способ ингаляционной анестезии с минимальным газотоком

Формула изобретения

1. Способ ингаляционной анестезии с минимальным газотоком при хирургической коррекции позвоночника путем воздействия на гомеостаз больного, отличающийся тем, что проводят премедикацию супрастином в дозе 0,25 мг/кг, за 15 мин до индукции внутривенно вводят раствор Рингера 7-8 мл/кг, индукцию проводят атропином в дозе 0,012 мг/кг, фентанилом в дозе 1,32 мкг/кг, затем вводят пропован 1% в дозе 2,6-3,2 мг/кг, далее вводят эсмерон в дозе 0,65 мг/кг, после наступления адекватной миоплегии через 90 с производят ларингоскопию и интубацию трахеи, через эндотрахеальную трубку проводят искусственную вентиляцию легких в режиме IPPV по реверсивному контуру с дыхательным объемом 7-8 мл/кг и минутным объемом дыхания 80-90 мл/кг, FiO₂=35-40% под контролем SpO₂ и EtCO ₂, в качестве сорбента используют кальциевую известь, поддержание анестезии обеспечивают посредством ингаляционной анестезии с минимальным газотоком 0,5 л/мин на основе севофлурана с минимальной альвеолярной концентрацией 0,5-1,0 в кислородно-воздушной смеси, миоплегию поддерживают инфузией эсмерона в дозе 0,26-0,37 мг/кг/ч.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при выполнении операции вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса на этапе устранения искусственного пневмоторакса начинают инфузию раствора калия-магния-аспарагината в объеме 3-3,5 мл/кг.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если операция предусматривает расправление коллабированного легкого, то за 2 мин до расправления коллабированного легкого углубляют анестезию введением фентанила в дозе 1,25-1,5 мкг/кг.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что, если операцию проводят больным с осложненной травмой позвоночника, то дополнительно вводят ингитрил в дозе 30 ЕД.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и торакальной хирургии, и может быть использовано для профилактики повреждающего действия стресс-индуцированных биологически активных веществ на гомеостаз организма.

Известны способы анестезиологической защиты:

I группа. Общая анестезия с использованием препаратов нейролептанальгезии (НЛА) и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), (Андрианов В.Л. с соавт. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. - 1985. - Л., «Медицина»). У приведенных способов существует ряд недостатков:

- развитие резких сердечно-сосудистых, метаболических и гормональных реакций;

- истощение резервов адаптации организма больного;

- развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания, гомеостаза.

II группа. Общая анестезия с использованием препаратов НЛА в сочетании с кетамином в условиях ИВЛ на фоне управляемой артериальной гипотонии или без нее (Меняйлов Н.В. Травматология и ортопедия // Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - Москва. - 1982). Эти способы общей анестезии с ИВЛ не лишены клинически значимых недостатков. К числу таковых относятся:

- многокомпонентность, при которой трудно избежать полипрагмазии;

- необходимость использования больших суммарных доз наркотических анальгетиков и седативных средств;

- проявление паранаркотических, нежелательных эффектов и последствий применяемых средств;

- замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты в непосредственном послеоперационном периоде;

- «прорыв» защиты, неадекватность нейровегетативной блокады.

III группа. Общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с препаратами для НЛА и ИВЛ (Steven H.R. Anesthesia, positioning and postoperative pain management for spine surgery // In: Steven H.R., Elliot B.A., Horloker T.T. eds. The Adult Spine: Principles and Practice, 2 ^nd edition. Philadelphia / 1997).

Этот способ анестезии с использованием ингаляционных анестетиков наиболее управляем, чем тотальная внутривенная анестезия (ТВА), и позволяет добиться быстрого и адекватного восстановления сознания и самостоятельного дыхания. К числу недостатков относятся:

- аритмогенное действие, присущее газовым анестетикам прошлого поколения;

- загрязнение воздуха в операционной при проведении высокопоточной ингаляционной анестезии;

- очень высокая стоимость современных газовых анестетиков, только при проведении высокопоточной ингаляционной анестезии.

Вышеперечисленные способы не представляется возможным использовать для анестезиологической защиты на этапах хирургической коррекции позвоночника, включая этап расправления коллабированного легкого.

Наиболее близким к заявляемому является способ «Анестезиологическое обеспечение операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса при переломах позвоночника» (диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Смородникова А.А., г.Новосибирск, 2004), разработанный в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.

