинных трубчатых костей, остеотомиями, размозжением мягких тканей, длительным сдавлением конечности, постишемическим отеком, возникающим после восстановления артериального кровотока. Дальнейшее развитие тканевого гипертензионного синдрома обусловлено прекращением венозного оттока от мышц, расположенных в герметичных фасциальных футлярах, обладающих высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях. Способствуют развитию компартмент-синдрома ятрогенные факторы, а именно циркулярные мягкие и гипсовые повязки, чрезмерно возвышенное положение конечности (выше уровня сердца в горизонтальном положении). Поздняя диагностика и запоздалая медицинская помощь являются причинами формирования миофасциальных болевых синдромов, отмечаемых у 70% пострадавших (3).

Известны следующие инвазивные способы (1), используемые с целью диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома, а именно: применение игольчатого манометра, способ продолжающейся инфузии, методы с использованием лепесткового и фитильного катетеров.

Общими недостатками этих способов являются невозможность выполнения постоянного мониторинга внутритканевого давления в пораженном сегменте и инвазивность исследования. Критическое значение внутритканевого давления, получаемое этими способами и являющееся наряду с физикальными данными объективным показателем обоснованности фасциотомии, варьирует в зависимости от способа измерения.

Наиболее близким к заявляемому изобретению по совокупности существенных признаков является способ диагностики декомпенсированных состояний конечности при чрескостном остеосинтезе (4), позволяющий предупреждать возможные осложнения и корректировать тактику ведения пациента в процессе восстановления анатомической целостности костной структуры. Известный способ диагностики декомпенсированных состояний конечности при чрескостном остеосинтезе заключается в определении индекса пикового кровотока и податливости мышц голени. В соответствии с методикой осуществления способа при значениях индекса пикового кровотока менее 3,3 отн. ед. и податливости менее 3,0×10^-3 м/Н диагностируют декомпенсированное состояние мышц при приобретенных дефектах костей голени. Декомпенсированное состояние конечности при значениях индекса пикового кровотока менее 1,3 отн. ед. и податливости менее 4,5×10^-3 м/Н диагностируют при врожденных дефектах костей голени.

Однако в прототипе выявлен ряд существенных недостатков:

- для осуществления способа необходимо наличие нескольких диагностических приборов (электроплатизмограф, миотонометр), вычисления производятся врачом;

- для осуществления способа необходимо также проведение трехминутной ишемической пробы и перемещение пострадавшего на живот, что исключает динамический контроль за состоянием пораженного сегмента на фоне общего тяжелого состояния пациента;

- из приведенного обзора ясно, что locus minoris resistentae в развитие тканевого гипертензионного синдрома - венозный отдел микроциркуляторного русла, а прототип рассчитан на исследование магистральных сосудов на уровне бедра;

- прототип не адаптирован для диагностики тканевого гипертензионного синдрома на предплечье.

Задачей изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных с закрытыми переломами костей предплечья.

Клиническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является раннее выявление осложнений травм предплечья.

Указанный клинический результат достигается тем, что путем неинвазивной регистрации внутритканевого давления, при которой производят синхронную регистрацию внутритканевого давления мышц пораженного и здорового предплечья, вычисляют процент от разницы этих величин и прогнозируют осложненное течение закрытого перелома предплечья острым тканевым гипертензионным синдромом при увеличении ее на 30% и более.

На чертежах представлены электромиограммы мышц предплечий:

на фиг.1 - при своевременной диагностике острого тканевого гипертензионного синдрома в различные сроки до и после остеосинтеза;

на фиг.2 - при поздней диагностике острого тканевого гипертензионного синдрома в различные сроки до и после остеосинтеза.

Способ осуществляется следующим образом.

На травмированное и здоровое предплечья пострадавшего, находящегося в горизонтальном положении, накладывают резино-тканевые манжеты аппарата “Градиент 4” (патент РФ №2166905, 20.05.2001 г.). Манжеты фиксируются на симметричных анатомических областях, прибор подключается к электрической сети. После завершения работы аппарата на индикаторе арифметического логического устройства визуализируется процентное соотношение величины внутритканевого давления здорового и травмированного предплечий. При этом, если внутритканевое давление в травмированном предплечье превышает внутритканевое давление здорового предплечья на 30% и более, констатируется развитие тканевого гипертензионного синдрома.

Заявляемый способ отличается простотой в применении и позволяет оперативно осуществлять динамический контроль за внутритканевым давлением при тяжелом общем состоянии больного.

Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1.

Больной Ч-ко В.А., 31 год, история болезни №14501, поступил в ортопедотравматологическое отделение Областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону 06.09.01 г., с жалобами на боли в левом предплечье и нарушение его функций. Со слов больного, травмирован 05.09.01 г. при падении с высоты около 2 метров с упором на левую руку. При осмотре в приемном отделении: левое предплечье и кисть бледной окраски, определяется выраженный напряженный отек мягких тканей в нижней трети левого предплечья, деформация, патологическая подвижность. Пульсация на лучевой артерии снижена. Определяется гипостезия на ладонной поверхности левой кисти. Активные движения в пальцах кисти резко ограничены.

