способ диагностики хронической окклюзии бедренной артерии в гунтеровом канале

Формула изобретения

Способ диагностики хронической окклюзии бедренной артерии в гунтеровом канале путем оценки периферического кровообращения нижних конечностей методом инфракрасной термографии, отличающийся тем, что при повышении температуры кожи на 1^oС и более в средней и нижней трети бедра и снижении температуры кожи на 1^oС и более в голени пораженной конечности устанавливают диагноз.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и касается приемов обследования, применяемых в ангиологии.

С позиции современной ангиологии облитерирующий атеросклероз рассматривается как системное заболевание, одним из проявлений которого является локальное или распространенное поражение магистрального сосудистого русла. При этом наиболее подвержены атеросклеротическим изменениям абдоминальный отдел аорты и его продолжение, начиная от общих подвздошных и до берцовых артерий включительно. Следствием этого патологического процесса является развитие ишемического синдрома конечности вплоть до ее гангрены.

Примерно у 1/3 больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей атерокслеротический окклюзирующий процесс локализуется в брюшном отделе аорты, а у 2/3 больных атеросклеротическая окклюзия развивается в бедренно-подколенном сегменте, причем чаще всего в гунтеровом канале, топография которого способствует изменениям характера артериального кровотока этой области. Поэтому поиск новых методических возможностей верификации атеросклеротической окклюзии берденной артерии особенно актуальны.

Известны способы исследования состояния периферического кровообращения при всех уровнях поражения артериального русла нижних конечностей путем реовазографии, ультразвуковой допплерографии и ультразвукового спектрального анализа, ангиографии. Указанные способы изучения состояния периферического кровообращения и сосудистого русла дают объективную информацию о резервных возможностях периферической гемодинамики, однако, некоторые из них достаточно трудоемки и имеют ряд клинических ограничений к применению. Как и все контактные методы исследования, они вызывают артефакты и весьма вариабельные местные изменения сосудистых реакций в зоне исследования. Наиболее информативными являются методы исследования дистанционного характера, исключающие факторы, связанные с неоднородностью среды, встречающейся на пути распространения ультразвуковых волн, рассеивая их во всех направлениях, в том числе и обратном. В этом отношении особое значение приобретает инфракрасная термография. Прямая зависимость интенсивности инфракрасного излучения от температуры излучающих участков тела позволяет использовать более достоверную информацию для изучения и выводов о состоянии местного кровообращения в тканях.

Известен способ диагностики функциональных и органических поражений периферического кровообращения дистанционная инфракрасная термография, при применении которого у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий термографическая картина зависит от локализации, распространенности патологического процесса, симметричности поражения, степени стеноза сосуда, формы расстройств кровообращения, состояния магистрального и коллатерального кровотока в нижних конечностях. Однако, в доступной литературе нет сведений об использовании инфракрасной термографии в диагностике окклюзии поверхностной бедренной артерии в гунтеровом канале.

Целью изобретения является повышение точности способа диагностики окклюзии бедренной артерии в гунтеровом канале (нижней трети бедренной артерии).

Цель достигается тем, что проводят термографическое исследование ног и при повышении температуры кожи в средней и нижней трети бедра и снижении температуры кожи голени пораженной конечности устанавливают диагноз.

Основным клиническим проявлением хронической окклюзии бедренной артерии является болевой синдром. Ориентируясь на выраженность болевого синдрома, можно выделить 4 стадии ишемии: при I стадии боль в ногах (икроножных мышцах) проявляется только при большой физической нагрузке, например, при ходьбе на расстоянии более 1 км; при II стадии ишемии боль появляется при ходьбе на расстоянии более 200 м; если боль при нормальной ходьбе возникает раньше, чем будет пройдено расстояние в 200 м, то отмечается II Б стадия ишемии; при появлении болей в покое или возникновении их при ходьбе на расстояние меньше, чем 25 м, то это III стадия ишемии; IV стадия характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей. Боли возникают обычно внезапно при ходьбе по ровному месту и быстро не проходят. Больной вынужден остановиться, чтобы компенсировать в покое ишемию мышцы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее. Кроме болей при ходьбе больные отмечают онемение и похолодание ног. Больные обращают внимание на выпадение волос и медленный рост ногтей на пальцах ног. При осмотре наблюдается гипотрофичность мышц ног. Существенным для диагностики является отсутствие пульсации на подколенной артерии и артериях стоп. Важный диагностический признак поражения бедренной артерии систолический шум, выслушиваемый в паховой области. При поражении бедренной артерии артериальное давление на нижних конечностях не определяется или оно резко снижено. Течение заболевания характеризовать трудно: так, проследив судьбу больных с атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей, обнаружено, что через 8 лет после появления первых симптомов заболевания умерло 1/3 больных и у 1/2 из них была выполнена ампутация в более отдаленном периоде. У оставшейся трети больных наступило резкое ухудшение состояния конечности.

