способ лечения заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма желчных кислот и холестерина

Формула изобретения

Способ выбора фармпрепарата для лечения заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма желчных кислот и холестерина, заключающийся в том, что исследуют количественный состав короткоцепочечных жирных кислот фракции С₂-С ₄ в сыворотке крови и кале и при изменении относительного содержания пропионовой и масляной кислот, выражающегося в снижении процентного содержания пропионовой с 5,6% и увеличении масляной кислоты с 3,5% в суммарном содержании С₂ -С₄ в сыворотке крови в сочетании с увеличением процентного содержания пропионовой в пределах с 19,9 до 21,8% и увеличением масляной кислоты в пределах с 18,9 до 20,1% в суммарном содержании C₂-C₄ в кале, назначают терапию препаратами, содержащими желчные кислоты и способствующими растворению холестериновых желчных камней, при изменении относительного содержания пропионовой и масляной кислот, выражающегося в снижении процентного содержания пропионовой в пределах с 5,7 до 6,5% и увеличении масляной кислоты в пределах с 2,9 до 3,4% в суммарном содержании С₂ -С₄ в сыворотке крови в сочетании с увеличением процентного содержания пропионовой с 21,8% и увеличении масляной кислоты с 20,1% в суммарном содержании С₂ -С₄ в кале, назначают терапию препаратами, оказывающими влияние на активность анаэробных микроорганизмов кишечника, при изменении относительного содержания пропионовой и масляной кислот, выражающегося в снижении процентного содержания пропионовой с 5,6% и менее и увеличении масляной кислоты с 3,5% и более в суммарном содержании С₂-С ₄ в сыворотке крови в сочетании с увеличением процентного содержания пропионовой с 21,8% и более и увеличении масляной кислоты с 20,1% и более в суммарном содержании С ₂-С₄ в кале, назначают комбинированную терапию препаратами, содержащими желчные кислоты и способствующими растворению холестериновых желчных камней, и препаратами, оказывающими влияние на активность анаэробных микроорганизмов кишечника.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к гастроэнтерологии, терапии, гепатологии, и может быть использовано для лечения заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма желчных кислот (ЖК) и холестерина (ХС) с целью выбора фармпрепарата для проведения индивидуальной терапии.

С современных позиций, желчно-каменная болезнь (ЖКБ) рассматривается как мультифакторное заболевание.

Установлено, что обязательным условием камнеобразования является желчь, содержащая избыток холестерина и/или недостаток желчных кислот, а также изменение их обмена (Шерлок Ш., Дули Дж. 2001, Максимов В.А., 1998 г.).

Как известно, в процессе энтерогепатической циркуляции, синтезированные в печени первичные желчные кислоты, в составе желчи попадают сначала в желчный пузырь, а затем в кишечник. После участия в пищеварении большая их часть в дистальных отделах тонкой кишки всасывается в кровь, а оставшиеся поступают в толстую кишку, где подвергаются 7-альфа-дегидроксилированию анаэробными микроорганизмами кишечника. При этом первичные желчные кислоты превращаются во вторичные, из основной части которых затем в печени образуются третичные желчные кислоты.

Нарушения процесса энтерогепатической циркуляции ЖК и ХС могут иметь место как на печеночно-пузырном уровне (нарушение синтеза ЖК и ХС в печени и их выделение), так и на интестинальном уровне (на этапе 7-альфа-дегидроксилирования ЖК и ХС бактериями кишечника).

Таким образом, развитие ЖКБ рассматривается в тесной взаимосвязи как с патологией печени и желчного пузыря, так и с деятельностью микробиоты желудочно-кишечного тракта.