На рентгенограмме левого предплечья определяется перелом обеих костей предплечья в нижней трети со смещением.

На основании клинико-рентгенологической картины поставлен диагноз: закрытый перелом обеих костей левого предплечья со смещением, тяжелая закрытая травма мягких тканей левого предплечья, острый тканевой гипертензионный синдром.

Больной направлен в палату интенсивной терапии, где начата инфузионная терапия, произведена периартериальная блокада 1% раствором новокаина. Проведено общее клиническое обследование и диагностика тканевого гипертензионного синдрома аппаратом “Градиент-4”. Внутритканевое давление левого предплечья на 30% превышало давление в мышцах правого предплечья.

В экстренном порядке под проводниковым обезболиванием произведена фасциотомия в проекции внутреннего лучевого фасциального узла. На рану наложены дистракционные швы, произведен остеосинтез перелома костей предплечья аппаратом Илизарова. Послеоперационный период протекал гладко, по спадению отека на 3-й день после операции края кожной раны сближены дистракционными швами, рана зажила первичным натяжением. Кожные швы сняты на 12 день. Больной на 19-й день выписан на амбулаторное лечение. В отдаленном периоде отмечалась консолидация перелома через 3 месяца, полная функция в смежных суставах, отсутствие отеков и боли в левом предплечье. Произведен демонтаж аппарата Илизарова, продолжены реабилитационные мероприятия (физиотерапия, ЛФК). При контрольном осмотре через 4 месяца с момента травмы отмечено полное восстановление функции левой верхней конечности. На электромиограмме мышц предплечья (фиг.1, слева - покой, справа - напряжение, 1 - до операции; 2 - 30 дней после операции; 3 - 6 мес после операции; 4 - один год после операции) триггерных зон нет.

Пример 2.

Больной М-ко А.С., 20 лет, история болезни №20169, поступил в ортопедотравматологическое отделение Областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону 11.12.96 г. с диагнозом: Закрытый диафизарный перелом обеих костей правого предплечья средней трети со смещением.

Травму получил 07.12.96 г., в бытовых условиях. Лечился до поступления по месту проживания в Морозовской ЦРБ: попытка закрытой репозиции, циркулярная гипсовая повязка до верхней трети правого плеча.

На момент поступления отмечаются деформация и припухлость в месте перелома. При пальпации отмечается резкая болезненность и крепитация костных отломков.

Проведено общеклиническое обследование и диагностика тканевого гипертензионного синдрома аппаратом “Градиент-4”. Установлено, что внутритканевое давление правого предплечья на 43% превышает давление в мышцах левого предплечья.

При рентгенологическом исследовании определяется перелом обеих костей предплечья с угловым смещением.

В экстренном порядке выполнена фасциотомия по Генри, произведен чрескостный компрессионный остеосинтез по Илизарову. В послеоперационном периоде потребовался один перемонтаж компрессионно-дистракционного аппарата. Компоновка аппарата состояла из трех колец, в каждом кольце проведено по две взаимоперекрещивающиеся спицы.

При повторном обращении больного 20.03.97 г. выполнено рентгенологическое исследование, выявившее замедление консолидации перелома, клинически и рентгенологически она наступила через 5 месяцев. После демонтажа аппарата потребовалась дополнительная гипсовая иммобилизация.

При осмотре больного через 6 месяцев после операции выявляется отечность мягких тканей в области повреждения. Пальпаторно определяется болезненность по задней поверхности предплечья. ЭМГ мышц предплечья показывает высокочастотные электрические потенциалы, неравномерные по амплитуде. Вольтаж осцилляций в покое - 75,00±1,24 мкВ и при напряжении - 100,00±4,16 мкВ. Режим работы мышцы - изотонический. На электромиограмме мышц предплечья (фиг.2, слева - покой, справа - напряжение, 1 - до операции; 2 - 30 дней после операции; 3 - 6 мес после операции; 4 - один год после операции) мышцы сокращаются в изометрическом режиме. При повторном исследовании аппаратом “Градиент 4” установлено, что внутритканевое давление мышц правого предплечья на 15% выше внутритканевого давления мышц левого предплечья. У больного развился болевой миофасциальный синдром мышц предплечья.

Список литературы

1. “Вестник”, 1996 г., №4, стр.2-5.

2. Физиология человека, “Мир”, М., 1996 г., том 2, под редакцией R.F.Schmidt and G. Thews, стр.498-506.

3. Лиев А.А., Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов., “Днепркнига”, Днепропетровск, 1993.

4. Патент РФ №2181983 от 10.05.2002 г.