Инфракрасная термография основана на регистрации естественного теплового излучения живого организма. Инфракрасное излучение человеческого тела зависит от состояния циркуляторных и обменных процессов в тканях. Именно эти два явления определяют калоригенные сдвиги в тканях и интенсивность инфракрасной радиации. Известно, что конечности по сравнению с другими областями человеческого тела являются совершенными областями терморегуляции. Это объясняется тем, что у ложа пальцев рук и ног находится большое количество артериовенозных анастомозов. Они расположены непосредственно перед капиллярной сетью и играют большую роль в регуляции местной температуры, общего и тканевого обмена. Слабое развитие жировой клетчатки конечностей, поверхностное расположение сети важнейших сосудов, обеспечивающих циркуляцию этой области, позволяет выявить даже незначительные патологические изменения. Инфракрасная термография позволяет не только устанавливать зону и характер циркуляторных и обменных процессов, но и наблюдать за их динамикой, контролировать эффективность лечения, определять компенсаторные возможности сосудистого русла, особенно при расстройствах периферического кровообращения, обуславливающих изменения кожной температуры пораженных участков тела, в первую очередь конечностей. Поэтому дистанционное исследование кожной температуры конечностей является одним из надежных способов диагностики нарушений их кровообращения. Регистрация инфракрасного излучения может выполняться различными типами тепловизионных устройств отечественного и иностранного производства ("Янтарь", "Инфра-АМ", "АГЕМА" и др.). Наши рекомендации основываются на опыте использования тепловизора типа "Бофорс". Этот прибор, как и вышеперечисленные, работает по принципу тепловизионной трубки с замкнутой цепью. Термография дает возможность определить разность радиационных температур на поверхности тела с точностью 0,1^oC с диапазоном измерения от -20^oC до +150^oC, вводить изотерму, проводить сканирование излучаемого объекта. Получаемое на экране изображение позволяет визуально с помощью специальной системы наблюдать разницу температур исследуемого участка и фиксировать их с помощью фотоприставки.

Инфракрасная неконтактная термография позволила выявить у 67 больных следующие признаки сосудистых нарушений хронической окклюзии бедренной артерии в гунтеровом канале.

1. Повышение температуры кожи на 1^oC и более н/з и с/з бедра пораженной конечности по сравнению с симметричными участками здорового бедра. Этот термографический признак обусловлен включением коллатеральных путей притока артериальной крови через концевые ветви артерии бедра, хорошо развитые мышечные ветки бедренной артерии и коленной суставной артериальной сети.

2. Снижение температуры кожи на 1^oC и более, начиная с в/з голени пораженной конечности по сравнению с симметричными участками здоровой ноги, что связано с декомпенсацией магистрального и коллатерального кровотока.

Способ осуществляют следующим образом.

Обследование проводят после предварительного установления окклюзии бедренной артерии в гунтеровом канале на основании анамнеза и общеклинического обследования.

Затем проводят термографическое исследование конечностей в затемненном помещении при температуре 20-22^oC с предварительной адаптацией исследуемого человека в течение 15-20 мин. При наличии гипертермии над с/з и н/з бедра и снижении температуры кожи голени пораженной конечности диагностируют окклюзию бедренной артерии в н/з бедра.

Больной А. 55 лет, и.б. 8245, поступил с жалобами на перемещающуюся хромоту через 100 м и в области правой голени. Болен в течение 6 мес. Проведенная консервативная терапия не давала эффекта. В анамнезе: инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь II ст. При поступлении состояние удовлетворительное. Артериальное давление на руках 160/100 мм рт. ст. Пальпация отсутствует справа с подколенной артерии, слева на артериях стопы. Над подвздошными артериями с обеих сторон систолический шум. Кожные покровы правой стопы и голени бледные. При термографическом исследовании ног обнаружено повышение кожной температуры в области с/з и н/з правого бедра и снижение кожной температуры правой голени, с в/з и увеличиваясь в дистальном направлении с термографической "ампутацией" правой стопы. Сканирование на симметричные зоны здоровой ноги в области бедер D>ST 1,5C, в области в/з и с/з голеней SI, стоп S T 1,5^oC. Поставлен клинический диагноз: атеросклероз с поражением подвздошных артерий, окклюзия правой бедренной артерии в гунтеровом канале. Ишемия ног II Б степени. Данному больному после однократной термографии, наряду с общеклиническими исследованиями в отделении проводилась ангиография и реовазография.

Ангиография: умеренный стеноз подвздошных артерий с обеих сторон, окклюзия правой бедренной артерии в дистальной трети бедра с наличием концевых ветвей глубокой артерии бедра и хорошего развития коленной суставной артериальной сети.