За 10 мин до индукции в анестезию пациенту вводят внутривенно в течение 2 мин раствор клофелина в дозе 0,34-0,486 мкг/кг и начинают непрерывную инфузию раствора клофелина через дозатор ДШВ-1 со скоростью введения 0,486 мкг/кг/час. Подготовка к индукции наркоза заканчивается внутривенной инфузией раствора атропина в дозе, не вызывающей выраженной тахикардии (0,004±0,02 мг/кг), далее вводят тиопентал натрия (2,5-1% раствор в зависимости от возраста больного) в дозе 6,5±0,5 мг/кг, фентанил в дозе 1,42±0,01 мкг/кг. После достижения достаточной глубины медикаментозного сна вводят ардуан в дозе 0,12 мг/кг и через 4-5 мин производят интубацию трахеи. Осуществляют укладку больного в необходимое операционное положение.

Профилактику гнойных послеоперационных осложнений проводят внутривенным введением цефалоспоринов 2-3-й генерации, в частности аксетином в дозе 750 мг до начала операции и 750 мг через 2 ч.

Поддержание анестезии осуществляют на фоне непрерывной инфузии раствора клофелина, что обеспечивает поддержание эффективной концентрации препарата в крови. Начинают введение гипноанестетика кетамина через ДШВ в дозе 2,85±0,04 мг/кг/ч. Непосредственно перед кожным разрезом вводят фентанил в дозе 5-6 мкг/кг и далее болюсно через каждые 20 мин фентанил в дозе 1,42±0,01 мкг/кг (при соматических заболеваниях - коррекция дозы препарата 10-15%). Состояние тотальной миоплегии поддерживают ардуаном в дозе 0,033±0,01 мг/кг/ч. Нейровегетативная защита достигается введением дроперидола в дозе 0,03±0,005 мг/кг/ч.

ИВЛ осуществляют аппаратами TITUS, EVITA-2-DURA, РО-6Н, кислородно-воздушной смесью с FiO₂ 35%. Поддерживают нормовентиляцию с EtCO₂ выдыхаемого воздуха 34-36 мм рт.ст.

Однако при использовании данного метода необходимо провести подготовку больного. За 10 мин до индукции в анестезию, пациенту вводят внутривенно в течение 2 мин раствор клофелина в дозе 0,34-0,486 мкг/кг и начинают непрерывную инфузию раствора клофелина через дозатор ДШВ-1 со скоростью введения 0,486 мкг/кг/ч. У больных с осложненной травмой позвоночника в анестезиологическом пособии применяют антикининоген ингитрил в дозе 90 ЕД. Кроме того, за 1,5-2 мин до расправления коллабированного легкого необходимо болюсно ввести фентанил в дозе 6-7 мкг/кг. Способ предусматривает защиту от факторов хирургической агрессии на всех этапах хирургического вмешательства, однако имеет ряд недостатков:

- использование «высоких доз» центрального анальгетика фентанила, особенно на этапе расправления коллабированного легкого, приводит к послеоперационной депрессии дыхания и требует проведения ИВЛ;

- необходимо строго соблюдать дозы и скорость введения используемых препаратов, при этом данные препараты не является высокоуправляемыми;

- ИВЛ с применением высокопоточной анестезией (5,8-8 л/мин) приводит к дополнительному интраоперационному охлаждению пациента кислородно-воздушной смесью;

- повышен риск микробной контаминации дыхательных путей пациента и обслуживающего персонала;

- уровень нейрогуморальной защиты недостаточный для проведения операций при травматических повреждениях позвоночника у взрослых больных.

Задача: разработать способ анестезиологической защиты с минимальным воздействием фармакологической нагрузки на гомеостаз больного при ингаляционной анестезии с минимальным газотоком на основе севофлурана.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в использовании ингаляционной анестезии с минимальным газотоком и минимальным воздействием на гомеостаз организма больного, снижением фармакологической нагрузки на пациента, нормализацией уровня гликемии, оптимальной утилизацией кислорода на всех этапах хирургического вмешательства; вегетостабилизацией на всех этапах хирургического и ближайшего послеоперационного периодов. Кроме того, исключается психоэмоциональное напряжение в периоперационном периоде, воздействие на адаптационный резерв организма минимальное.

