способ оценки трофологического статуса у больных хронической обструктивной болезнью легких

Формула изобретения

Способ оценки трофологического статуса у больных хронической обструктивной болезнью легких, заключающийся в определении фактической массы тела (кг), отличающийся тем, что дополнительно проводят исследование абсорбции ¹³¹I-альбумина, при этом определяют суммарный показатель, выделенной с фекалиями радиоактивности Р и по формуле

КББ мт=M/Р,

где М - масса тела, кг;

Р - суммарный показатель выделенной с фекалиями радиоактивности, %,

вычисляют коэффициент белкового баланса массы тела (КББ мт) и при значении коэффициента, равном 24-28, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности, при значении коэффициента, равном от 21 до 22, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности, при значении от 15 до 16 диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине: пульмонологии, общей терапии, конкретно к способу оценки трофологического статуса у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

В медицинской практике в последнее время все чаще стал применяться трофологический подход в оценке физического состояния пациентов. Трофологический статус - это обусловленная конституцией (генотипом) и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное его функционирование с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов, зависимых от предшествующего фактического питания, условий жизни, а для больного еще и болезни [1].

Термин «трофологический статус» или понятие «состояние питания» является интегральным, объединяя в себе совокупность процессов снабжения организма человека необходимыми питательными веществами, микроэлементами, витаминами с учетом различных звеньев их метаболизма.

Оценка трофологического статуса предполагает, в первую очередь, обеспечение организма эссенциальными (незаменимыми) нутриентами - белками, жирами, углеводами, витаминами, которые участвуют во всех жизненно важных процессах организма и поддержании должного метаболического гомеостаза [2, 3, 4].

Существующие методы оценки трофологического статуса подразделяются на:

I. Антропометрические показатели - определение соматометрических показателей (СП).

II. Лабораторные:

А) Оценка соматического пула белка, базирующая на определении соматометрических показателей;

Б) Оценка висцерального пула белка, базирующая на определении показателей белково-синтетической функции печени, состоянии кроветворения, состоянии иммунитета.

III. Клинические методы.

IV. Функциональные - определяющие функциональное состояние различных органов и систем [5].

Определение соматометрических показателей, характеризующих состояние структуры организма, является наиболее распространенным методом оценки трофологического статуса. Соматометрические показатели включают определение массы тела (кг), длины тела (см), окружности плеча, кожно-жировой складки трицепса на уровне его средней трети [6]. Простым, общедоступным и одним из важнейших соматометрических показателей здорового и больного человека является величина массы тела (МТ). Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки трофологического статуса путем определения индекса Кетле или индекса массы тела (ИМТ), который вычисляют как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат: ИМТ=МТ/(Рост) ². Полагают, что для людей в возрасте от 20 до 55 лет ИМТ в норме составляет 20-25 кг/м². По этим критерием о трофологической недостаточности судят при снижении показателя ИМТ ниже 20, при повышении значения ИМТ более 25 диагностируют избыточную массу тела [5, 6].

Известный способ является недостаточно информативным с клинических позиций в отношении оценки снижения соматического пула белка, так как трофологическая недостаточность может быть обусловлена нарушениями метаболизма жиров, углеводов, то есть другими важными нутриентами, регулирующими баланс веса тела. Показателем ИМТ также не рекомендуют пользоваться при определении трофологического статуса у спортсменов, беременных, кормящих женщин, у растущих детей, у слабых, ведущих сидячий образ жизни, пожилых людей [7].

Новая техническая задача - повышение точности, клинической информативности способа оценки трофологического статуса.

Поставленную задачу решают новым способом оценки трофологического статуса у больных хронической обструктивной болезнью легких, заключающимся в определении фактической массы тела (в кг), причем дополнительно проводят определение абсорбции ¹³¹I-альбумина, при этом определяют суммарный показатель выделенной с фекалиями радиоактивности Р и по формуле: КББ мт=M/Р, где М - масса тела в кг, Р - суммарный показатель выделенной радиоактивности в %, вычисляют коэффициент белкового баланса массы тела (КББ мт) и при значении коэффициента, равном 24-28, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности, при значении коэффициента, равном от 21 до 22, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности, при значении коэффициента, равном 15-16 и ниже, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.