Из лабораторных методов диагностики состояния метаболизма желчных кислот и холестерина (т.е. энтерогепатической циркуляции ЖК и ХС), наиболее распространенным является этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с биохимическим исследованием желчи и оценкой факторов нуклеации, а также холодово-осадочная проба (Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное исследование. Москва, 1998, ЗАО «Медицинская газета», с.85-87; Мансуров Х.Х., Желчно-каменная болезнь. Душанбе, 1991, «Ирфон», с.75-82; С.Н.Крутиков, 1992). Однако данные методы отражают процессы синтеза и метаболизма желчных кислот и холестерина на печеночном и пузырном уровнях. Кроме того, недостатками этих способов являются инвазивность исследования, трудность воспроизведения методики и наличие противопоказаний.

Кишечная же фаза энтерогепатической циркуляции желчных кислот не имеет подходов к изучению, так как при традиционном бактериологическом исследовании не представляется возможным определить родовой состав микрофлоры, участвующей в 7-альфа дегидроксилировании желчных кислот (из-за трудности анаэробного культивирования).

В настоящее время большое внимание уделяется низкомолекулярным метаболитам индигенной микрофлоры макроорганизма, в частности короткоцепочечным жирным кислотам (КЖК). Доказано, что данные продукты жизнедеятельности микрофлоры могут служить интегральными характеристиками ее состояния. Кроме того, установлено их локальное и системное участие в обеспечении функций макроорганизма, что может быть положено в основу диагностики различных патологических состояний.

В литературе существует указание на изучение КЖК в кале и сыворотке крови больных ЖКБ (Минушкин О.Н., Прихно Н.И., Ардатская М.Д., Масловский Л.В., Иконников Н.С. // Изучение состава и значения короткоцепочечных жирных кислот в фекалиях и сыворотке периферической крови у пациентов с желчекаменной болезнью. Клиническая медицина, 2001, №4, с.37-39), которое можно рассматривать как ближайший аналог изобретения. Однако данное исследование не ставило целью индивидуализировать выбор фармсредств для лечения и профилактики холелитиаза по данным изучения короткоцепочечных жирных кислот в различных биологических субстратах.

С учетом патогенетических механизмов развития желчно-каменной болезни, основным принципом лечения ЖКБ является воздействие на биохимический состав желчи. С учетом воздействия на различные звенья энтерогепатической циркуляции желчных кислот, используются следующие группы фармсредств: препараты, содержащие желчные кислоты и способствующие растворению холестериновых желчных камней (Урсофальк и др.) и препараты, воздействующие на микробиоценоз кишечника, в частности на состав микрофлоры, участвующей во вторичном обмене желчных кислот (Энтеросан, препараты лактулозы).

Выбор терапевтической тактики ЖКБ в настоящее время осуществляется эмпирически, без учета ведущего в каждом конкретном случае патогенетического звена развития холелитиаза, а также при отсутствии обоснования механизма действия выбранного фармакологического средства. Все вышеуказанное сказывается на эффективности лечения.

Ранее нами было установлено, что количественное и качественное содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови отражает уровень нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот и холестерина (печеночный и интестинальный) при заболеваниях, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма желчных кислот и холестерина («Способ оценки метаболизма желчных кислот и холестерина», заявка №2004103777 от 10.02.2004). Однако вопрос о дифференцированном выборе определенного лекарственного средства для коррекции нарушений метаболизма ЖК и ХС на разных уровнях, не был решен.

Мы полагаем, что исследование содержания КЖК в сыворотке крови и кале позволит осуществлять дифференцированный подход к лечению и индивидуально выбрать оптимальный вариант терапевтического воздействия. Такая задача ранее не решалась.

Задачей настоящего изобретения является создание способа выбора фармпрепаратов для лечения заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма желчных кислот и холестерина, с целью индивидуализации терапии и для повышения эффективности проводимого лечения, при значительном сокращении времени получения результатов и их высокой воспроизводимости, низкой стоимости исследования.

Изобретение основано на определении количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот фракции С ₂-С₄ ¹ ( ¹К короткоцепочечным жирным кислотам (фракции C ₂-C₄) относят уксусную, пропионовую, масляную кислоты.) в кале и сыворотке крови.