Предлагаемый способ позволяет:

- обеспечивать безопасность операций высокой степени анестезиологического риска (вентральный спондилодез из трансторакального и торакодиафрагмального доступов, 2-этапные хирургические вмешательства на вентральных и дорсальных отделах позвоночника и т.д.);

- поддерживать стабильные уровни артериального давления (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) на этапах операционного периода даже у больных с осложненной травмой позвоночника;

- значительно снизить фармакологическую нагрузку на пациента;

- уменьшить стресс-нагрузку на больного, что способствует профилактике интраоперационных осложнений;

- исключить отрицательное влияние на восстановление самостоятельного дыхания через интубационную трубку и послеоперационное состояние больного.

Дополнительными преимуществами является то, что:

- ингаляционная анестезия с минимальным газотоком высокоуправляема;

- севофлуран обладает низкой растворимостью газ/кровь, что обеспечивает быстрое пробуждение пациента;

- во время работы с минимальными потоками свежего газа показатели оксигенации, газообмена, респираторной функции и гемодинамики остаются стабильными и не выходят за пределы физиологической нормы;

- использование в качестве сорбента только кальциевой извести исключает образование токсических продуктов метаболизма;

- использование кальциевой извести приводит к увлажнению и согреванию газовой смеси, что улучшает микроклимат в дыхательных путях;

- минимизированы потери тепла через дыхательный контур, а следовательно, снижены затраты больного на теплонагрузку в условиях операционной;

- стабильность уровней маркеров тканевого метаболизма остается в пределах физиологической нормы, отражает адекватность анестезиологической защиты;

- во время ингаляционной анестезии при переходе от высоких потоков свежего газа к низким и минимальным управляемость и контролируемость анестезии не снижается, так как дозировки и концентрация ингаляционных анестетиков поддаются точному количественному расчету.

Кроме того, предлагаемый способ отличается простотой исполнения и может применяться в специализированных лечебных учреждениях. Его использование отличается экономической целесообразностью благодаря снижению фармакологической нагрузки на пациента, раннему восстановлению сознания и нервно-мышечной проводимости с возможностью быстрой экстубации больного, уменьшению нагрузки на медицинский персонал и частоты послеоперационных осложнений с последующим сокращением койко-дней.

Технический результат достигается за счет того, что используют ингаляционную анестезию с минимальным газотоком на основе галогенсодержащего анестетика севофлурана, позволяющего значительно снизить фармакологическую нагрузку на гомеостаз больного, а синергизм с центральным анальгетиком фентанилом и недеполяризующим миорелаксантом эсмероном позволяют снизить стресс-индуцированный ответ на хирургическую агрессию, использование в качестве сорбента только кальциевой извести исключает образование токсических продуктов метаболизма.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят премедикацию супрастином в дозе 0,25 мг/кг, за 15 мин до индукции внутривенно вводят раствор Рингера 7-8 мл/кг, индукцию проводят атропином 0,012 мг/кг и фентанилом 1,32 мкг/кг, затем вводят пропован 1% в дозе 2,6-3,2 мг/кг, далее вводят эсмерон в дозе 0,65 мг/кг, после наступления адекватной миоплегии через 90 с производят ларингоскопию и интубацию трахеи, через эндотрахеальную трубку проводят искусственную вентиляцию легких в режиме IPPV по реверсивному контуру с дыхательным объемом 7-8 мл/кг и минутным объемом дыхания 80-90 мл/кг, FiO ₂=35-40% под контролем SpO₂ и EtCO ₂, в качестве сорбента используют кальциевую известь, поддержание анестезии обеспечивают посредством ингаляционной анестезии с минимальным газотоком 0,5 л/мин на основе севофлурана с минимальной альвеолярной концентрацией 0,5-1,0 в кислородно-воздушной смеси, миоплегию поддерживают инфузией эсмерона в дозе 0,26-0,37 мг/кг/ч; при выполнении операции вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса на этапе устранения искусственного пневмоторакса начинают инфузию раствора калия-магния-аспарагината в объеме 3-3,5 мл/кг, если операция предусматривает расправление коллабированного легкого, то за 2 мин до его расправления углубляют анестезию введением фентанила в дозе 1,25-1,5 мкг/кг, если операцию проводят больным с осложненной травмой позвоночника, то дополнительно вводят ингитрил в дозе 30 ЕД.

Способ осуществляется следующим образом: в палате за 30 мин до операции производится премедикация. В схеме премедикации используют внутримышечное введение супрастина в дозе 0,25 мг/кг массы тела больного. Транспортируют больного в операционную. Исходно, на операционном столе устанавливают систему в периферическую вену через катетер для инфузионно-трансфузионной терапии, а при высокой степени операционно-анестезиологического риска пунктируют подключичную вену на стороне доступа.