Реовазография: слева умеренный гипертонус сосудов, справа стенозирующее поражение, замедлен венозный отток. РИ слева 0,75, справа 0,49. Объемный кровоток слева II А степени, справа II Б степени; сосудорасширяющая реакция на 0,5 мг нитроглицерина слева отчетливая, справа умеренная. Операция 30/X-1981 г. Первый этап правосторонняя поясничная внебрюшинная симпатэктомия ₂-₄. Патогистологическое исследование N 3342-3344 симпатический ствол представлен двумя узлами с дистрофией отдельных ганглиозных клеток, в стволе разрастание фиброзной ткани с пролиферацией клеток сателлитов. Следующий этап типичная операция аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования справа. Время операции 4 ч 25 мин, кровопотеря 500 мл. После операции перемежающейся хромоты практически нет. При обследовании через 1 год состояния вполне удовлетворительное, жалоб не представляет.

Пример 2. Больной Н. 62 лет, и.б. N 1757, поступил с жалобами на боли в левой голени при ходьбе, онемение и похолодание пальцев левой стопы. Болен в течение 12 лет. В 1983 г. правосторонняя поясничная внебрюшинная симпатэктомия, в 1985 г. ампутация н/з правого бедра по поводу гангрены стопы. Общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление 200/100 мм рт.ст. ЭКГ: старые очаговые изменения в перегородке, желудочковая экстрасистолия, гипертрофия левого желудочка с диффузными изменениями в миокарде. Культя правого бедра н/з. Кожные покровы левой голени и стопы бледные и холодные на ощупь. Пульсация бедренной артерии справа и подколенной артерии слева не определяется. При термографическом исследовании ног обнаружено повышение кожной температуры с/з и н/з левого бедра, сканирование бедер на уровне с/з S>DT 1,5^oC. Снижена кожная температура в области левой голени в/з и с/з по сравнению с левым бедром на 1,5^oC, "холодная" левая стопа. Отмечается убедительная сосудорасширяющая реакция на 0,5 мг нитроглицерина сублигвально. Поставлен клинический диагноз: атеросклероз с окклюзией подвздошных артерий справа, стенозом подвздошных артерий слева, окклюзией левой поверхностной бедренной артерией в н/з, ампутационная культя правого бедра, ишемия ног III стадии. Данному больному после однократной термографии наряду с общеклиническими исследованиями в отделении проводилась аортография, реовазография, ультразвуковое исследование. Реовазография слева ишемия III стадии, удовлетворительная реакция на 0,5 мг нитроглицерина сублигвально.

Аортография терминальный отдел аорты сужен, стенки неровные, отмечается стеноз устья правой почечной артерии. Правая почка расположена на уровне ₃-₅. Окклюзия правой общей подвздошной артерии на уровне устья. Стеноз левой наружной подвздошной артерии, окклюзия левой бедренной артерии на границе с/з и н/з бедра с наличием концевых ветвей глубокой артерии бедра, нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро, мышечных, суставной артериальной сети. 28/11-1989 -левосторонняя внебрюшинная поясничная симпатэктомия ₂-₃. Течение послеоперационного периода гладкое, слева стопа и голень теплые, симптомы перемеджающейся хромоты уменьшились. Осмотрен через полгода, операцией доволен.

Пример 3. Больной М. 68 лет, и.б. N 751, поступил с жалобами на постоянные боли в левой нижней конечности, перемежающуюся хромоту через 50 м. Болен с августа 1991 г. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II стадии. При поступлении общее состояние средней тяжести. Левая стопа отечна, багрово-синюшна. Артериальное давление на руках 200/100 мм рт.ст. На ногах не определяется пульсации с подколенных артерий. При термографическом исследовании ног определяется повышение температуры кожи в области с/з и н/з левого бедра; при включении изотермы S>DT 1,5^oC и понижение температуры кожи левой голени SD 1^oC, правая стопа "холодная", левая "теплая" (признаки ишемического воспаления). Поставлен клинический диагноз: атеросклеротическая окклюзия левой поверхностной бедренной артерии в н/з бедра, ишемия ног III стадии. Больному после однократной термографии наряду с общеклиническим исследованием в отделении проводилась реовазография, ультразвуковое исследование.

Реовазография: справа импеданс 45, пульсовой объем крови 0,18, объемный кровоток 3,7; слева объемный кровоток резко снижен, расчету не подлежит.