Способ осуществляют следующим образом: больному с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легкого в программу стандартного обследования включают определение соматометрического показателя - массы тела (в кг) путем взвешивания на медицинских весах и назначают исследование с ¹³¹I-альбумином, который принимается внутрь натощак в дозе 10 мкКи с 30 мл молока за 30 минут до завтрака. Кал собирают ежедневно со дня приема пробного завтрака до полного исчезновения радиоактивности. Количество выделенной с калом активности выражают в процентах от принятой дозы [8] и после полученной суммарной радиоактивности выводимого с калом ¹³¹I-альбумина вычисляют коэффициент белкового баланса массы тела (КББ мт) как отношение массы тела к суммарному показателю выделенного альбумина с фекалиями.

Коэффициент белкового баланса массы тела КББ мт=M/Р, где М - масса тела (в кг); Р - суммарный показатель экскреции ¹³¹I-альбумина с фекалиями (в %).

При значении коэффициента, равном 24-28, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности (выборочный средний показатель массы тела в кг - 70 делят на суммарный показатель выделенного альбумина с фекалиями - 2,73%±0,20).

При значении коэффициента, равном 21-22, диагностируют умеренную степень трофологической недостаточности.

При значении коэффициента, равном 15-16 и ниже, диагностируют выраженную степень трофологической недостаточности.

Исследованиями последних лет установлено, что у больных ХОБЛ наблюдаются изменения в состоянии питания, обусловленные снижением массы тела: примерно в 50% случаев у больных с тяжелым течением ХОБЛ и дыхательной недостаточностью и примерно в 10-15% случаев у больных с «мягкой-или-умеренной» ХОБЛ [9]. Полагают, что снижение массы тела у пациентов с ХОБЛ могут быть обусловлены нарушением потребления калорий или повышением основного обмена [9, 10, 11, 12, 13]. Некоторые клиницисты отмечали у этой категории больных снижение массы скелетной мускулатуры и считают это главной причиной снижения веса тела при ХОБЛ, тогда как уменьшение массы жира имеет меньшую выраженность и вносит меньший вклад в снижение веса тела [9]. Установлено также, что поступление калорий у больного ХОБЛ нормальное или даже выше нормального, оно не снижено, как при гипотрофии, а ответная реакция организма на усиленное питание у больных ХОБЛ снижена [14, 15].

Снижение веса - важный негативный прогностический фактор у пациентов с ХОБЛ. Его прогностическая ценность не зависит от других прогностических индикаторов, таких как ОФВ₁ или РаО₂ , по которым оцениваются степень легочной дисфункции и тяжесть течения болезни [16, 17], и представляет собой проблему хронической обструктивной болезни легких. Прогноз больных ХОБЛ улучшается, если вес тела восстанавливается после проведения соответствующей терапии, несмотря на то, что нарушения легочных функций сохраняются на прежнем уровне. Кроме того, некоторые клиницисты считают, что эти данные свидетельствуют о том, что методы клинической оценки больных ХОБЛ должны быть пересмотрены, особенно в том, что касается тяжести болезни [18, 19]. Экстрапульмонарные проявления ХОБЛ, в том числе снижение веса тела, представляется весьма важным для оценки тяжести болезни [18, 20]. В этом контексте Б.Челли и соавторы [20] показали, что комплексная балльная оценка с учетом различных синдромов ХОБЛ: ОФВ₁ вес тела, способность выполнять физические нагрузки и т.д. обладает намного большей предсказательной ценностью в отношении лечебной программы больных ХОБЛ по сравнению с изолированным использованием ОФВ ₁ [21].

Таким образом, оценка трофологического статуса у больных ХОБЛ, в частности показателя соматического пула белка по отношению к величине массы тела, по которому оценивается степень обеспеченности организма белком, является достаточно актуальным методом обследования этих больных.

Дефицит массы тела может быть обусловлен не только за счет белкового дефицита, но также за счет снижения абсорбции и нарушения метаболизма жиров, углеводов, снижения содержания воды в тканях организма, так как масса тела - это интегральное понятие. Поэтому необходимы более точные количественные показатели, по которым можно определить, что генез нарушения баланса веса тела у больных ХОБЛ или возникший дефицит массы тела в большей степени зависит от дефицита поступления белка в организм. В случае выявленной таким образом трофологической недостаточности, обусловленной в большей степени снижением соматического пула белка, врач сможет применить методику коррекции соответствующего дефицитного состояния с целью поддержания устойчивого метаболического гомеостаза.

Пример №1

Больной Мельников А.Г., 44 года, поступил в пульмонологическое отделение городской больницы №3 с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких в фазе обострения. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 10 лет, обострения чаще бывают в осеннее-весенний период.

