способ восстановления опороспособности нижней конечности после удаления эндопротеза коленного сустава в условиях раневой инфекции

Формула изобретения

Способ восстановления опороспособности нижней конечности после удаления эндопротеза коленного сустава в условиях раневой инфекции, включающий резекцию дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой костей, отличающийся тем, что производят остеотомию малоберцовой кости на двух уровнях, мобилизуют фрагмент кости на сосудистом пучке, трансплантат из малоберцовой кости ротируют на 180°, проводят под передней группой мышц голени, вводят концы трансплантата в подготовленное костное ложе бедренной и большеберцовой костей.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Несмотря на постоянное совершенствование эндопротезов коленного сустава, хорошую оснащенность инструментарием, большой клинический опыт отечественных и зарубежных ортопедов, до настоящего времени у 5-7% оперированных больных отмечаются инфекционные осложнения в ранние сроки после операции и в отдаленном периоде (Install et al., 1983; Wilson et al., 1990). При невозможности сохранения эндоротеза в условиях раневой инфекции часто возникают обширные дефекты костей, образующих коленный сустав. Невозможность восстановления опороспособности нижней конечности традиционными методами определяется рядом причин: наличием хронического гнойного очага, укорочением конечности, необходимостью длительной внешней иммобилизации. Все вышеперечисленное часто определяет показания к ампутации конечности на уровне бедра или постоянное ношение ортеза без возможности опоры.

Лечение, направленное на реабилитацию этой группы больных, не имеет однозначной тактики по данным доступной зарубежной и отечественной ортопедии.

К аналогам предложенной нами методики можно отнести предложенный В.Д.Чаклиным в 1932 году способ внутренней и наружной фиксации костных отломков (интра-, экстрамедуллярный методы) с помощью некровоснабжаемого ауто- или аллотрансплантата (Чаклин В.Д., 1964; Мовшович И.А., 1994). Нам представляется, что к наиболее близким аналогам также относится способ костнопластической резекции коленного сустава по Бойчеву, когда после резекции одной из костей, образующих коленный сустав, создавшийся дефект заполняют костным некровоснабжаемым аутотрансплантатом из соседней здоровой кости (Бойчев Б. с соавт., 1961).

Однако данные методики имеют ряд недостатков. В первую очередь, применение массивных некровоснабжаемых ауто-, а тем более аллотрансплантатов, оставляемых в глубоких слоях раны, увеличивает риск рецидива раневой инфекции в послеоперационном периоде. Кроме того, в ожидании костного сращения и компенсаторной перестройки трансплантата, способного выдержать нагрузку веса тела при ходьбе, больные вынуждены многие месяцы пользоваться защитными съемными туторами, что затягивает процесс социально-трудовой реабилитации пациентов.

При анализе доступной нам литературы наиболее близким изобретением к предложенной нами методике являются операция Гана-Кодивилла-Гентингтона, которая заключается в этапном перемещении кровоснабжаемой малоберцовой кости в дефект большеберцовой кости (Мовшович И.А., 1994), а также способ пластики дефекта дистального отдела бедренной кости путем транспозиции малоберцовой кости на сосудистой ножке, предложенный А.Е.Девисом и В.Г.Голубевым в 2002 году.

Отдавая должное данным методикам, нужно отметить, что они используются лишь при изолированных дефектах бедренной или большеберцовой кости. Эти операции предполагают использование фиксирующих погружных элементов, что в очаге инфекции опасно в связи с риском обострения гнойного процесса. Поэтому, по нашему мнению, обосновано использование аппарата внешней фиксации, удерживающего фрагмент малоберцовой кости на время консолидации последней.

Отсутствие микрохирургической техники позволяет при определенном опыте использовать данный способ во всех хирургических стационарах.

Техническим результатом данного изобретения является восстановление длины конечности и ее опороспособности путем перемещения кровоснабжаемого фрагмента малоберцовой кости, что позволяет добиться артродезирования зоны коленного сустава при значительных костных дефектах, возникающих после удаления эндопротеза и хирургической обработки очага остеомиелита бедра и голени, а также достичь быстрого сращения костей и адаптационной перестройки трансплантата в очаге хронической инфекции в условиях надежного кровоснабжения.