Результат, который может быть достигнут при осуществлении способа - разработка индивидуальных показаний к применению препаратов определенной фармгруппы, что позволит своевременно и доказательно начать патогенетическую терапию у пациентов с заболеваниями, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма ЖК и ХС, и повысить ее эффективность, не только с терапевтической, но и с профилактической целью.

В нашей работе исследования были выполнены у пациентов с заболеваниями, обусловленными и сопровождающимися нарушением метаболизма ЖК и ХС: у 30 больных ЖКБ; у 30 больных хроническим бескаменным холециститом (ХБХ); у 30 больных хроническим гепатитом (ХГ); у 40 больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК); у 25 больных, перенесших гемиколэктомию, и у 25 больных с ЖКБ, на фоне лечения препаратами различных фармгрупп (препаратами желчных кислот, в частности урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) и хенодезоксихолевой кислоты); препаратами, воздействующими на микробиоценоз кишечника, в частности препаратом «Энтеросан»² ( ²Энтеросан обладает общими детерминантами с экзополисахаридами гликокаликсного слоя, оказывает антиадгезивное действие в отношении грамотрицательных энтеропатогенных анаэробных бактерий. Оказывает бактериостатическое действие на грамположительные микроорганизмы. Препарат влияет на восстановление приэпителиального слоя «защиты» кишечной стенки, изменяет среду обитания микробной флоры и тем самым восстанавливает ее нормальный состав. Кроме того, препарат содержит первичные желчные кислоты, стандартизирован по содержанию холевой кислоты (0,075 г).); с использованием комбинированной терапии - УДХК и «Энтеросан»).

Изобретение основано на выявленном нами закономерном факте, представляющим по сути технический результат и заключающемся в том, что концентрация и качественный состав короткоцепочечных жирных кислот фракции С ₂-С₄ (уксусная, пропионовая и масляная кислоты) в сыворотке крови и кале у больных заболеваниями, обусловленными и сопровождающимися нарушением метаболизма ЖК и ХС, определяют основные типы изменений, которые предполагают назначение определенного фармпрепарата и определяют эффективность лечения.

Установлено, что:

- комбинированная терапия препаратами, содержащими желчные кислоты и способствующие растворению холестериновых желчных камней, в частности УДХК, и препаратами, оказывающих влияние на активность анаэробных микроорганизмов кишечника, была эффективна при изменении относительного содержания пропионовой и масляной кислот, выражающемся в снижении процентного содержания пропионовой с 5,6% и менее и увеличении масляной кислоты с 3,5% и более в суммарном содержании C₂-C ₄ в сыворотке крови, в сочетании с увеличением процентного содержания пропионовой с 21,8% и более и увеличении масляной кислоты с 20,1% и более в суммарном содержании C ₂-C₄ в кале;

- терапия препаратами, содержащими желчные кислоты и способствующие растворению холестериновых желчных камней, была эффективна при изменении относительного содержания пропионовой и масляной кислот, выражающемся в снижении процентного содержания пропионовой с 5,6% и менее и увеличении масляной кислоты с 3,5% и более в суммарном содержании C ₂-C₄ в сыворотке крови, в сочетании с увеличением процентного содержания пропионовой в пределах с 19,9% до 21,8% и увеличением масляной кислоты в пределах с 18,9% до 20,1% в суммарном содержании C₂-C ₄ в кале,

- терапия препаратами, оказывающими влияние на активность анаэробных микроорганизмов кишечника, была эффективна при изменении относительного содержания пропионовой и масляной кислот, выражающемся в снижении процентного содержания пропионовой в пределах с 5,7% до 6,5% и увеличении масляной кислоты в пределах с 2,9% до 3,4% в суммарном содержании С₂ -С₄ в сыворотке крови, в сочетании с увеличением процентного содержания пропионовой с 21,8% и увеличении масляной кислоты с 20,1% в суммарном содержании С₂ -С₄ в кале.