В момент поступления, кроме жалоб и данных клинического обследования, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, другой патологии не определялось. При физическом обследовании визуальных признаков трофологической недостаточности не выявлено. В стандартный план обследования больному ХОБЛ, помимо общеклинического лабораторного исследования, бактериологического и цитологического исследований мокроты и других показателей, характеризующих фазу обострения болезни и тяжесть ее течения, было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение фактической массы тела путем взвешивания больного на медицинских весах и радиоизотопное исследование абсорбционной функции тонкой кишки с ¹³¹I-альбумином и с последующим определением коэффициента белкового баланса массы тела (КББ мт).

Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели, характеризующие фазу обострения ХОБЛ. Показатели функции внешнего дыхания легких находились в пределах физиологической нормы, масса тела равна 76 кг, суммарный показатель выделения ¹³¹I-альбумина равен 2,74%, значение КББ Мт равно 28. Таким образом, у больного ХОБЛ трофологический статус не нарушен, соматический пул белка по отношению к массе тела не снижен. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению пациента, заключающиеся в том, что в программу лечения хронической обструктивной болезни легких вошли только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения ХОБЛ без медикаментозной коррекции трофологического статуса. Больному рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансеризации и контроль КББ мт 1 раз в году.

Пример №2

Больной Куренков В.М., 56 лет, поступил в терапевтическое отделение городской больницы №3 с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких в фазе обострения. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 16 лет, периоды обострения ХОБЛ бывают часто и длительное время.

В момент поступления, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, быструю утомляемость при физической нагрузке. При физическом обследовании были выявлены некоторые признаки трофологической недостаточности - сухость кожи, умеренное мышечное истощение, определяемое визуально по состоянию квадратной мышцы бедра и дельтовидной мышцы плеча.

В стандартный план обследования больному ХОБЛ, помимо общеклинического лабораторного исследования, бактериологического и цитологического исследований мокроты и других показателей, характеризующих фазу обострения ХОБЛ и тяжесть ее течения, было включено исследование согласно предлагаемому способу - определение фактической массы тела путем взвешивания больного на медицинских весах и радиоизотопное исследование абсорбционной функции тонкой кишки с ¹³¹I-альбумином с последующим определением коэффициента белкового баланса массы тела (КББ мт).

Результаты исследований показали, что у пациента имеются положительные показатели, характеризующие фазу обострения ХОБЛ, умеренно снижены показатели функции внешнего дыхания, масса тела равна 70 кг, суммарный показатель выделения ¹³¹I-альбумина равен 3,34%, значение КББ мт равно 21. Таким образом, у больного ХОБЛ имеются объективные данные, диагностирующие трофологическую недостаточность умеренной степени, характеризующую снижение соматического пула белка по отношению к массе тела. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленные как на купирование фазы обострения ХОБЛ, так и медикаментозная коррекция выявленной трофологической недостаточности умеренной степени. Больному были назначены полиферментные препараты, восстанавливающие кишечную абсорбцию. В данном случае абсорбционная функция тонкой кишки была сниженной и поэтому поступление в организм белка было недостаточным, что и проявилось по значению коэффициента белкового баланса массы тела трофологической недостаточностью умеренной степени. Больному проведена пролонгированная терапия, в течение 6 месяцев, полиферментными препаратами с последующим контрольным исследованием трофологического статуса по вычислению КББ мт. Результаты контрольного исследования показали, что масса тела больного ХОБЛ увеличилась до 72 кг, суммарный показатель выделенной с фекалиями радиоактивности ¹³¹ I-альбумина равен 2,63%, значение КББ мт равно 27. Таким образом, у больного ХОБЛ восстановился до нормального состояния трофологический статус. Рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансерного.

Пример №3

Больной Пискалов А.Ф. - 52 года поступил в пульмонологическое отделение городской больницы №3 с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких в фазе обострения. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 24 лет, курит с 15 летнего возраста. Периоды обострения ХОБЛ бывают часто и длительное время, преимущественно в осенне-весенний периоды, на фоне респираторно-вирусной инфекции и зимой. В момент поступления, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих фазу обострения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. При физическом обследовании пациента обращало внимание состояние пониженного питания, мышечное истощение, определяемое визуально по состоянию квадратной мышцы бедра и дельтовидной мышцы плеча, а также получены клинические данные, характеризующие обострение ХОБЛ. Стул, со слов больного, 1 раз в сутки, наличие симптома полифекалии не отмечал.