Ультразвуковое исследование: правая бедренная артерия 0,7 см в диаметре, многочисленные бляшки, местами сужение до 0,4 см, пульсации хорошая, стенки неровные. Левая бедренная артерия 0,7 см в диаметре, множество бляшек; стенки неровные, местами до 0,3 см, пульсация хорошая. Правая подколенная артерия 0,6 см, пульсация резко ослаблена. Левая подколенная артерия 0,6 см, пульсация определяется. Кровоток в бедренных артериях центральный, турбулентный, магистральный. Кровоток в правой подколенной артерии магистральный, сниженный, турбулентный, в левой подколенной артерии ближе к коллатеральному. 4/11-1992 г. операция эндартерэктомия из левой поверхностной бедренной артерии (ПБА): из разреза длиной 10 см на внутренне-задней поверхности в/з левой голени выделена подколенная артерия эластической плотности; из разреза в/з левого бедра выделена общая бедренная артерия (ОБА), глубокая бедренная артерия (ГБА) и ПБА, в которых пальпируются бляшки и которые удалены; из разреза с/з и н/з бедра выделена ПБА, из которой удалены бляшки с тромботическими массами с получением удовлетворительного ретроградного кровотока из периферического конца ПБА. Швы на бедренную артерию в в/з бедра в продольном направлении, в н/з и с/з бедра в поперечном направлении. После операции полностью исчезли боли в левой ноге, появился отчетливый пульс на дистальных отделах этой конечности. Через 3 мес после операции осмотрен амбулаторно: боли в покое не беспокоят, перемежающейся хромоты практически нет. При термографии ног: тепловая картина обоих бедер и голеней практически одинакова. Снижено тепловое излучение в области обеих стоп, сканирование голени > стопы 1,5^oC.

Предложенный способ диагностики был апробирован у 67 больных в возрасте от 22 до 68 лет (66 мужчин, одна женщина). По клиническим проявлениям больные распределены следующим образом: II А стадия ишемии 17 человек, II Б 23 пациента, III стадия ишемии 20 больных, IV стадия 7 человек. Зависимость между длительностью заболевания и выраженностью язвенно-некротических изменений тканей конечностей мы не выявили. Одним из самых важных диагностических признаков поражения бедренной артерии систолический шум выслушивался у 57 больных. Пульсация на подколенных артериях на стороне поражения определялась только у 5 больных. Всем больным после однократной термографии наряду с общеклиническим обследованием в отделении проводилось ульразвуковое исследование сосудов, реовазография, по показаниям ангиография (27 человек). У больных с локализацией окклюзирующего атеросклеротического процесса в н/з поверхностной бедренной артерии вывялены нижеследующие ангиографические данные: наличие концевых ветвей глубокой артерии бедра, мышечной артериальной сети бедренной артерии и хорошее развитие коленной суставной артериальной сети на фоне отсутствия или резкого уменьшения кровотока на границе с/з и н/з бедренной артерии, что и обуславливает повышение инфракрасного излучения этой области. Данные ангиографии во всех случаях коррелировались с инфракрасной термографией. Мы также убедились в том, что ультразвуковое исследование бедренной артерии в гунтеровом канале затруднено из топографо-анатомических особенностей этой зоны, т.к. сосудисто-нервный пучок спереди ограничивает плотная фиброзная пластинка, значительно повышая акустическое сопротивление, что подтверждается данными О.Ю. Атькова с соавт. 1989, утверждающих, что проведение ультразвуковых исследований сосудов может быть ограничено из-за воспалительных или деструктивных изменений в местах манипуляции, проводимых при исследовании. Реовазография, помогая регистрировать снижение магистрального кровотока на голенях, не способна локализовать окклюзию бедренной артерии. Предложенный способ диагностики тромбоза поверхностной бедренной артерии в гунтеровом канале подтвержден бедренно-подколенным аутовенозным шунтированием у 10 больных и эндартерэктомией из этой артерии у 12 пациентов, 17 больным была проведена поясничная внебрюшинная симпатэктомия. Ампутация бедра на уровне с/з была выполнена у 5 пациентов с IV степенью ишемии. Остальные больные получали стационарное консервативное лечение не менее 2 раза в год.

Таким образом, способ является точным и объективным методом неконтактного обнаружения нарушения кровотока в бедренной артерии в гунтеровом канале. Обладая специфическим эффектом верификации этой патологии по усиленному кровотоку по коллатеральным сосудам, способ способствует раннему выявлению органических изменений магистрального кровотока этой артерии в наиболее уязвимой зоне для атеросколеротического поражения в связи с топографо-анатомическим строением этой области. Включение инфракрасной термографии в амбулаторный неинвазивный комплекс вместе с ультразвуковым исследованием и др. будет способствовать своевременному выявлению измерений кровотока бедренной артерии и с более лучшими результатами проводить рациональное лечение. Метод может приобретать самостоятельное значение в сочетании с общеклиническими приемами обследования больных с атеросклеротическими поражениями бедренно-подколенного сегмента.