На фоне эффективной терапии происходит изменение качественного состава короткоцепочечных жирных кислот в сыворотке крови и кале в сторону нормопрофиля.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному для дифференцированного подбора фармпрепарата для лечения заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма ЖК и ХС, проводят забор крови из периферической вены (для получения сыворотки (0,5-1 мл)), и кала (в стерильную бакпечатку (0,5-1,5 г)). В сыворотке крови и кале исследуют количественное содержание и качественный состав короткоцепочечных жирных кислот. По результатам исследования делают вывод о типе изменений качественного состава КЖК и на нем основывают выбор фармсредства (как было указано выше).

После курса терапии проводится повторное исследование КЖК в сыворотке крови и кале для оценки эффективности проведенного лечения, или коррекции дозы и продолжительности лечения.

Достоверность способа подтверждена установлением высокой степени (r=0,82) корреляционной взаимосвязи содержания холевой кислоты желчи (порции «В» и «С») и уровня пропионовой кислоты в сыворотке крови, которые находятся в прямо пропорциональной зависимости. Результат изучения корреляции содержания холестерина желчи (порции «В» и «С») с уровнем пропионовой кислоты сыворотки крови показал также высокие корреляционные взаимоотношения (r=0,84) между этими показателями, которые находились в обратно пропорциональной зависимости. Высокая степень корреляции (r=0,85) отмечалась и при изучении уровня фосфолипидов желчи (порции «В» и «С») с содержанием масляной кислоты в сыворотке крови больных с заболеваниями, обусловленными и сопровождающимися нарушением метаболизма ЖК и ХС.

По нашим данным эффективность лечения заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма ЖК и ХС при традиционном выборе схемы лечения составила 72±4% в подгруппах больных с использованием различных фармпрепаратов. При дифференциальном лечении заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма ЖК и ХС, основанном на оценке типа изменений качественного содержания КЖК в сыворотке крови и кале, эффективность лечения составила 89±3% (р<0,05).

Таким образом, предлагаемый способ дифференцированного лечения заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма желчных кислот и холестерина, позволяет с высокой точностью подобрать фармпрепарат на основе определения ведущих этиопатогенетических механизмов развития холелитиаза в каждом конкретном случае; и при этом обладает низкой стоимостью исследования и значительным сокращением времени получения результатов. Способ позволяет своевременно начать индивидуальную терапию заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма ЖК и ХС, своевременно оценить эффективность лечения и повысить эффективность проводимой терапии.

Ниже приведены примеры оценки нарушения метаболизма ЖК и ХС и способов лечения заболеваний, обусловленных и сопровождающихся нарушением метаболизма ЖК и ХС, подтверждающие возможность использования данного способа, который не ограничивается ими.

Пример 1. Больная Б., 42 года, диагноз: ЖКБ, поступила с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье ноющего характера, тошноту.

Из анамнеза известно: считает себя больной в течение 6 месяцев, когда впервые, после погрешности в диете (жареная, жирная пища) появились ноющие боли в области правого подреберья, тошнота. Настоящее ухудшение в течение последней недели, когда после злоупотребления жирной пищей и нервно-психической нагрузки появились вышеуказанные жалобы. При поступлении: больная повышенного питания, вес 75 кг, рост 165 см. Кожные покровы и склеры нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor тоны - ясные ритмичные, шумов нет. Живот чувствительный при пальпации в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря. Симптом Мерфи слабо положительный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Проведенное обследование: общий анализ крови: эритроциты - 4,1 млн, гемоглобин - 145 г/л, лейкоциты - 5,9 тыс., тромбоциты - 194 тыс., лимфоциты - 37% в 1 мкл, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. Биохимическое исследование: сахар - 4,2 ммоль/л, холестерин - 5,0 ммоль/л, белок общий - 84,0 г/л, альбумины - 48,0 г/л, глобулины - 31,9 г/л, общий билирубин - 18,4 мкмоль/л, АЛТ - 25 Е/л, ACT - 15 Е/л, щелочная фосфатаза - 180 Е/л.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: печень не увеличена, структура однородная, эхогенность равномерная, внутрипеченочные сосуды и желчные ходы не расширены. Селезенка объемом 160 см (норма до 200). Желчный пузырь объемом до 34 мл ³, размером 7,8 на 3,0 см, стенки не утолщены, уплотнены. В полости конкремент размером 0,4 см, без УЗ-тени. Поджелудочная железа и почки без особенностей.