В стандартный план обследования, помимо общеклинического лабораторного исследования, бактериологического и цитологического исследований мокроты и других показателей, характеризующих фазу обострения ХОБЛ и тяжесть течения болезни, было включено исследование согласно предлагаемому способу, заключающееся в определении фактической массы тела путем взвешивания на медицинских весах, и исследование с ¹³¹I-альбумином в дозе 10 мкКи, принятом внутрь с 30 мл молока за 30 минут до завтрака. Кал собирали ежедневно со дня приема пробного завтрака до полного исчезновения в нем радиоактивности. Количество выделенной с калом активности выражали в процентах от принятой дозы.

Результаты исследований подтвердили у пациента фазу обострения ХОБЛ, нарушение функции легких (вентиляционной и дыхательной), масса тела составляла 68 кг, потери белка с калом по суммарной радиоактивности ¹³¹I-альбумина равны 4,10%, значение КББ мт равно 16, что соответствует трофологической недостаточности тяжелой степени. Данный результат диагностирует повышенное в сравнении с установленной нормой выделение белка с фекалиями. Потери белка привели к снижению соматического пула белка по значению КББ массы тела и развитие тяжелой степени трофологической недостаточности.

На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли не только группы медикаментозных препаратов, направленные на купирование фазы обострения ХОБЛ и восстановление легочных функций, но и медикаментозная коррекция трофологической недостаточности. В программу лечения включены дополнительно: медикаментозное лечение белковыми препаратами, нестероидными анаболиками и полиферментными препаратами.

Недоучет клинических данных, характеризующих трофологическую недостаточность, может способствовать прогрессированию основного заболевания. С учетом низкого показателя КББ мт врач назначила больному пролонгированную терапию полиферментными препаратами, которую больной должен принимать и после стационарного лечения с последующим контролем значения КББ мт. Результаты исследования, проведенные через 6 месяцев, показали, что масса тела больного увеличилась до 70 кг, суммарный показатель экскреции ¹³¹I-альбумина с фекалиями равен 3,18%, значение КББ мт равно 22. Таким образом, клиническое наблюдение показало, что у больного трофологическая недостаточность тяжелой степени выраженности переведена в легкую степень выраженности, улучшилось общее состояние больного в плане переносимости физических нагрузок. Больному рекомендовано постоянно принимать поддерживающую терапию полиферментными препаратами и 1 раз в году контролировать показатель КББ мт.

Предлагаемые критерии подобраны на основании интерпретации клинических наблюдений.

Вначале нами были установлены нормативные показатели выделения ¹³¹I-альбумина (белок сыворотки человека) с фекалиями у здоровой категории людей. Экскреция ¹³¹I-альбумина исследована у 15 у здоровых лиц контрольной группы и определялась в диапазоне 1,84-4,23%, выборочное среднее значение 2,73±0,20%,

Полученный нами результат выборочного среднего значения экскреции ¹³¹I-альбумина у здоровых лиц согласуется с данными литературы [8, 22].

Таким образом, на основании проведенных исследований нами установлено, что в норме абсорбционная функция тонкой кишки по отношению к белкам (¹³¹I-альбумин) характеризуется выборочным средним показателем экскреции ¹³¹ I-альбумина с фекалиями 2,73%±0,20. При этом средняя масса тела обследуемой группы здоровых лиц составляла 70 кг. Значение коэффициента белкового баланса массы тела, определяемого как отношение массы тела (в кг) к суммарному показателю выделенного ¹³¹I-альбумина с фекалиями, вычисляли по формуле: КББ мт=M/Р, где М - масса тела в кг; Р - суммарный показатель экскреции ¹³¹I-альбумина с фекалиями в % и в норме, при отсутствии трофологической недостаточности, его значение составляет 24-28.

После установления нормативного показателя КББ мт нами было изучено состояние абсорбции белка у больных ХОБЛ.

Абсорбция белка изучена у 68 пациентов с ХОБЛ: 57 мужчин, 11 женщин в возрасте 35-65 лет. Пациенты с ХОБЛ составляли однородную по нозологической форме группу заболевания, у которых на догоспитальном этапе была исключена сопутствующая патология внутренних органов, способная повлиять на показатели абсорбционной функции тонкой кишки.

Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании клинико-функциональных, рентгенологических данных и методом исключения заболеваний, сопровождающихся постоянным бронхитическим синдромом: бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания, пневмокониозы, рак легких. Больных с декомпенсацией легочного сердца в обследование не включали. Возможные проявления правожелудочковой недостаточности исключались методом прямой флеботонометрии. У 11 пациентов с ХОБЛ, 16% случаев, не определялось снижения вентиляционной и дыхательной функций легких, у 22 - (32% случаев) снижение этих функций (вентиляционной, дыхательной) были умеренными (ЖЕЛ 75% должной, P_aO₂ 70 мм рт.ст.); 35 пациентов (52% случаев) имели значительные нарушения вентиляции и гипоксемию (ЖЕЛ<70 - до 50% должной, Р_аО₂<70 - 40 мм рт.ст.).

У 34 пациентов с ХОБЛ, 50% случаев из 68, определялся дефицит массы тела от 10 до 25% должного. Нами был проведен корреляционный анализ, с использованием парного коэффициента корреляции, между дефицитом массы тела и показателями абсорбции альбумина.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов стандартных прикладных программ. Результаты представлены в виде М±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в наших исследованиях принимался равным 0,05 и менее.

Результаты и обсуждение.

Анализируемые в работе показатели абсорбции ¹³¹I-альбумина у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени функционального состояния легких представлены в таблице 1.

Изучение абсорбции белка у пациентов 1 группы с применением ¹³¹I-альбумина показало, что показатели его экскреции имели предел колебаний 2,54-2,75%, выборочное среднее значение его экскреции 2,64%±0,02 не имело статистически значимого различия (р=0,660) от выборочного среднего значения 2,73%±0,20 его экскреции контрольной группы здоровых лиц.

Таким образом, изучение абсорбции ¹³¹ I-альбумина у пациентов с ХОБЛ, не имеющих снижения вентиляционной и дыхательной функций легких, показало, что абсорбционная функция тонкой кишки по отношению к белку у них не снижена. Коэффициент белкового баланса массы тела, определяемый как отношение массы тела (в кг) к суммарному показателю выделенной радиоактивности: КББ мт=M/Р определялся в диапазоне 24-28. Таким образом, в этой группе больных имелось отсутствие трофологической недостаточности.

Изучение состояния абсорбционной функции тонкой кишки в отношении белка у пациентов с ХОБЛ, имеющих умеренную степень снижения вентиляционной и дыхательной функций легких (II группа, n=22, ЖЕЛ до 75% должной, Р_аО ₂ до 70 мм рт.ст.) выявило, что показатели его экскреции имели предел колебаний 2,46-3,96%. Выборочное среднее значение его экскреции 3,26%±0,08 имело статистически значимое различие (р=0,001) от выборочного среднего значения 2,64%±0,02 его экскреции у пациентов I группы, увеличиваясь в 1,2 раза или на 23%.

Таким образом, при умеренной степени снижения вентиляционной и дыхательной функций легких снижается абсорбционная функция тонкой кишки в отношении белка. Коэффициент белкового баланса массы тела, определяемый как отношение массы тела (в кг) к суммарному показателю выделенного белка с фекалиями: КББ мт=M/Р определялся в диапазоне 21-22, что характеризовало трофологическую недостаточность умеренной степени.

Изучение абсорбции альбумина у пациентов ХОБЛ, имеющих выраженную степень снижения вентиляционной и дыхательной функций легких (III группа, n=35, ЖЕЛ<75-50% должной, Р _аO₂<70-40 мм рт.ст.) выявило, что показатели его экскреции имели предел колебаний 3,27-5,84%. Выборочное среднее значение его экскреции 4,47%±0,10 имело статистически значимое различие (р=0,001) от выборочного среднего значения 2,64%±0,02 его экскреции у пациентов I группы, превышая его в 1,7 раза или на 69%. Выборочное среднее значение его экскреции 4,47%±0,10 имело статистически значимое различие (р=0,001) от выборочного среднего значения 3,26%±0,08 его экскреции у пациентов II группы, превышая его в 1,4 раза или на 37%. Коэффициент белкового баланса массы тела, определяемый как отношение массы тела к суммарному показателю выделенного альбумина с фекалиями: КББ мт=M/P, определялся в диапазоне 15-16, что соответствовало тяжелой степени трофологической недостаточности.

Коррелятивные отношения между дефицитом массы тела пациентов с ХОБЛ и показателями экскреции белка.

