способ выбора тактики лечения острых воспалительных заболеваний орбиты

Формула изобретения

Способ выбора тактики лечения острых воспалительных заболеваний орбиты, характеризующийся тем, что при локализации воспалительного очага в орбите без вовлечения в процесс параорбитальных областей проводят госпитализацию больного в глазное отделение клиники, осуществляют орбитотомию в одном или более квадрантах, проводят традиционную интенсивную терапию, включающую антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, иммунологическую, витаминотерапию, после чего при внутриорбитальных осложнениях проводят второй этап лечения, при этом вводят внутривенно 1%-ный раствор никотиновой кислоты в дозе 2 мл в первый день, в последующие дни ежедневно увеличивают дозу на 0,5-1 мл до получения максимальной терапевтической эффективности, затем последовательно ежедневно уменьшают ее на 0,5-1 мл до исходной дозы и дополнительно после каждой инъекции никотиновой кислоты проводят внутривенное капельное вливание 2%-ного пентоксифиллина 5 мл на физиологическом растворе в дозе 100-200 мл в течение 7-15 дней, парабульбарно вводят дексазон 0,4%-ный в дозе 0,5 мл, внутримышечно вводят лидазу в дозе 64 ЕД, актовегин в дозе 2 мл и прозерин 0,05%-ный в дозе 1 мл ежедневно в течение 10 дней, проводят электрофорез с 0,05%-ным прозерином, чередуя с 0,5%-ной гидрокортизоновой эмульсией эндоназально при неврите зрительного нерва и ванночковой методикой - при поражении глазодвигательных мышц, курсом 10-15 процедур; при распространении воспалительного процесса в орбиту из анатомически близлежащих областей проводят госпитализацию в отделение оториноларингологии, или отделение челюстно-лицевой хирургии, или нейрохирургическое, или септическое отделение клиники, проводят санацию первичных очагов гнойной инфекции, традиционную интенсивную терапию, включающую антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, иммунологическую, витаминотерапию, после чего при внутриорбитальных осложнениях проводят второй этап лечения в глазном отделении клиники.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении острых воспалительных заболеваний орбиты (ОВЗО).

ОВЗО, несмотря на небольшой удельный вес (1-9%) в общей структуре патологии глазницы (Бровкина А.Ф. 1993; Rootman J., 2003), приобретают значение в силу того, что они, угрожая потерей зрения, порой даже жизни больного, остаются грозной патологией и в настоящее время.

Причины, способствующие развитию ОВЗО, многочисленные - риносинуситы (в 50-80% случаев); кариес зубов, особенно IV-VII верхних;

гнойничковые процессы на лице и шее (фурункулы, карбункулы); воспалительные заболевания глаза (ячмени, абсцессы век, гнойный тенонит, язвы, гнойный дакриоцистит, дакриоаденит, эндофтальмит, панофтальмит, травмы, в т.ч. с внедрением инородных тел в орбиту, послеоперационное инфицирование); общие острые инфекционные болезни (ОРВИ, грипп, рожистое воспаление, сепсис), туберкулез, сифилис.

ОВЗО развиваются внезапно, порой в считанные часы, и клинически характеризуются нарастающим экзофтальмом, болями в глазу, снижением зрения, резким повышением температуры тела, ухудшением общего состояния. Зачастую первыми, к кому обращаются или направляются пациенты, являются офтальмологи. Между тем, ОВЗО являются тяжелой и пограничной патологией, требующей неотложной медицинской помощи смежными специалистами (офтальмолог, оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург и др.). При этом объем и характер лечения зависят от особенностей патологического процесса в орбите и близлежащих тканях, требуют выбора правильной тактики лечения.