Эзофагогастродуоденоскопия. Заключение: Поверхностный гастрит.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и средостения: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Сердце и сосуды в пределах возрастной нормы.

Проведен забор крови из периферической вены и кала на исследование количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот.

Учитывая наличие у больной конкремента в желчном пузыре, ЭХДЗ не проводилось.

При исследовании сыворотки периферической крови выявлены следующие изменения: в качественном составе короткоцепочечных жирных кислот выявлено снижение процента (4,8%) пропионовой (С₃) кислоты и повышение процента (4,2%) масляной кислоты (С₄), что свидетельствует о нарушении метаболизма ЖК и ХС, преимущественно на печеночном уровне.

При исследовании содержания КЖК в кале выявлено: увеличение процентного содержания С ₃ и С₄ кислот до 21,4% и 19,3% соответственно.

К проводимому лечению, включающему назначение диеты (стол №5), симптоматическую терапию (обезболивающие и спазмолитические препараты: раствор папаверина 2,0 мл и платифиллина 1,0 мл, в/м 2 раза в сутки), добавлен урсосан 10 мг/кг/сут (750 мг) 1 раз в сутки, вечером в течение 6 месяцев.

На фоне терапии отмечается улучшение общего состояния пациента, купирование болевого синдрома. Назначенный препарат (урсосан) пациентка переносила хорошо. Больная была выписана с рекомендациями по диете и приему урсосана (750 мг/сут) в течение 6 месяцев. Амбулаторное обследование для контроля за эффективностью лечения через 6 мес.

При контрольном исследовании сыворотки периферической крови отмечается: увеличение процента (6,8%) пропионовой кислоты и снижение процента масляной кислоты (2,7%), что подтверждает эффективность проведенной терапии.

При контрольном исследовании кала отмечается снижение процентного содержания С₃ и С₄ кислот до 19,5% и 18,6% соответственно, что подтверждает эффективность проведенной терапии.

При контрольном УЗИ: печень не увеличена, эхоструктура однородная. Внутрипеченочные желчные ходы не расширены. Желчный пузырь нормальных размеров, стенки уплотнены, не утолщены. В полости конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность не изменена, структура однородная. Почки, селезенка без особенностей.

Пример 2.

Больная Т., 56 лет, диагноз: ЖКБ, начальная (физико-химическая) стадия. Дискинезия толстой кишки по гипермоторному типу. Поступила с жалобами: на тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, послабление стула до 3-х раз в сутки.

Из анамнеза известно: считает себя больной около 2-х месяцев, когда после обильной еды, впервые отметила вышеуказанные жалобы. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно с помощью соблюдения диеты и принятия антацидных препаратов (маалокс) без выраженного положительного эффекта. Настоящее ухудшение около недели, когда после физической нагрузки возникло чувство дискомфорта и тяжести в правом подреберье и эпигастрии, которое несмотря на ограничение физической активности и соблюдение диеты, не прекращалось. При поступлении: телосложение нормальное. Кожные покровы и склеры нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Cor тоны - приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 84 в мин. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к поносам до 3-х раз в день.

Проведенное обследование: общий анализ крови: эритроциты - 4,9 млн, гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты - 6,9 тыс., СОЭ - 17 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. Биохимическое исследование: сахар - 4,5 ммоль/л, холестерин - 6,3 ммоль/л, белок общий - 82 г/л, альбумины - 45,0 г/л, глобулины - 29 г/л, общий билирубин - 17,4 мкмоль/л, АЛТ - 32 Е/л, ACT - 29,5 Е/л, щелочная фосфатаза - 145 Е/л.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: печень не увеличена. Структура однородная, эхогенность равномерная, внутрипеченочные сосуды и желчные ходы не расширены. Селезенка объемом 120 см³ (норма до 200). Желчный пузырь - стенки утолщены до 0,4 см, уплотнены. Содержимое полости негомогенное, определяется осадок в виде «песка». Поджелудочная железа и почки без особенностей.