Для оценки состояния больного во время хирургического вмешательства и в непосредственном послеоперационном периоде обязательным является мониторирование жизненно важных функций и режимов проводимой ИВЛ.

Для расширенного варианта интраоперационного мониторинга используют мониторы, дающие возможность визуального контроля ЭКГ (электрокардиограмма) с подсчетом ЧСС, неинвазивного измерения величин АДсист., АДдиаст., АДср. (с интервалом в 5 мин), SpO ₂ и регистрации EtCO₂ - монитором «Cardiocap-II» (Datex - Финляндия); P_peak (пиковое давление), С (комплайнс - растяжимость легочной ткани), FiO₂ (кислород на вдохе) и EtO ₂ (кислород на выдохе), LO₂ (уровень утилизации) в %, FiSevo (севофлуран на вдохе) и EtSevo (севофлуран на выдохе), МАК (минимальная альвеолярная концентрация) - монитором «Cardiocap-ULTIMA» (Datex, Финляндия). Определяют рН, Hb, Ht, pO₂, рСО₂, sO ₂, tCO₂, НСО₃ ^-, ABE, SBC, SBE - газоанализатором «Radiometer ABL-5» (Дания); уровни калия, глюкозы крови, кортизола - анализатором «Electrolyte Analyser AVL-9180» (Австрия). Уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветовой показатель, гематокрит - гематологическим анализатором Sysmeh KH-21N (Япония). Контроль нервно-мышечной проводимости аппаратом «TOF-WATCH» (Нидерланды). В качестве сорбента использовали кальциевую известь (Intersugical).

Сокращенный вариант мониторинга включает неинвазивное измерение уровней АДсист., АДдиаст., АДср. с интервалом в 5 мин, регистрацию ЧСС, SpO₂, EtCO₂ (забор газовой смеси каждые 15 мин, для снижения загрязненности операционной и утечки из контура), P_peak , FiO₂. Содержание лейкоцитов в крови.

Индукция: за 15 мин до индукции в анестезию вводят внутривенно раствор рингера 7-8 мл/кг, далее внутривенная инфузия раствора атропина в дозе, не вызывающей выраженной тахикардии (0,012 мг/кг), далее введение пропована 1% в дозе 2,75±0,25 мг/кг, фентанила в дозе 1,32 мкг/кг. Осуществляется масочная вентиляция больного кислородно-воздушной смесью с FiO₂=60%. После достижения достаточной глубины медикаментозного сна вводят эсмерон в дозе 0,65 мг/кг, после наступления адекватной миоплегии через 90 с производят ларингоскопию и интубацию трахеи. Осуществляют укладку больного в необходимое операционное положение.

Профилактику гнойных послеоперационных осложнений проводят внутривенным введением антибактериальных препаратов (цефалоспорины 2-3-й генерации, фторхинолонами в соответствующей дозировке и т.д).

Поддержание анестезии обеспечивается использованием ингаляционной анестезией с минимальным газотоком 0,5 л/мин в кислородно-воздушной смеси на основе севофлурана для поддержания эффективной концентрации препарата в крови с МАК на уровне 0,5-1,0 (со средним расходом препарата 5,2 мл/ч). Непосредственно перед кожным разрезом - фентанил в дозе 3,0-3,6 мкг/кг, и далее болюсно через каждые 25 мин фентанил в дозе 1,33±0,03 мкг/кг/ч (при соматических заболеваниях коррекция дозы препарата 15-20%). Состояние тотальной миоплегии поддерживают эсмероном в дозе 0,26-0,37 мг/кг/ч. На основном этапе хирургического вмешательства, в условиях гиперэкстензии, дополнительной медикаментозной коррекции не требуется.

На этапе устранения искусственного пневмоторакса (послойное ушивание операционной раны) в момент установки торакального дренажа за 4-6 мин до расправления коллабированного легкого, отключают подачу севофлурана, при этом ИВЛ работает по реверсивному контуру с подачей кислородно-воздушной смеси 0,5 л/мин и с FiO ₂=40%.