Известен способ лечения ОВЗО, включающий вскрытие гнойного очага с дренированием, проведение антибактериальной, дезинтоксикационной, осмотической, гормональной, антикоагулянтной, иммунологической, витаминотерапии (Бровкина А.Ф. Хирургические вмешательства при заболеваниях глазницы // Руководство по глазной хирургии под редакцией М.Л.Краснова. - М.: Медицина, 1988. - 624 с; Беличева Э.Г. с соавт. Риногенные орбитальные осложнения. СПб, 2000; Жуманиязов А.Ж. с соавт. Патент РФ № 2240085. 2004. Бюл. № 32; Хакимова Г.М. Субпериостальный абсцесс орбиты // Вестник офтальмологии, 2008, № 2. - С.57-60).

Несмотря на применение современных антибиотиков широкого спектра действия и использование хирургических методов лечения ОВЗО трудноразрешимыми задачами до сих пор остаются предупреждение осложнений. Из них наиболее частым, по нашим данным в 43,3% случаев, и самым неблагоприятным в отношении зрения является поражение зрительного нерва с резким снижением зрения вплоть до слепоты. Вследствие сдавления нервов орбиты развиваются кератиты и язвы роговицы, парезы и параличи глазных мышц, ведущие к птозу верхнего века, косоглазию, требующие поиска дополнительных методов лечения. При распространении воспалительного процесса из глазницы в череп возникают тромбоз кавернозного синуса, менингит, абсцесс головного мозга, сепсис (Тальковский С.И., 1962; Азнабаев Б.М. с соавт., 2008).

Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения острых воспалительных заболеваний орбиты, включающий антибактериальные препараты системно (внутрь и парентерально) в течение 7-14 дней: бензилпенициллины (оксациллин, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, бензилпенициллина натриевая соль), аминогликозиды (тобрамицин, гентамицин), цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим), карбапенемы (имипенем), макролиды (азитромицин, кларитромицин), гликопептиды (ванкомицин) и др.; сульфаниламидные препараты (бисептол); дезинтоксикационные (гемодез, глюкоза 5% с аскорбиновой кислотой, хлорида кальция раствор 10%, уротропин); для уменьшения явлений напряжения в орбите и предупреждения сдавления нервов - осмотерапию (мочевина, маннитол); широкое вскрытие глазницы в наружном отделе, дренирование с 10% раствором хлорида натрия, промывание раны антисептиками (диоксидин 1%, перекись водорода 3%, фурациллина 1:5000), по мере очищения раны применение репаративных препаратов (метилурациловая мазь, левомеколь); общую витаминотерапию, физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, УВЧ-терапия, сухое тепло, УФ-облучение лобно-височной области, век); местно в конъюнктивальный мешок антимикробные глазные капли и мазь (Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей / Под общей редакцией Е.А.Егорова. М.: Литтера, 2004. С.278-286).

Недостатком указанного способа лечения является отсутствие тактики лечения; лечебных мероприятий, направленных на предупреждение или устранение внутри- и внеорбитальных осложнений; показаний к хирургическому вмешательству на орбите.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения острых воспалительных заболеваний орбиты, уменьшение частоты осложнений, получение хороших местных функциональных и косметических результатов, сокращение сроков лечения.

Технический результат при использовании изобретения - получение раннего функционального и косметического эффекта, предупреждение распространения воспалительного процесса в полость черепа.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе выбора тактики лечения острых воспалительных заболеваний орбиты, согласно изобретению при локализации воспалительного очага в орбите без вовлечения в процесс параорбитальных областей проводят госпитализацию больного в глазное отделение клиники, осуществляют орбитотомию в одном или более квадрантах, проводят традиционную интенсивную терапию, включающую антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, иммунологическую, витаминотерапию, после чего при внутриорбитальных осложнениях проводят второй этап лечения, при этом вводят внутривенно 1% раствор никотиновой кислоты в дозе 2 мл в первый день, в последующие дни ежедневно увеличивают дозу на 0,5-1 мл до получения максимальной терапевтической эффективности, затем последовательно ежедневно уменьшают ее на 0,5-1 мл до исходной дозы и дополнительно после каждой инъекции никотиновой кислоты проводят внутривенное капельное вливание 2% пентоксифиллина 5 мл на физиологическом растворе в дозе 100-200 мл в течение 7-15 дней, парабульбарно вводят дексазон 0,4% в дозе 0,5 мл, внутримышечно вводят лидазу в дозе 64 ЕД, актовегин в дозе 2 мл и прозерин 0,05% в дозе 1 мл ежедневно в течение 10 дней, проводят электрофорез с 0,05% прозерином, чередуя с 0,5% гидрокортизоновой эмульсией эндоназально при неврите зрительного нерва и ванночковой методикой - при поражении глазодвигательных мышц курсом 10-15 процедур; при распространении воспалительного процесса в орбиту из анатомически близлежащих областей проводят госпитализацию в отделение оториноларингологии или отделение челюстно-лицевой хирургии или нейрохирургическое или септическое отделение клиники, проводят санацию первичных очагов гнойной инфекции, традиционную интенсивную терапию, включающую антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, иммунологическую, витаминотерапию, после чего при внутриорбитальных осложнениях проводят второй этап лечения в глазном отделении клиники.