Показанием для данной операции является наличие дефекта проксимального отдела большеберцовой и дистального отдела бедренной кости после операций, выполненных по поводу удаления эндопротеза коленного сустава в условиях раневой инфекции, при отсутствии трофических расстройств покровных тканей и интактной малоберцовой кости и ее сосудов на стороне поражения.

Способ осуществляют следующим образом. После удаления эндопротеза коленного сустава, резекции дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости в пределах неизмененной костной ткани и санации раны под жгутом разрез продолжается по наружной поверхности голени в проекции малоберцовой кости на необходимую длину. Выделяется малоберцовая кость с окружающими мягкими тканями и входящими в нее сосудами. Производится остеотомия на верхнем и нижнем уровнях, мобилизация фрагмента кости на сосудистом пучке. По снятии жгута оценивается состояние кровоснабжения малоберцового трансплантата. Последний ротируют на 180 градусов, проводят под передней группой мышц голени и укладывают в зону костного дефекта. Концы трансплантата вводятся в подготовленное костное ложе бедренной и большеберцовой кости. С учетом оси и длины конечности производится монтаж аппарата внешней фиксации с основными опорами на бедре и голени. Выполняют послойное ушивание раны с оставлением активных дренажей. Аппарат внешней фиксации демонтировали через 3-4 месяца после оперативного вмешательства при соответствующих рентгенологических признаках сращения трансплантата с реципиентным ложем. До окончательной адаптационной перестройки млоберцовой кости пациенты пользовались съемным ортезом.

Таким образом, использование данного способа позволяет восстановить длину конечности и ее опороспособность.

Клинический пример.

Больная С., 41 года, и/б 2194/04, госпитализирована в отделение гнойной хирургии РосНИИТО им. P.P.Вредена 10.03.04 г. с диагнозом: хронический послеоперационный остеомиелит правого бедра и голени, фаза ремиссии, состояние после удаления тотального эндопротеза правого коленного сустава, РХООО бедра и голени от марта 2003 г. Дефект - диастаз костей, образующих коленный сустав 12 см. В анамнезе в 1994 г. тотальное эндопротезирование правого коленного сустава по поводу фиброзного анкилоза. В январе 2003 г.в связи с нестабильностью компонентов эндопротеза выполнено реэндопротезирование (фиг.1). В раннем послеоперационном периоде нагноение раны, сепсис, что потребовало удаления искусственного сустава (фиг.2). При поступлении в отделение передвигалась без опоры на конечность с помощью костылей. Осуществлялась постоянная фиксация конечности в ортезе. После клинико-рентгенологического обследования выполнена операция восстановления опороспособности нижней конечности путем замещения костного дефекта кровоснабжаемым малоберцовым трансплантатом, ротированным на 180 градусов, наложения АВФ (фиг.3). Через три месяца после операции по данным рентгенологического и клинического обследования аппарат демонтирован, дальнейшая фиксация конечности осуществлялась в съемном ортезе. Через шесть месяцев с момента операции передвигается с тростью, возможна осевая нагрузка до 30 кг (фиг.4).

Список литературы

1. Бойчев Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов. - София: Медицина и физкультура, 1961. - 832 с.

2. Девис А.Е. Транспозиция малоберцовой кости на питающей сосудистой ножке для пластики дефектов дистального отдела бедренной кости / А.Е.Девис, В.Г.Голубев // Вести. травматол. и ортопед, им. Н.Н.Приорова. - 2002. - №2. - С.46-49.

3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1994. - 445 с.

4. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1964. - 737 с.

5. Insall J. Two stage reimplantation for the salvage of infected total knee arthroplasty / J.Insall, F.M.Thompson, B.D.Brause // J.Bone Jt. Surg. - 1983. - V.65-A, №.6. - P.1087-1093.

6. Wilson M.G. Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty / M.G.Wilson, K.Kelley, T.S.Thornhill // J.Bone Jt. Surg. - 1990. - V.72-A, №.6. - P.878-883.