При санации торакальной полости физиологическим раствором 37°С (за 1,5-2 мин до расправления коллабированного легкого на стороне доступа) осуществляется болюсное введение фентанила в дозе 0,75-1,33 мкг/кг. Расправление коллабированного легкого проводят кислородно-воздушной смесью с FiO ₂=50% и потоком кислородно-воздушной смеси 6 л/мин при отключении аппарата ИВЛ. Далее поток кислородно-воздушной смеси снижают до 0,5 л/мин и продолжают осуществлять ИВЛ по реверсивному контуру севофлураном с прежними параметрами. До наложения швов на подкожную жировую клетчатку прекращают введение миорелаксанта (в среднем за 15-20 мин), до окончания оперативного вмешательства (за 10 мин) отключают подачу ингаляционного анестетика, при сохраненном газотоке. За 5 мин до окончания вмешательства больной переводится на вентиляцию с высоким газотоком (6-8 л/мин) FiO ₂=30%.

ИВЛ осуществляют аппаратом «Fabius» (эл.компрессор, Drager) с дыхательным объемом (ДО)=7-8 мл/кг и минутным объемом дыхания (МОД)=80-90 мл/кг, концентрацией на вдохе FiO ₂=35-40%, EtCO₂ поддерживают на уровне 35±1 мм рт.ст.

Для оценки состояния больного во время хирургического вмешательства и в непосредственном послеоперационном периоде обязательным является мониторирование жизненно важных функций и режимов проводимой ИВЛ.

Главные принципы проведения инфузионно-трансфузионной терапии во время хирургического вмешательства - возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК), восстановление газотранспортных возможностей крови, стабилизация онкотического давления, восстановление концентрации общего белка и гемостатического потенциала крови. Объем и темп инфузионной терапии определяются объемом и темпом кровопотери. При кровопотере до 10 мл/кг восполнение ОЦК проводят растворами кристаллоидов, преимущественно «Рингером» (15-20 мл/кг, следующие сутки 10-15 мл/кг) и коллоидами («Рефортан 6%» в объеме 5-7 мл/кг). При кровопотере, превышающей 10 мл/кг, коррекцию ОЦК проводят с использованием СЗП. В послеоперационном периоде (при кровопотере более 10%) проводят инфузию раствора кристаллических аминокислот -«Инфезол-40», в объеме 4,5-6,5 мл/кг. Объем инфузионной терапии в среднем составляет 10,0 мл/кг/ч и превышает в итоге объем общей кровопотери на 100-200%. При кровопотере свыше 20% ОЦК проводят гемотрансфузию с использованием эритроцитарной массы в объеме до 50% от потерянного объема эритроцитов и плазмотрансфузию с использованием СЗП в количестве 50-90% объема плазмопотери. Адекватность инфузионной терапии оценивают на основании регистрации гемодинамических параметров, форменных элементов крови, гемоглобина, содержание калия, глюкозы, альбумина, гематокрита, лейкоцитоза и почасового диуреза.

После завершения операции больной переводится в палату интенсивной терапии в сопровождении анестезиологической бригады на самостоятельном дыхании, осуществляют мониторинг и при необходимости проводят коррекцию волемических сдвигов и качественного состава крови.

Пример № 1 клинического использования способа.

Больная Б., 1978 года рождения (28 лет), поступила в клинику травматологии и ортопедии с диагнозом: Закрытый неосложненный стабильный неполный взрывной перелом тела L1 п-ка. Посттравматический кифоз 23°.

Учитывая диагноз при поступлении, больной планировалось выполнение операции: Вентральный корригирующий моносегментарный спондилодез D12-L1 п-ков эндофиксатором с аутотрансплантантами из резецированного ребра и тела позвонка.

При осмотре и сборе анамнеза у больного выявлены сопутствующие заболевания: Хронический катаральный бронхит (курильщика), сотрясение головного мозга, обширная скальпированная рана лобно-теменной области. Аллергических реакций на лекарственные препараты не было. Масса тела больной 51 кг. Артериальное давление (АД) 110/60 мм рт.ст. По ЭКГ: нерезкие изменения миокарда. Обоснованно проведение ингаляционой анестезии на основе севофлурана в условиях ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Анестезиологический риск по ASA (American Sosiety of Anesthesiologi) I степени. Риск по классификации Mallampati I степени.

Больной было выполнено следующее анестезиологическое пособие:

Первый этап - премедикация за 20 мин до операции раствор супрастина 20 мг внутримышечно.