Изобретение иллюстрируется следующими чертежами: на фиг.1 представлена фотография больного Д., 17 лет с флегмоной орбиты при остром гнойном дакриоадените по примеру 1, до лечения; на фиг.2 - тот же пациент на 5-й день после вскрытия орбиты.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Проводят госпитализацию больных с ОВЗО в профильные клинические отделения: 1) в глазное - при локализации воспалительного очага только в орбите без вовлечения в процесс параорбитальных областей, 2) в ЛОР-, ЧЛХ-, нейрохирургическое, септическое отделения - при ОВЗО риногенной, одонтогенной и другой этиологии. Назначают комплексное медикаментозное лечение в два этапа: на первом этапе проводят традиционную интенсивную терапию, включающую антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, иммунологическую, витаминотерапию. Одновременно определяют тактику хирургического вмешательства на орбите: при локализации воспалительного очага в орбите по экстренным показаниям производят орбитотомию в одном или более квадрантах с целью декомпрессии зрительного и других нервов орбиты, орбитальных вен и эвакуации гноя. При ОВЗО риногенной, одонтогенной и другой этиологии на начальных стадиях воспалительного процесса глазницы орбитотомия не показана, проводят традиционную интенсивную терапию, включающую антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, иммунологическую, витаминотерапию, на фоне санации первичных очагов инфекции (трепанопункция «причинных» околоносовых пазух носа, санация кариесных зубов, вскрытие гнойничков и др.). При наличии показаний для ревизии и дренирования орбиты (отсутствие положительной динамики со стороны орбиты) производят вскрытие последней со стороны оперированных околоносовых пазух, не нарушая целостности тарзоорбитальной фасции.

Для уменьшения отека, боли в орбите, ограничения движения глазного яблока, на орбиту (при вскрытии орбиты - поверх асептической повязки) накладывают плотную круговую бинтовую повязку сроком на 5 дней.

Второй этап проводят в глазном отделении при возникновении внутриорбитальных осложнений: в комплекс лечения включают одновременно внутривенное введение пентоксифиллина и никотиновой кислоты по схеме. Заполняют систему для внутривенного вливания 0,9% физиологическим раствором 100 мл с 2% пентоксифиллином 5 мл и через инъекционную иглу подключают в вену локтевого изгиба, затем закрывают винтовой зажим. В отдельный шприц набирают 1% раствор никотиновой кислоты в начальном объеме 2 мл, в последующие дни ежедневно увеличивают дозу на 0,5-1 мл до получения максимальной терапевтической эффективности, затем последовательно ежедневно уменьшают ее на 0,5-1 мл до исходной дозы и через систему медленно вводят внутривенно (процедура проводится под наблюдением врача, больной находится в положении лежа). После каждой инъекции никотиновой кислоты через эту же систему продолжают внутривенное капельное вливание 2% пентоксифиллина (трентала) 5 мл на физиологическом растворе 100-200 мл в течение 7-15 дней. Ежедневно 10 инъекций препаратов внутримышечно: лидазы в дозе 64 ЕД, актовегина в дозе 2 мл, прозерина 0,05% в дозе 1 мл, парабульбарно дексазона 0,4% в дозе 0,5 мл. Местно проводят электрофорез с 0,05% прозерином, чередуя с 0,5% гидрокортизоновой эмульсией эндоназально при неврите зрительного нерва и ванночковой методикой - при поражении глазодвигательных мышц курсом 10-15 ежедневных процедур.

Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Д., 17 лет, проживающий в г.Аша Челябинской области, был госпитализирован в III микрохирургическое отделение Уфимского НИИ глазных болезней через пункт неотложной офтальмологической помощи 15 июля 2009 года в 20.00 ч с диагнозом: «Острый гнойный дакриоаденит. Флегмона правой орбиты. Левый глаз - здоров».

Со слов матери юноша заболел остро. 14 июня днем резко появились покраснение, отек верхнего века, боли в правом глазу. К вечеру отек усилился, стало выступать вперед глазное яблоко, повысилась температура тела, появилась сильная головная боль. Развитию заболевания предшествовало переохлаждение: 8-9 июня в пруду со школьниками собирали ковшом растекшийся мазут.

Обратился к офтальмологу по месту жительства, и срочно был направлен в Уфимский НИИ глазных болезней.

При поступлении общее состояние пациента тяжелое, беспокоят сильные головные боли, боли в правом глазу, общая слабость, высокая температура (39,5°С). Клинический анализ крови соответствует явлению общей интоксикации: лейкоцитоз - 12,4×10⁹ со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ - 23 мм/ч.

Офтальмологический статус. Справа верхнее веко отечное, плотное, пальпаторно болезненное, кожа багрового цвета. Отек распространяется на нижнее веко, область виска. Глазная щель сужена. Глазное яблоко выступает вперед, несколько смещено книзу, кнутри. Движение его ограничено во все стороны, больше кверху. Конъюнктива глазного яблока гиперемирована, отечная, выглядит студенистой, отделяемое из конъюнктивальной полости гнойного характера. Роговица и другие преломляющие среды глазного яблока прозрачные. Глазное дно - диск зрительного нерва розовой окраски, границы четкие. Вены умеренно расширены. Ход и калибр артерий не изменены. Острота зрения OD-0,4 не корр., OS-1,0. Регионарные околоушные лимфатические железы справа уплотнены, увеличены и болезненны.

На серии КТ все придаточные пазухи развиты правильно, пневматизированы; лишь в передних клетках решетчатого лабиринта выявлены легкие пристеночные изменения слизистой. Орбита справа: вторичный экзофтальм, вдоль верхнелатеральной стенки орбиты и наружной прямой мышцы уплотнение до 46 ед.Н размерами 3,6×0,9×1,5 см, контуры неровные, но четкие. Глазное яблоко компрессировано кнутри и кпереди. Ретробулъбарное пространство свободно. Все элементы левой орбиты визуализируются обычно. Заключение по КТ - воспаление слезной железы и наружной прямой мышцы справа.

Консультационное заключение оториноларинголога: «Флегмона правой орбиты. Правосторонний этмоидит отечно-катаральная стадия» (не исключается реактивный отек) и оперативное лечение ЛОР-органов в настоящее время не показано.

В день поступления по экстренным показаниям была произведена орбитотомия в верхненаружном и нижненаружном квадрантах со вскрытием слезной железы. Из области слезной железы выделено около 4 мл слизисто-серозного отделяемого. Раны орбиты промыты перекисью водорода, гентамицином, дренированы резиновой турундой. Наложены повязки с гипертоническим раствором и плотная бинтовая круговая на 5 дней. На фоне проводимой интенсивной терапии: метрогил 100 мл внутривенно 3 р/д, реополиглюкин 200 мл внутривенно, цефтриаксон 1 г 2 р/д внутримышечно, глюкоза 40% с аскорбиновой кислотой 5% внутривенно быстро наступил регресс воспалительного очага в правой орбите и пациент через 12 дней был выписан с клиническим выздоровлением и восстановлением остроты зрения (OD - 1,0).