Изучение корреляционных связей между дефицитом массы тела пациентов с ХОБЛ и показателями экскреции ¹³¹I-альбумина, показатели в таблице 2, выявило, что парный коэффициент корреляции (r)=0,707±0,09; (р=0,001) , что означает высокую степень тесноты связи между двумя признаками. Проведенный анализ на выявление корреляционных связей между дефицитом массы тела пациентов с ХОБЛ и показателем, оценивающим абсорбционную функцию тонкой кишки в отношении белка, показал, что дефицит массы тела зависит от снижения абсорбции белка r=0,707. Таким образом, оценивая трофологический статус у больных ХОБЛ, можно заключить, что одним из механизмов снижения соматического пула белка как одного из ведущих составляющих массы тела являются снижение абсорбции белка и повышенные потери его с фекалиями и эта зависимость имеет высокую степень тесноты связи (r)=0,707.

Выводы. Предлагаемый способ оценки трофологического статуса больных ХОБЛ с помощью вычисления КББ мт позволяет более точно оценить снижение соматического пула белка как одного из ведущих составляющих баланса массы тела. Выявлены прямые корреляционные связи между дефицитом массы тела пациентов ХОБЛ и снижением абсорбции белка r=0,707.

Оценка степени выраженности трофологической недостаточности у больных ХОБЛ по значению КББ мт позволяет определить объем терапии по коррекции трофологической недостаточности в зависимости от степени проявления и включить ее в стандартную программу лечения больных ХОБЛ с целью снижения выраженности данного негативного риск-фактора и улучшения качества жизни больных ХОБЛ.

Список литературы

1. Луфт В.М., Ткаченко Е.И. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики. // Военно-медицинский журнал. - 1993. - №12. - С.21-24.

2. Луфт В.М., Костюченко А.Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. - СПб., 2002. - 176 с.

3. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. - Стокгольм - Москва, 1990. - 354 с.

4. Бакулин И.Г., Новоженов В.Г. К вопросу о диагностике и коррекции нарушений трофологического статуса. // Военно-медицинский журнал. - 2003. - №3. - С.44-47.

5. Lucaski H. Methods for the assessment of human body compositioni traditional and neu. // Am. J. Clin. Nutr. - 1987. - V.46. - №4. - P.537-556.

6. Grant G. Nutritional assessment in clinical practice. // Nutr. in clinical practice. - 1986.- V.1. - №1. - P.3-21.

7. Сальваторе Манджони. Секреты клинической диагностики. - М., Изд. БИНОМ, 2004. - С.18-21.

8. Ишмухаметов Л.И. Радиоизотопная диагностика заболеваний органов пищеварения. - М., Медицина, 1979. - 135 с.

9. Schols AMWJ, Soeters PB, Dingemans AMC, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EFM. Prevalence and characteristics of nutritional depiction in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. // Am. Rev. Respir. Dis. - 1993. - V.147. - P.1151-1156.

10. Engelen MP, Schols AM, Lamers RJ, Wouters EF. Differents patterns of chronic tissue wasting among patients with chronic obstructive pulmonary disease.// Clin. Nutr. - 1999. - V.18. - P.275-280.

11. Engelen MPKJ, Schols AMWJ, Heidendal GAK, Wouters EFM. Dualenergy X-ray absorptiometry in the clinical evaluation of body composition and bone mineral density in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Clin. Nutr. - 1998. - V.68. - P.1298-1303.

12. Faber M.O., Mannix E.T. Tissue wasting in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Neurol. Clin. - 2000. - V.18. - №1. - P.245-262.

13. Schols AM. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease. // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2000. V.6. - P.110-115.

14. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS. Nutritional support for individuals with COPD: a metaanalysis. // Chest. - 2000. - V.117. - P.672-678.

15. Hugli O, Schutz Y, Fitting JW. The daily energy expenditure in stable chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. - V.153. - P.294-300.

16. Landbo С, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - V.160. - P.1856-1861.

17. Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - V.157. - P.1791-1797.

18. Celli В, Snider GL, Heffher J, et al. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Official statement of the American Thoracic Society. // Am. J. Respir. Crif. Care Med. - 1995. - V.152 - P.77-120.

19. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). European Respiratory Society consensus statement. // Eur. Respir. J. - 1995. - V.8. - P.1398-1420.

20. Celli В, Cote С, Marin J, Montes de Оса M. Casanova C. Mendez MR. The SCORE: a new COPD staging system combining 6MWD, MRD dyspnea, FEV1 and P_aO ₂ as predictors of health care resources utilization (HCRU). // Am. J. Respir. Crit Care Med. - 2000. - V.161. - A749.

21. Augusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et all. Systemic effects of chronic chronic obctructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. - 2003. - V.21. - №2. - P.347-359.

22. Виноградова M. А. Синдром недостаточности всасывания при некоторых внутренних болезнях: Дис. д-ра мед. наук. - M., 1968.