В операционной осуществлялся следующий мониторинг: ЭКГ, ЧСС, неинвазивное измерение АДсист., АДдиаст., АДср., SpO₂, EtCO ₂, темп диуреза. Лабораторная диагностика: анализы уровня кортизола, калия, глюкозы, лактата и пирувата, уровень лейкоцитов крови исходно, интраоперационно каждые 30 мин, на основном этапе и 1 в сутки. Дыхательный мониторинг Р_peak С (комплайнс), FiO₂ и EtO ₂, LO₂ в %, FiSevo и EtSevo, МАК.

АД при поступлении больного в операционную 107/65 мм рт.ст., АДср 79 мм рт.ст., ЧСС 72 уд. в мин. Перед проведением вводного наркоза проведена преинфузия кристаллоидным раствором «Рингер» в объеме 7 мл/кг и введен антибиотик «Цефотаксим» 2000 мг.

Второй этап - интубация трахеи, седация и миоплегия. Больная уложена на левый полубок с валиками под ягодичной и плечевой областями.

Вводный наркоз: с целью предотвращения избыточного вагусного влияния на миокард вводили раствор атропина 0,1% - 0,012 мг/кг, для обезболивания при ларингоскопии и интубации вводили раствор фентанила 1,32 мкг/кг.

Индукция осуществлялась введением пропована 1% 2,96 мг/кг. По достижении достаточной седации осуществлено введения эсмерона 0,65 мг, продолжена ИВЛ через лицевую маску под контролем SpO₂ и EtCO₂. После наступления адекватной миоплегии чрез 80 с произвели ларингоскопию и интубацию трахеи, начинали ИВЛ через эндотрахеальную трубку с ДО=8 мл/кг и МОД=90 мл/кг, FiO₂=40% под контролем SpO ₂ и EtCO₂.

Поток кислородно-воздушной смеси снизили до 2 л/мин и продолжили низкопоточную ИВЛ по реверсивному контуру с подачей севофлурана 3 об.% (МАК 0,6) в течение 4 мин, после чего снизили поток кислородно-воздушной смеси до 0,5 л/мин.

Дальнейшую седацию и миоплегию интраоперационно достигали путем проведения анестезии севофлураном с МАК 0,8-0,6 (2,5-1,5 об.%), в кислородно-воздушной смеси с FiO₂ =38% и минимальным газотоком 0,5 л/мин, поддержание миоплегии осуществляли непрерывной инфузией эсмерона в дозе 0,36 мг/кг/ч, обезболивание фентанилом в темпе 2,8 мкг/кг/ч.

Хирургическая бригада установила торакальный дренаж. Во время санации торакальной полости физиологическим раствором 37°С (за 2 мин до расправления коллабированного легкого на стороне доступа) осуществляли болюсное введение фентанила в дозе 1,5 мкг/кг, прекратили подачу севофлурана, при этом анестезия кислородно-воздушной смесью (0,5 л/мин) была продолжена. Расправление коллабированного легкого проводили мешком выдоха (в контуре аппарата) кислородно-воздушной смесью с FiO ₂=40% с потоком 7 л/мин при отключении аппарата ИВЛ. Далее поток кислородно-воздушной смеси снизили до 2 л/мин и продолжили низкопоточную ИВЛ по реверсивному контуру при подаче севофлурана в 2 об.% (МАК 0,7) в течение 3 мин, после чего снизили поток кислородно-воздушной смеси до 0,5 л/мин. Инфузия эсмерона прекращена за 23 мин. Послойное ушивание раны. На этапе ушивания подкожно-жировой клетчатки, за 8 мин до окончания вмешательства, прекращена подача севофлурана в контур, ИВЛ с потоком 0,5 л/мин. При наложении «шва на кожу» ИВЛ в режиме нормовентиляции по полуоткрытому (нереверсивному) контуру кислородно-воздушной смесью с FiO₂ =33% и потоком 4,6 л/мин.

На этапах хирургического вмешательства показатели гемодинамика были стабильны. Уровень АД колебался в пределах 101/60 - 90/59 мм рт.ст., ЧСС 72-84 уд/мин., SpO ₂ 99-100%, EtCO₂ 35 мм рт.ст. Общий объем инфузионной терапии в интраоперационном периоде составил 1500 мл кристаллоидов, коллоидов (на основном этапе хирургического вмешательства до гиперэкстензии проведена инфузия раствора «Рефортана-6%») в объеме 350 мл. Интраоперационная кровопотеря составила 150 мл.