В данном примере видно, что причиной флегмоны орбиты явилось гнойное воспаление слезной железы, больной был госпитализирован в глазную клинику. Проведением первого этапа комплексной терапии с орбитотомией удалось купировать воспалительный процесс в орбите и сохранить функции глаза (фиг.1, 2).

Пример 2. Молодой человек Е., 28 лет, заболел остро 18 июня 2009 г.: на верхнем веке правого глаза одновременно появились четыре ячменя. В глазном отделении ЦРБ было произведено вскрытие ячменей. Но улучшения не наступило. Появились сильные боли в правом глазу, в правой половине головы, отекли веки и ткани орбиты, резко ослеп пораженный глаз, повысилась температура до 39,6°С. Пациент был переведен в Уфимский НИИ глазных болезней с диагнозом «OD Ячмени верхнего века. Флегмона орбиты».

При поступлении объективно общее состояние тяжелое, выражена слабость, фебрильная температура. Верхнее веко правого глаза инфильтрировано, кожа багрово-синюшнего цвета, вены резко расширены, у ресничного края множественные вскрытые гнойные инфильтраты. Выражен экзофтальм, глазное яблоко смещено кнаружи, движения отсутствуют, хемоз конъюнктивы. Острота зрения на пораженном глазу определяется на уровне движения руки. Левый глаз здоров. Электрочувствительность OD 380, OS 80 мкА, электролабильность OD 28,0, OS 30 Гц. Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит курильщика вне обострения. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст.

На КГ от 24.06.2009 г., выполненных в поперечной, коронарной проекциях в T₁ , T₂, В, определяется выраженный экзофтальм справа и смещение глазного яблока книзу, пара-, ретро- и супраорбитальные области с измененным сигналом и выраженным перифокальным отеком. Справа в верхнечелюстной и решетчатой пазухах - измененные сигналы от утолщенной слизистой, особенно в решетчатой пазухе.

Консультирован отортоларингологом, оперативное лечение на околоносовых пазухах не показано.

Проводилась интенсивная терапия: цефазолин 2,0 г 2 раза в день, метрогил внутривенно 100 мг 2 раза в день, преднизолон 60 мг внутримышечно 3 дня, гепарин 5000 ЕД 2 раза в день, дезинтоксикационная, обезболивающая терапия с одновременной орбитотомией в верхневнутреннем квадранте.

Через 12 дней, после купирования острого воспалительного процесса в орбите, проводился второй этап лечения по поводу осложнений: трофическая язва роговицы, птоз верхнего века, поражение зрительного нерва. Внутривенно вводили 1% раствор никотиновой кислоты в дозе 2 мл в первый день, в последующие дни ежедневно увеличивая дозу на 1 мл до 6 мл, затем последовательно ежедневно уменьшая ее на 1 мл до исходной дозы и дополнительно после каждой инъекции никотиновой кислоты проводили внутривенное капельное вливание 2% пентоксифиллина 5 мл на физиологическом растворе в дозе 200 мл в течение 9 дней, парабулъбарно вводили дексазон 0,4% в дозе 0,5 мл, внутримышечно вводили лидазу в дозе 64 ЕД, актовегин в дозе 2 мл и прозерин 0,05% в дозе 1 мл ежедневно в течение 10 дней, электрофорез с 0,05% прозерином, чередуя с 0,5% гидрокортизоновой эмульсией эндоназально и ванночковой методикой в количестве 12 процедур.

В результате лечения ликвидирован птоз верхнего века, восстановилась подвижность глазного яблока в полном объеме, эпителизировалась язва роговицы. Появилось предметное зрение, равное 0,1 не корр.