Эзофагогастродуоденоскопия. Заключение: Поверхностный гастрит.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и средостения: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Был проведен забор крови из периферической вены и кала на исследование количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот.

При исследовании сыворотки периферической крови выявлены следующие изменения: снижение процентного содержания пропионовой кислоты (6,1%) и увеличение процентного содержания масляной кислоты (3,2%), что свидетельствует о нарушении метаболизма ЖК и ХС, преимущественно на интестинальном уровне.

При исследовании кала выявлено: увеличение процентного содержания пропионовой и масляной кислот до 24,6 и 23,1% соответственно.

При проведении ЭХДЗ с биохимическим исследованием желчи выявлено: снижение содержания холевой кислоты в порциях «В» и «С» желчи, повышение уровня холестерина в порции «В» и снижение содержания фосфолипидов в порциях «В» и «С».

Таблица 1
Порции желчи	Холевая кислота (ммоль/л)		Холестерин (ммоль/л)		Фосфолипиды (ммоль/л)
	норма		норма		норма
«В»	19,48± 0,13	12,5	8,04± 0,72	11,3	3,63± 0,41	0,4
«С»	3,76± 0,31	1,05	2,38± 0,27	2,3	0,38± 0,03	0,1

После назначения больной диеты №5, учитывая данные проведенного обследования, было решено использовать для лечения препарат энтеросан в дозе 4 капс. на ночь в течение 6 мес. На фоне терапии отмечается улучшение общего состояния пациентки, исчезновение тяжести в правом подреберье, нормализация стула (оформленный, 1-2 раза в сутки), что подтверждает эффективность выбранной терапии. При контрольном обследовании больной:

по результатам изучения КЖК в сыворотке крови отмечено увеличение содержания С₃ (6,8%) и снижение содержания С₄ (2,6%). По результатам исследования КЖК в кале отмечено снижение процентного содержания С ₃ и С₄ до 19,3% и 18,5% соответственно, что свидетельствует об эффективности проведенной терапии.

При контрольном биохимическом исследовании желчи порций «В» и «С» отмечалась положительная динамика: повышение уровня холевой кислоты до 17,48 и 2,7 ммоль/л, снижение содержания холестерина в порции «В» до 9,8 ммоль/л (в порции «С» результаты оставались в пределах нормы - 2,38 ммоль/л). Уровень фосфолипидов желчи увеличился до 1,8 (в порции «В») и до 0,38 ммоль/л в порции «С» желчи. Данные изменения указывают на эффективность терапии энтеросаном. При конторольном УЗИ: печень не увеличена, структура однородная. Желчный пузырь нормальных размеров, стенки не уплотнены и не утолщены. Содержимое гомогенное. Поджелудочная железа и почки без особенностей.

Пример 3.

Больной Г., 55 лет, диагноз: ЖКБ, физико-химическая стадия. Состояние после правосторонней гемиколэктомии в 1998 г. по поводу рака 2 ст. восходящей части ободочной кишки. Больной поступил с жалобами: на периодически возникающие ноющие боли в животе и правом подреберье, послабление стула до 4-х раз в день. Из анамнеза известно: считает себя больным в течение года, когда впервые отметил появление периодически возникающих ноющих болей в правом подреберье. Факторы, провоцирующие появление болей, определить затрудняется. Тогда же отметил послабление стула до 4-х раз в день. Неоднократно проходил амбулаторное лечение: диетотерапия (стол №5), спазмолитические (но-шпа 1 т 2 р/день) и обезболивающие препараты (анальгин), холеретики (аллохол 1 т/3р/день), закрепляющие препараты (имодиум 1 к/2р/день) с кратковременным положительным эффектом. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель, когда участились ноющие боли в правом подреберье. При поступлении: телосложение нормальное. Рост 180 см, вес 78 кг. Кожные покровы и склеры нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком. Cor тоны - ясные ритмичные, шумов нет. Живот болезненный при пальпации в правом подреберье, по ходу толстой кишки. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный до 4-х раз в день.