Интраоперационный расход севофлурана составила 4,1 мл/час, т.е. 141,5 рубля за 1 час анестезиологического пособия.

Длительность операции вентрального спондилодеза составила 2 ч, анестезиологического пособия 2 ч 30 мин.

Восстановленного спонтанного дыхания через интубационную трубку через 20 с по окончании оперативного вмешательства. Через 5 мин на фоне восстановления сознания и нервно-мышечной проводимости произведена экстубация больного. В течение 5 мин проводили мониторинг жизненно важных функций, и далее в сопровождении анестезиологической бригады пациент переведен для наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии. Осложнений не зарегистрировано.

Доказательством адекватности анестезиологической защиты могут служить следующие маркеры выраженности стресса: уровень кортизола на основном этапе был выше от исходного на 6,8%, на этапе расправления коллабированого легкого снижение на 1,5%. Уровень гликемии исходно 5,0 ммоль/л, на этапе расправления коллабированного легкого 6,1 ммоль/л. Исходный уровень лейкоцитоза 15,9*10⁹/л (за 2 дня до операции), после кожного разреза снижение лейкоцитоза до уровня 5,3*10⁹/л, на основном этапе хирургического вмешательства 4,8*10⁹/л. Соотношение pO ₂/FiO₂=210-290 мм рт.ст. Утилизация кислорода (LO₂) в среднем составила 10,87% (колебания от 9,1 до 12,7%), что на 60,1% выше, чем при проведении аналогичных вмешательств и использования высокопоточной анестезии в условиях ТВА с ИВЛ.

Пример № 2 клинического использования способа.

Больной Ш., 1940 года рождения (66 лет), поступил в клинику травматологии и ортопедии с диагнозом: Закрытые, неосложненные компрессионные клиновидные проникающие переломы D6-7 позвонков, перелом остистого отростка D6 позвонка, перелом верхушек правого верхне-суставного отростка D7, левых верхних суставных отростков D6-7. Перелом межсуставных отделов дужек D6-7 слева. Перелом грудинного конца правой ключицы со смещением латерального фрагмента. Множественные дегенеративные поражении шейно-грудного отдела позвоночника.

Учитывая диагноз при поступлении, больному планировалось выполнение хирургического вмешательства в 2 этапа: 1. Задняя внутренняя фиксация на уровне D4, 5, 8, 9 позвонков адаптированным инструментарием НИИТО. 2. Спице-петлевой остеосинтез фрагментов грудинного конца правой ключицы.

При осмотре и сборе анамнеза у больного выявлены сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, эндогенная, средней степени тяжести, ремиссия, дыхательная недостаточность 0-I. Язвенная болезнь желудка, ремиссия? Церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия I. Ишемическая болезнь сердца. Дивертикулез толстого кишечника. Хронический геморрой. Аллергологический анамнез: реакция в виде крапивницы на сульваниламиды. Масса тела 76 кг. Артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст. По ЭКГ: нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка. Обоснованно проведение ингаляционной анестезии на основе севофлурана в условиях ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Анестезиологический риск по ASA (American Society of Anesthesiology) III степени. Риск по классификации Mallampati II степени.

Больному было выполнено следующее анестезиологическое пособие:

Первый этап - премедикация за 20 мин до операции раствором супрастина - 0,25 мг/кг внутримышечно.

В операционной осуществлялся следующий мониторинг: ЭКГ, ЧСС, неинвазивное измерение АДсист., АД диаст., АДср., SpO₂, EtCO ₂, темп диуреза. Лабораторная диагностика: анализы уровня кортизола, калия, глюкозы, лактата и пирувата, уровень лейкоцитов крови исходно, интраоперационно каждые 30 мин, на основном этапе и 1 в сутки. Дыхательный мониторинг P_peak , С (комплайнс), FiO₂ и EtO ₂, LO₂ в %, FiSevo и EtSevo, МАК.

АД при поступлении больного в операционную 139/85 мм рт.ст. ЧСС 60 уд/мин. Перед проведением вводного наркоза проведена преинфузия кристаллоидным раствором «Рингер» в объеме 8 мл/кг и введением антибиотика «Цефотаксим» 2000 мг.

Второй этап - интубация трахеи, седация и миоплегия. Произведен переворот и укладка больного на живот с валиками под грудную клетку и голени.