Пример 3. Больной К., 18 лет, 27.05.2009 г. получил травму левой надбровной области ручкой тележки. Через 2 дня резко ухудшилось общее состояние, повысилась температура до 39°С, появились головные боли, боли в области левой орбиты, отек верхнего века, резко ухудшилось зрение. 30.05 был направлен в пункт неотложной помощи Уфимского НИИ глазных болезней, куда был госпитализирован по жизненным показаниям. Из анамнеза, в течение 3 недель до получения травмы отмечал заложенность и гнойные выделения из носа, к врачу не обращался. Объективно при поступлении общее состояние тяжелое, заторможен, температура тела 39°С, АД 90/60 мм рт.ст., пульс слабого наполнения, более 100 ударов в 1 мин. Острота зрения при обращении: OD - 1,0, OS - 0,01 н.к. Гиперемия, отек век, глазная щель закрыта, экзофтальм, пальпаторно резкая болезненность. Движения глазного яблока резко ограничены. Из конъюнктивальной полости слизисто-гнойное отделяемое, хемоз. Преломляющие среды прозрачные. Детали глазного дна исследовать не удалось из-за болезненности и отека век. В отделении больному проведена рентгенография придаточных пазух носа, орбит и обнаружено затемнение гайморовой и лобной пазух слева. После проведения неотложной терапии больной консультирован оториноларингологом и был переведен в этот же день в ЛОР отделение по поводу левостороннего гемисинусита, флегмоны орбиты. После радикальной операции на пазухах носа слева на фоне интенсивной антибиотикотерапии орбитальные проявления быстро регрессировали, орбитотомия не проводилась. На протяжении 3 недель больной наблюдался офтальмологом в динамике. Выписан из ЛОР отделения с клиническим выздоровлением и остротой зрения OD - 1,0, OS - 0,8 с корр. - 1,5 D.

Пример 4. Больной И., 17 лет, 06.06.2009 г. получил удар палкой по правой орбите (был избит неизвестными). В тот же день пациент обратился в пункт неотложной офтальмологической помощи Уфимского НИИ глазных болезней, где рентгенологически диагностирован перелом нижней стенки орбиты, понижение прозрачности верхнечелюстной и лобной пазух справа. В экстренном порядке пострадавший был направлен в ЛОР-отделение ГКБ № 5, где произведена пункция верхнечелюстной пазухи с эвакуацией скопившейся крови и рекомендовано дальнейшее лечение в глазной клинике. По жизненным показаниям пациент с диагнозом «Ушиб мягких тканей, гематома век, перелом нижней стенки орбиты, флегмона орбиты. Сопутствующий диагноз: правосторонний фронтит, травматический гайморит» был госпитализирован в глазную клинику, где проводилась интенсивная антибактериальная терапия с одновременной орбитотомией в нижненаружном квадранте. Но улучшения не наступало, усилились боли в правом глазу, нарастал экзофтальм, хемоз, наступила полная офтальмоплегия, из послеоперационных ран орбиты появилось обильное гнойное отделяемое, гнойное расплавление конъюнктивы нижнего свода. На глазном дне отек и гиперемия диска зрительного нерва, полнокровие, извитость вен. Острота зрения на стороне поврежденной орбиты снизилась с 0,3 при поступлении до 0,09, не корр. Быстро ухудшилось и общее состояние (температура тела 38°С, СОЭ - 32 мм/ч). После повторной консультации 08. 06. оториноларингологом больной был переведен в ЛОР-отделение Республиканской больницы, где произведена радикальная фронтоэтмоидогайморотомия с выделением большого количества гноя (высеян Staphylococcus aureus), дренированы орбитальные раны. В итоге больной находился на лечении в реанимационном и ЛОР-отделениях более 2 месяцев. В исходе наступила слепота на стороне пораженной орбиты вследствие атрофии зрительного нерва, птоз верхнего века и западение век вследствие склерозирования после некроза ретробульбарной клетчатки.

В данном случае клинические проявления воспаления орбиты были расценены как следствие ретробульбарной гематомы, а не как результат проникновения инфекции в ретробульбарную клетчатку из гайморовой пазухи. Была упущена из виду возможность риногенного процесса, что привело к отсрочке хирургического вмешательства на пораженных пазухах носа и, следовательно, к более тяжелому исходу.

Пример 5. Больной П., 18 лет, поступил в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г.Куватова (27.02.2010 г.) с жалобами на появление болезненной припухлости на верхнем веке, выпячивание правого глаза. Общее состояние было тяжелое: температура тела 39°С, пульс 100 ударов в минуту, резкие головные боли, общая слабость. Болен в течение двух-трех дней, до этого отмечал насморк.