Проведенное обследование: общий анализ крови: эритроциты - 4,5 млн, гемоглобин - 155 г/л, лейкоциты - 8,1 тыс., тромбоциты - 310 тыс., лимфоциты - 39% в 1 мкл, СОЭ - 13 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. Биохимическое исследование: сахар - 3,7 ммоль/л, холестерин - 4,9 ммоль/л, белок общий - 75,0 г/л, альбумины - 50,0 г/л, глобулины - 25 г/л, общий билирубин - 18,8 мкмоль/л, АЛТ - 25 Е/л, ACT - 27 Е/л, щелочная фосфатаза - 195 Е/л.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: печень не увеличена, структура однородная. Желчный пузырь нормальных размеров, стенки уплотнены, содержимое негомогенное, желчь в виде «хлопьев». Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность неоднородная. Почки, селезенка без особенностей.

Эзофагогастродуоденоскопия. Заключение: поверхностный гастрит. Очаговый бульбит.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и средостения: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Сердце и сосуды в пределах возрастной нормы.

Проведен забор крови из периферической вены и кала на исследование количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот.

При исследовании сыворотки крови выявлены следующие изменения: в качественном составе короткоцепочечных жирных кислот выявлено снижение процента (5,1%) пропионовой кислоты при увеличении процента масляной кислоты 4,5%, что свидетельствует о нарушении метаболизма ЖК и ХС на печеночном (печеночно-клеточном, пузырном) и интестинальном уровнях.

При исследовании кала выявлено увеличение процентного содержания пропионовой и масляной кислот до 23,5 и 24,3% соответственно.

При проведении ЭХДЗ с биохимическим исследованием желчи получены следующие результаты (см. табл. 2)

Таблица 2
Порции желчи	Холевая кислота (ммоль/л)		Холестерин (ммоль/л)		Фосфолипиды (ммоль/л)
	норма		норма		норма
«В»	19,48± 0,13	12,01	8,04± 0,72	13,4	3,63± 0,41	0,6
«С»	3,76± 0,31	1,58	2,38± 0,27	3,35	0,38± 0,03	0,3

Выявлено снижение содержания холевой кислоты в порциях «В» и «С» желчи, повышение уровня холестерина в порции «В» и снижение содержания фосфолипидов в порциях «В» и «С».

К проводимому лечению, включающему назначение диеты (стол №5), была добавлена комбинация препаратов: урсосан в дозе 750 мг/сут вечером и энтеросан 4 капс. на ночь в течение 6 месяцев.

На фоне терапии отмечается улучшение общего состояния пациента, купирование болевого синдрома, нормализация частоты и характера стула.

При контрольном исследовании сыворотки крови отмечается увеличение процента пропионовой кислоты (6,9%) при снижении процента масляной (2,4%), что говорит об эффективности выбранной терапии.

При контрольном исследовании кала отмечается уменьшение процентного содержания пропионовой и масляной кислот до 19,5 и 18,3% соответственно, что подтверждает эффективность проведенной терапии.

При контрольном ЭХДЗ отмечается положительная динамика со стороны биохимических показателей желчи порций «В» и «С»:

повышение уровня холевой кислоты до 19,41 ммоль/л и 3,75 ммоль/л соответственно; снижение уровня холестерина до 8,04 (порция «В») и 2,39 ммоль/л (порция «С»); повышение уровня фосфолипидов в порции «В» до 3,01 ммоль/л и в порции «С» 0,3 ммоль/л. Эти данные подтверждают эффективность проведенной комбинированной терапии.

При контрольном ультразвуковом исследовании брюшной полости:

печень не увеличена, структура однородная. Желчный пузырь нормальных размеров, стенки уплотнены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность однородная. Почки, селезенка без особенностей.