Вводный наркоз: с целью предотвращения избыточного вагусного влияния на миокард вводили раствор атропина 0,1% - 0,012 мг/кг, для обезболивания при ларингоскопии и интубации - раствор фентанила 1,32 мкг/кг.

Индукция осуществлялась введением пропована 1% - 2,63 мг/кг. По достижении достаточной седации осуществлено введение эсмерона 0,65 мг, продолжена ИВЛ через лицевую маску под контролем SpO ₂ и EtCO₂. После наступления адекватной миоплегии через 90 с произвели ларингоскопию и интубацию трахеи, начинали ИВЛ через эндотрахеальную трубку с ДО=7,8 мл/кг и МОД=90 мл/кг, FiO₂=40% под контролем SpO ₂ и EtCO₂.

Поток кислородно-воздушной смеси снизили до 2 л/мин и продолжили низкопоточную ИВЛ по реверсивному контуру с подачей севофлурана 2,5 об.% (МАК 0,5) в течение 3 мин, после чего снизили поток кислородно-воздушной смеси до 0,5 л/мин.

Дальнейшую седацию и миоплегию интраоперационно достигали путем проведения анестезии севофлураном с МАК 0,8-0,5 (2,2-1,5 об.%), в кислородно-воздушной смеси с FiO ₂=40% с минимальным газотоком 0,5 л/мин, поддержание миоплегии осуществляли непрерывной инфузией эсмерона в дозе 0,34 мг/кг/ч, обезболивание фентанилом в темпе 2,8 мкг/кг/ч.

Хирургическая бригада установила конструкцию на дорсальных отделах позвоночника. Санация и установка дренажей, послойное ушивание раны. Рентген контроль. Больной перевернут и уложен на спину, с валиками под правую лопаточную и ягодичную области. Произведен остеосинтез. Инфузия эсмерона прекращена за 15 мин. Швы послойно. На этапе ушивания подкожной жировой клетчатки, за 10 мин до окончания вмешательства, прекращена подача севофлурана, ИВЛ с потоком 0,5 л/мин. При наложении «шва на кожу» ИВЛ в режиме нормовентиляции по полуоткрытому (нереверсивному) контуру кислородно-воздушной смесью с FiO₂=35% и потоком 6 л/мин. Рентген-контроль и гипсовая повязка.

На этапах хирургического вмешательства показатели гемодинамика были стабильны. Уровень АД колебался в пределах 111/67-100/68 мм рт.ст., ЧСС 60-70 уд/мин, SpO ₂ 99-100%, EtCO₂ 33 мм рт.ст. Общий объем инфузионной терапии в интраоперационном периоде составил 2500 мл кристаллоидов, коллоидов («Рефортана 6%») в объеме 500 мл. Интраоперационная кровопотеря составила 450 мл. Диурез 600 мл (100 мл/ч).

Интраоперационный расход севофлурана составил 4,9 мл/час, т.е. 169 рубля за 1 час анестезиологического пособия.

Длительность двухэтапного хирургического вмешательства составила 4 ч, анестезиологического пособия 5 ч 30 мин.

По окончании вмешательства через 5 мин отмечено восстановление спонтанного дыхания через интубационную трубку. В течение 15 мин (рентген и гипсование) проводили мониторинг жизненно важных функций, в сопровождении анестезиологической бригады пациент переведен для наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии. Через 20 мин после хирургического вмешательства на фоне восстановления сознания и нервно-мышечной проводимости произведена экстубация больного. Осложнений не зарегистрировано.

Доказательством адекватности анестезиологической защиты могут служить следующие маркеры выраженности стресса: уровень кортизола на основном этапе был выше от исходного на 15%. Уровень гликемии исходно - 4,6 ммоль/л, на этапе основном этапе 6,0 ммоль/л. Достоверного изменения уровня лейкоцитоза не зарегистрировано и в среднем составил 7,35*10 ⁹/л. Соотношение pO₂/FiO ₂=205-275 мм рт.ст. Утилизация кислорода (LO ₂) в среднем составила 7,2% (колебания от 7,3 до 8,7%), что на 30,5% выше, чем при проведении аналогичных вмешательств и использования высокопоточной анестезии в условиях ТВА с ИВЛ.

Таким образом, использование ингаляционной анестезии с минимальным газотоком на основе севофлурана позволило обеспечить безопасное течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов, снизить фармакологическую нагрузку на больного, исключить возможные гемодинамические нарушения, достичь быстрого выхода из анестезии с минимальным воздействием на гомеостаз организма.