При клиническом осмотре у внутреннего угла глазницы ближе к верхнему орбитальному краю определяется болезненное уплотнение. Кожа на этом участке гиперемирована, напряжена. Глазное яблоко смещено кпереди и кнаружи, движения его ограничены, соответственно, кнутри и кверху. Хемоз конъюнктивы выражен в медиальном углу. Роговица и другие преломляющие среды прозрачные. Глазное дно не изменено.

При риноскопии определяется отечность слизистой оболочки носа, средний носовой ход закрыт. На рентгенограмме выявлено затемнение верхнечелюстных, решетчатых и лобных пазух носа и правой орбиты.

На КТ околоносовых пазух и орбит в верхне-внутреннем квадранте правой орбиты определялась зона повышенной плотности (38±11 ед.Н) с четкими контурами. Здесь же визуализируется фистула в орбитальной стенке лобной пазухи. Глазное яблоко смещено кпереди и кнаружи. Отмечалось утолщение слизистой пазух носа с участками повышенной плотности (до 37 ед.Н) и скоплением жидкости в правой лобной пазухе.

Иммуноцитограмма мазка со слизистой носа: цитоз 2000, нейтрофилы 67%, лимфоциты 1%, макрофаги 1%, эритроциты 2%, цилиндрический эпителий 29%, микроорганизмы стрептобактерии +.

В клиническом анализе крови лейкоцитоз с повышением СОЭ до 26 мм/ч.

На основании проведенных исследований установлен клинический диагноз: Двусторонний полипозно-гнойный пансинусит. Свищ правой лобной пазухи. Ретробульбарный абсцесс справа.

Совместно с офтальмологом произведена операция: эндоскопическая пансинусотомия с удалением полипов, иссечение свища правой лобной пазухи, вскрытие ретробулъбарного абсцесса со стороны лобной пазухи.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия с ежедневной санацией послеоперационной раны и наложением тугой повязки на правую орбиту в течение 5 дней. Со стабилизацией общего состояния пациент был переведен на долечивание в глазную клинику по поводу неврита зрительного нерва, птоза верхнего века правого глаза, где проводился второй этап комплексной терапии: внутривенно 1% раствор никотиновой кислоты в дозе 2 мл в первый день, в последующие дни ежедневно увеличивая дозу на 1 мл до 5 мл, затем последовательно ежедневно уменьшая ее на 1 мл до исходной дозы и дополнительно после каждой инъекции никотиновой кислоты проводили внутривенное капельное вливание 2% пентоксифиллина 5 мл на физиологическом растворе в дозе 200 мл в течение 7 дней, парабульбарно вводили дексазон 0,4% в дозе 0,5 мл, внутримышечно вводили лидазу в дозе 64 ЕД, актовегин в дозе 2 мл и прозерин 0,05% в дозе 1 мл ежедневно в течение 10 дней, электрофорез с 0,05% прозерином, чередуя с 0,5% гидрокортизоновой эмульсией эндоназалъно и ванночковой методикой в количестве 12 процедур.

На фоне проводимой терапии остаточные явления абсцесса правой орбиты: плотное рубцовое уплотнение в верхне-внутреннем секторе правой орбиты, птоз верхнего века, умеренный экзофтальм со смещением глазного яблока книзу, хемоз конъюнктивы в верхней переходной складке, отек сетчатки в верхней ее половине, выявленный на А-сканировании в виде пристеночных эхосигналов во внутреннем и наружном квадрантах глазного яблока высокой амплитуды, отстоящие на 1 мм от глазного дна и сливающиеся, явления неврита зрительного нерва постепенно прошли, восстановились движения глазного яблока в полном объеме. Улучшилась острота зрения от 0,1 до 0,2 с коррекцией цил. - 2,25 Д=0,3 правого глаза при OS - 1,0 (из анамнеза выяснено низкое зрение правого глаза с детства по поводу смешанного астигматизма, рефракционной амблиопии высокой степени).